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N01
== 流行病学==
不同地区及人种百分比也有所不同。国外报道男女之比为2∶1，我国有一组5244例次肾[[活检]]观察发现72例RPGN[[患者]]，发病率为1.3%，男女之比为1∶1.7。
== 新月体肾小球肾炎的病因==
新月体肾小球肾炎有多种[[病因]]。一般将有肾外表现者或明确原发病者称为[[继发性]]急进性肾炎，如继发于[[过敏性紫癜]]、[[系统性红斑狼疮]]等，偶有继发于某些原发性肾小球疾病，如系膜[[毛细血管]]性[[肾炎]]及[[膜性肾病]]患者。病因不明者则称为原发性急进性肾炎，这类疾病是此处描述的重点。原发性急进性肾炎约半数以上患者有上呼吸道前驱[[感染]]史，其中少数呈典型[[链球菌]]感染，其他一些病人呈[[病毒性呼吸道感染]]，本病患者有[[柯萨奇病毒]]B5感染的[[血清]]学证据，但流感及其他常见呼吸道[[病毒]]的血清滴度无明显上升，故本病与病毒感染的关系，尚待进一步观察。此外，少数急进性肾炎患者有[[结核杆菌]][[抗原]]致敏史（[[结核]]感染史），在应用[[利福平]]治疗过程中[[发生]]本病。个别[[肠道]][[炎症]]性疾病也可伴随本病存在。其多种病因[[分类]]如下： === 原发性肾小球疾病 === === 特发性急进性肾小球肾炎（本病）===
（1）第Ⅰ型：抗肾小球基底膜[[抗体]]型（不伴肺[[出血]]）。
（2）第Ⅱ型：[[免疫复合物]]型。
（3）第Ⅲ型：微量[[免疫球蛋白]]沉积型（其中70%～80%为小[[血管炎]]肾炎或称[[ANCA]]阳性肾炎）。 === 膜增殖性肾炎===
（1）膜性肾病。
（2）[[IgA肾病]]。
（3）继发性肾小球疾病。 === Goodpasture综合征（肺出血-肾炎综合征）=== === 感染后肾炎===
（1）链球菌感染后肾炎。
（2）心内膜炎后肾炎。
（3）[[败血症]]及其他感染后肾炎。 === 继发于其他系统疾病===
（1）[[紫癜性肾炎]]。
== 发病机制==
急进性肾炎根据免疫病理可分为3型，其发[[病机]]制各不相同。 === 抗肾小球基底膜（GBM）抗体的沉积（Ⅰ型）===
约30%以上的RPGN患者GBM有[[线性]]免疫球蛋白沉积，主要成分为[[IgG]]，偶为[[IgA]]，常伴C3。有人观察到C3可呈[[颗粒状]]沉积，并伴电镜下[[电子]][[致密]]物沉积。[[循环]]抗GBM抗体阳性。
动物实验研究证明，注射抗GBM成分的抗体，可引起实验动物肾小球（GBM）上IgG呈线条状沉积，并导致严重的病理过程，快速发生RPGN。本病的抗原是GBM成分，GBM抗原与肾小球基底膜（TBM）和肺基底膜抗原有交叉性，抗GBM抗体同样可引起肾间质[[损伤]]和肺出血（[[Goodpasture综合征]]）。 === 肾小球免疫复合物的沉积（Ⅱ型）=== 新月体肾小球肾炎患者约30%血清免疫复合物可呈阳性，免疫[[检查]]可见肾小球毛细血管襻和系膜区颗粒样免疫球蛋白沉积，其主要成分为IgG、[[IgM]]，偶有IgA和C3。本型与抗原（感染性或自身抗原）抗体形成的循环免疫物和（或）原位免疫复合物有关。 === 中性粒细胞和中性粒细胞胞质自家抗体（Ⅲ型）===
本型患者的肾小球毛细血襻缺乏免疫沉积，但有明显的局灶节段性[[坏死]]和多形核[[白细胞]]渗出，血管炎[[相关]]性肾炎患者，血清检查常见抗[[中性粒细胞]]胞质抗体（ANCA）阳性。ANCA可以识别中性粒细胞膜表面（[[蛋白酶]]3），使中性粒细胞激活，后者可释放[[溶酶体]]酶、[[弹性酶]]和活性[[氧自由基]]使GBM降解；ANCA可导致中性粒细胞[[酶活性]]增加，介导[[细胞免疫]][[反应]]，故ANCA的改变与病情[[活动]]密切相关。
约1/3的RPGN患者缺乏肾小球免疫复合物的沉积，此类RPGN患者肾小球及肾间质有大量单核巨噬细胞和[[T淋巴细胞]][[浸润]]。[[T细胞]]与巨噬细胞浸润常呈一致性，主要是CD4 、CD8 及IL-2[[受体]] 细胞。实[[验证]]明肾小球细胞浸润的程度与蛋白尿的多少相一致，在耗竭巨噬细胞或CD8 T细胞后，可使蛋白尿减轻，并预防肾[[组织]]损害的发生、发展。此外患者[[外周血淋巴细胞]]对GBM呈迟发性[[过敏反应]]，也提示细胞免疫介导机制的存在。
新月体肾小球肾炎多见肾功能衰竭、高血压、[[心功能不全]]、[[胸腔积液]]、[[腹水]]、[[贫血]]等并发症。
== 实验室检查==
常见肉眼血尿、大量蛋白尿、[[白细胞尿]]及管型尿，[[尿比重]]及[[渗透压]]降低。
阳性见于ANCA阳性的RPGN。ANCA可分为C-ANCA及p-ANCA，前者阳性主要见于韦格肉芽肿，后者阳性主要见于[[显微镜]]下[[结节性多动脉炎]]即所谓特发性RPGN，该病可能是显微镜下结节性多动脉炎的一种特殊形式，仅局限于肾小球毛细血管内。
== 辅助检查==
正常肾小球囊壁层上皮细胞是单层细胞，在病理情况下，壁层上皮细胞增生使细胞增多（多于三层）形成新月体。新月体肾小球肾炎的病理特征是广泛新月体形成。急进性肾炎的新月体体积大，常累及肾小球囊腔的50%以上，而且[[比较]]广泛，通常50%以上的肾小球有新月体。新月体形成是肾小球毛细血管襻严重损害的结果，故在与新月体相邻的肾小球毛细血管襻常可见有襻坏死。不同亚型急进性肾炎的新月体略有不同。抗基底膜[[肾小球肾炎]]的新月体比较一致，在疾病的比较早期阶段，所有新月体均为[[细胞性]]新月体；在稍晚的阶段，细胞性新月体转化为细胞纤维性新月体。本病进展相当快，起病4周后肾活检即可见到纤维性新月体和肾小球硬化。与新月体相邻的肾小球毛细血管襻常有[[纤维素]]样坏死，但也可见到正常或基本正常的肾小球。呈“全或无”现象，即有新月体形成的肾小球病变相当严重而没有受累及的肾小球可几乎正常。肾小球基底膜染色（PAS染色或六铵银染色）可见肾小球基底膜完整性破坏和肾小球囊（Bowman囊）基底膜断裂。严重者可有全球性肾小球毛细血管襻坏死、环形新月体形成和肾小球囊基底膜的广泛断裂和消失。[[肾小管]]损害和肾小球疾病相一致，在肾小球损害严重处有严重的肾小管间质损害，可有小管炎；肾间质有大量[[炎症细胞]]浸润，甚至可见多核巨细胞形成。血管病变通常不显著。如果有[[动脉]]或小动脉坏死性炎症，则提示可能同时合并有血管炎（Ⅳ型急进性肾炎）。
非免疫复合物型急进性肾炎的光镜表现和抗GBM肾炎[[相似]]，肾小球毛细血管襻纤维素样坏死比较常见，伴有广泛大新月体形成，肾小球囊基底膜断裂和肾小球周围严重的肾小管间质炎症与抗GBM肾炎相似。未受累及的肾小球可以比较正常。肾小球和肾小管间质浸润的炎症细胞包括了各种细胞成分，有中性粒细胞、[[嗜酸性粒细胞]]、[[淋巴细胞]]、[[单核细胞]]和巨噬细胞，甚至可见到多核巨细胞，呈肉芽肿样改变。本型病变可仅局限于[[肾脏]]（称为原发性非免疫复合物型急进性肾炎），也可继发于全身性血管炎如[[显微型多血管炎]]（microscopic polyangiitis，[[MPA]]）或Wegner肉芽肿（Wegnei’sgranulomatosis）。两者肾脏病变基本相同，但继发于全身性血管炎者尚有肾外病变。如果在肾脏发现有小血管炎表现，常提示继发于全身性血管炎[[肾损]]害。由于血管炎的病程可呈发作-缓解交替的慢性过程，所以肾活检时可见到有新鲜的活动[[性病]]变，如纤维素样坏死、细胞增生和细胞性新月体，也可见到慢性病变，如纤维性新月体、肾小球硬化和肾间质纤维化。这一点和抗GBM肾炎不同，后者病变步调比较一致。[[总体]]来说，免疫复合物型急进性肾炎（特别是继发于其他肾小球肾炎者）的病理改变比较轻，新月体数目比较少，体积也较小，新月体中巨噬细胞和上皮细胞的比例较低；而抗肾小球基底膜型和非免疫复合物型则病理改变较重，新月体多而大，新月体中巨噬细胞和上皮细胞的比例较高。
免疫病理是区别3种急进性肾炎的主要依据。IgG沿肾小球毛细血管基底膜呈细线状沉积是抗GBM肾炎的最特征性表现。几乎所有肾小球IgG染色呈中度阳性到[[强阳]]性，其他免疫球蛋白一般阴性。有报道IgA型抗GBM肾炎，主要表现为IgA沿基底膜线状沉积。如果λ链也呈线状沉积，则提示重链沉积病。本型可见C3沿基底膜呈连续或不连续的线状或细颗粒状沉积，但C3只有2/3的患者阳性。有时还可见IgG沿肾小管基底膜沉积。在[[糖尿病]]肾[[肾病]]，有时可见IgG沿基底膜呈线状沉积，但两者的临床表现和光镜特点容易鉴别，糖尿病肾肾病的IgG沉积是由于血管通[[透性]]增加导致[[血浆蛋白]]（包括IgG和[[白蛋白]]）渗出的非[[特异性]]沉积，因而前者白蛋白染色阳性。
免疫复合物型急进性肾炎的免疫[[荧光]]主要表现为IgG和C3呈粗颗粒状沉积。由于该型可继发于各种免疫复合物肾炎，因此，继发于免疫复合物肾炎的急进性肾炎同时还有原发病的免疫荧光表现，如继发于IgA肾病者，主要表现为系膜区IgA沉积；继发于感染后肾小球肾炎的急进性肾炎表现为[[粗大]]颗粒或团块状的沉积；继发于膜性肾病者可见IgG沿毛细血管呈细颗粒状沉积。膜性肾病可合并抗GBM肾炎，这时IgG沿毛细血管基底膜的细线状沉积在细颗粒状沉积的下面。
顾名思义，非免疫复合物型急进性肾炎肾脏免疫荧光染色一般呈阴性或微弱阳性。偶尔可见散在IgM和C3沉积。在新月体或血栓中可有纤维蛋白原染色阳性。有学者报道,新月体肾炎肾小球免疫球蛋白沉积越少，其血清ANCA阳性机会较大。 ==== （3）电镜====
急进性肾炎的电镜表现与其光镜和免疫病理相对应。抗GBM肾炎和非免疫复合物型急进性肾炎电镜下没有电子致密物（免疫复合物）沉积。可见到毛细血管基底膜和肾小球囊基底膜断裂，伴中性粒细胞和单核细胞浸润。而免疫复合物型急进性肾炎的电镜特征是可见有多量电子致密的免疫复合物的沉积，主要在系膜区沉积。继发于免疫复合物肾炎的急进性肾炎电子致密物沉积部位取决于原发性肾小球肾炎的类型，可见于系膜区、上皮下或内皮下。有时也可见毛细血管和肾小球球囊基底膜断[[裂缺]]口，但比其他亚型的急进性肾炎少见。
可发现肾脏增大或正常大小而轮廓整齐，但皮、髓质交界不清。
== 新月体肾小球肾炎的诊断==
新月体肾小球肾炎在临床上通常表现为急进性过程，多数病人在发热或上呼吸道感染后出现急性肾炎综合征即水肿、尿少、血尿、蛋白尿、高血压等。病情发展很快，起病数天内即出现少尿及进行性肾功能衰。部分患者起病相对隐袭缓慢，病情逐步加重。如以严重的血尿、突出的少尿及进行性肾功能衰竭为表现者应考虑本病。凡怀疑本病者应尽早肾活检，如50%肾小球有新月体形成，诊断则可成立。因本病是由不同病因引起的综合征，确定原发病因具有极为重要的临床意义。应根据临床表现结合肾活检病理及实验室检查确定诊断并明确病因。RPGN的诊断要点：①临床上有急进性肾炎综合征的临床表现；②肾活检病理有大量肾小球新月体形成（＞50%）；③除外其他原发性肾小球疾病；④除外继发性肾小球疾病。须排除的疾病有： === 非肾小球损害引起的急性少尿或少尿性肾衰===
（1）[[急性肾小管坏死]]：本病有以下特点：①常有明确的发病原因，如[[中毒]]因素、[[休克]]、挤压伤、异型[[输血]]等；②尿少且尿比重低于1.010，[[尿钠]]＞20mmol/L，可见特征性大量肾小管上皮细胞。
（4）血栓性[[微血管]]病：包括血栓性尿毒症、血栓性血小板性[[紫癜]]（[[ITP]]）、急性产后肾衰、[[恶性高血压]]等。这组疾病共同特点是具有[[急性肾功能不全]]以及[[微循环]][[溶血]]的表现，通常伴有血小板减少、破碎[[红细胞]]及其他[[溶血性贫血]]的实验室检查异常，肾活检呈特殊的血管病理改变。
较常见的有狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、IgA肾病、Wegner肉芽肿及[[肺出血-肾炎综合征]]，另[[外膜]]性肾病、Alport’s综合征、[[淋巴瘤]]等导致急性肾炎也有报道。上述疾病均有原发疾病的相应表现。明确诊断要有肾活检帮助。由于RPGN病情进展迅速，要尽快明确诊断，肾活检的[[禁忌]]证应相应放宽，争取尽早诊断和及时治疗。肾血清学检查及免疫病理对其鉴别诊断有意义。
== 鉴别诊断==
肉眼血尿发生率很高，血尿于上呼吸道感染后数小时至数天内出现，部分病人血清IgA增高，免疫病理以IgA及C3沉积为主。
另有少数膜性肾病，系膜毛细血管性肾炎，冷球蛋白血症，[[Alport综合征]]以及淋巴瘤、[[霍奇金病]]等引发RPGN的报道，应[[注意]]鉴别。①膜性肾病：可继发本病的报道迄今有6例。其发病机制有待深入研究。②Alport综合征：于肾[[移植]]后移植肾发生本病。可能由于Alport综合征时Ⅳ[[胶原]]α3链的[[基因突变]]，导致α3链异常，使此种病人对这些抗原缺乏[[免疫耐受]]。[[植入]]的正常肾上的Ⅳ胶原α3链即可[[刺激]]抗体产生而致病。③淋巴瘤及霍奇金病：由于RPGN常在原发病治疗或[[治愈]]后发病，故更可能与化疗及放疗有关。 === 急性肾小球肾炎重型===
急性肾炎有个别情况下亦可出现新月体，临床表现为进行性肾功能损害。但本病仍有急性肾炎的典型临床表现及化验所见，而且肾功能损害有可能[[自愈]]。临床鉴别有困难时及早肾穿刺病理确诊。
== 新月体肾小球肾炎的治疗==
新月体肾小球肾炎起病急，病程进展快、恶化迅速，病死率极高。原则为尽早诊断，充分治疗，和进行针对性的联合治疗。要区别[[对待]]急性和慢性肾小球损伤。大量新月体形成和纤维素样坏死，提示病变处于活动期，应予积极治疗，纤维性新月体和肾间质纤维化，提示病变进入慢性期，应注意保护肾功能；伴有全身症状的应选用[[环磷酰胺]]和[[甲泼尼龙]]（[[甲基强的松龙]]）尽快[[控制]]症状。 === 急性期治疗=== 急性期治疗关键在于尽早诊断并及时给予针对免疫反应及炎症过程的[[强化]][[抑制]]措施，能有效控制疾病进展，降低病死率。据报告，急进性肾炎339例应用免疫炎症强化抑制剂治疗前73%死亡或肾脏死亡（依赖[[透析]]而存活）。而治疗后5年存活率（不依赖透析）达60%～80%，其中一组42例中32例（76%）治疗后有改善，因此提示现代治疗措施有效。具体治疗[[方法]]如下： ==== ①皮质激素与免疫抑制药==== 在类[[固醇]][[激素]]及细胞[[毒药]]物常规治疗基础上加用甲泼尼龙冲击治疗，即甲泼尼龙1g或（15～30mg/kg）溶于5%[[葡萄糖]]液150～250ml中，在1～2h内[[静脉]]滴注，1次/d，3次为一疗程，间隔3～4天再重复1～2个疗程，治疗期间及治疗后以[[泼尼松]]（[[强的松]]）1～2mg/（kg·d）隔天[[顿服]]维持治疗。此疗法应用于[[血肌酐]]低于707µmol/L（8mg/dl）时，否则过晚会影响疗效。甲泼尼龙冲击治疗比单纯口服泼尼松（强的松）及细胞毒类药疗效明显，尤其对Ⅱ型及Ⅲ型疗效更好，其中70%病人可以[[脱离]]透析，维持正常肾功能两年以上，但对Ⅰ型疗效不明显。联合使用环磷酰胺（CTX）大[[剂量]][[冲击疗法]]可使疗效增强，肾功能好转，[[尿蛋白]]减少和细胞新月体数量减少。环磷酰胺（CTX）用量0.5～1g/m2体表[[面积]]，每月1次，共6～12次。甲泼尼龙500～1000mg/d，共3天，其后口服泼尼松（强的松）60～100mg/d，3个月后渐减为30mg/d，再逐渐撤下。 ==== ②血浆置换疗法==== [[血浆置换]]疗法是通过放出病人大量抗凝[[全血]]后，用离心[[分离]]或大孔径纤维膜[[超滤]]，分离出其中的[[血浆]]与血球，并将血浆去除，每次2～4L，每天或隔天一次，[[然后]]补充等量健康新鲜血浆或其他代用品。本法可去除循环中的抗原、抗体、免疫复合物及[[炎症介质]]，增强网状内皮系统吞噬功能，改善机体[[内环境]][[稳定]]性，有利于病情恢复。血浆置换疗法Ⅰ型疗效较好，特别是Ⅰ型疾病早期，在未发展到少尿性肾功能衰竭，血肌酐＜530μmol/L（6mg/dl）之前开始治疗，可使循环中抗体于1～2周[[内消]]失，大部分病情可获好转。应用此疗[[法时]]，须同时应用类固醇激素及细胞毒药物，以防止病情复发。常用药为泼尼松（强的松）60mg/d，环磷酰胺3mg/（kg·d）或[[硫唑嘌呤]]2mg/（kg·d）。50岁以上患者[[免疫抑制药]]应减少剂量。 ==== ③四联疗法==== [[糖皮质激素]]、细胞毒药物、抗凝与抑制血小板聚集药物联合使用。具体方法：A.[[肝素]]加入5%葡萄糖液250～500ml中滴入，以[[凝血酶]]原时原时间延长1倍为调节药量指标，全天总量5000～20000U，5～10天后改口服抗凝药[[如华]]法林等。B.抗血小板聚集药物如[[双嘧达莫]]（[[潘生丁]]）、[[阿司匹林]]、[[磺吡酮]]（[[苯磺唑酮]]）。C. 环磷酰胺（CTX）或硫唑嘌呤，环磷酰胺（CTX）可用冲击治疗或硫唑嘌呤2mg/（kg·d）。D.泼尼松（强的松）60mg，1次/d，或用甲泼尼龙冲击治疗。有报告称上述疗法对[[利尿]]及保护肾功能及改善预后效果良好。由于在本病的发病过程中，[[裂解]]的纤维蛋白原[[转换]]为纤维蛋白[[多肽]]，作为单核细胞的化学趋化物在新月体形成过程中起着重要作用，因此四联疗法又称鸡尾酒疗法的应用具有一定的理论基础 ==== ④肾移植==== 移植后再复发是新月体肾小球肾炎（特别是Ⅰ型）应注意的问题。Ⅰ型中移植后复发率达10%～30%。因此，应在病情稳定后半年再进行肾移植。Ⅰ型[[病儿]]应[[监测]]血抗GBM抗体滴度，降至正常后再继续前述药物数月，可使复发率减低至10%以下。同样对Ⅲ型亦应监测血ANCA水平决定停药及移植时机。 === 复发与加重的治疗=== 新月体肾小球肾炎Ⅰ型和Ⅲ型常有临床缓解[[后病]]情再次复发者，这种情况可在数月或数年内发生。复发[[后重]]复上述治疗仍能再次缓解。治疗过程中病情加重常与感染有关，应积极祛除感染灶并控制感染。 === 慢性期治疗=== 新月体肾小球肾炎活动期病变可以控制，但不能阻止其病变向慢性化（肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化）发展。对于本病慢性期的[[判断]]，不能仅靠病程长短，也不取决于临床是否出现少尿及肾衰，因为有的病人在数周内就发展至终末期肾衰，临床表现与病理改变也不一致。因此，是否进入病程慢性期，取决于病理改变中慢性变化是否占优势。慢性期治疗的具体方法是： ==== （1）停止对免疫性炎症的抑制治疗==== 慢性期病人长期大量应用免疫抑制药物[[副作用]]严重，此时一般应注意降低肾小球滤过压、尽可能保护残余肾功能。但Ⅲ型病人在已发生部分慢性病变时，继续使用强化治疗仍可能取得一定疗效。 ==== （2）血液透析==== 应尽早实施[[血液透析]]治疗，急性期血肌酐＞530μmol/L（≥6mg/dl）时与免疫抑制治疗同时进行，血液透析不仅为免疫抑制治疗“保驾” 还能为诊断及治疗创造条件。如病情进入慢性期，肾功能已无法恢复，则必须长期依赖血液透析治疗。 ==== （3）肾移植====
慢性期须长期依赖血液透析治疗的病人应考虑进行肾移植。
