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胆石病
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K80
== 流行病学==
胆石症发病的危险因素中，胆固醇结石发病率与下列因素正[[相关]]：大量[[单糖]]饮食、高[[脂肪]]饮食，[[全肠外营养]]，经济状况差，女性，肥胖，低[[高密度脂蛋白-胆固醇]]（HDL-C）血症、高[[三酰甘油]]（[[TG]]）血症，[[肝硬化]]，[[糖尿病]]，饮酒和吸烟；黑色胆色素结石与[[溶血]]、肝硬化、慢性[[酒精中毒]]等相关；棕色胆色素结石与[[十二指肠憩室]]、胆道感染、低蛋[[白饮]]食等相关。
== 病因==
胆石形成原因迄今仍未完全明确，可能为一[[综合]]因素。胆石的成分有胆固醇、胆色素、钙盐、黏蛋[[白及]]其他[[有机物]]与[[无机物]]等，根据结石成分的不同，通常将胆石分为胆固醇性结石、胆色素性结石和混合性结石（胆固醇、胆色素、钙及其他有机物、无机物混合而成）3类。多年来的研究已证明，胆石是在多种因素影响下，经过一系列病理生理过程而形成的，这些因素包括胆汁成分的改变、过饱和胆汁或胆固醇呈过饱和状态、胆汁囊泡及胆固醇单水[[晶体]]的沉淀、促成核因子与抗成核因子的失调、胆囊[[功能]]异常、[[氧自由基]]的参与及胆道[[细菌]]、[[寄生虫感染]]等。 === 胆囊结石成因 === ==== （1）代谢因素====
正常胆囊胆汁中[[胆盐]]、[[卵磷脂]]、胆固醇按比例共存于一[[稳定]]的胶态[[离子]]团中。一般胆固醇与胆盐之比为1∶20～1∶30之间，如某些代谢原因造成胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇量增加，当其比例低于1∶13以下时，胆固醇便沉淀析出，经聚合就形成较大结石。如[[妊娠]][[后期]]、老年人，血内胆固醇含量明显增高，故多次妊娠者与老年人易患此病；又如肝功能受损者，[[胆酸]]分泌减少也易形成结石。[[先天]]性溶血病人，因长期大量[[红细胞]]破坏，可产生胆色素性结石。
（1）继发于胆囊结石系某些原因胆囊结石下移至胆总管，称为[[继发性]]胆管结石，多发生在[[结石性胆囊炎]]病程长、胆囊管扩张、结石较小的病例中，其发生率为14%。
（2）[[原发性]]胆管结石可能与胆道感染、胆管狭窄、胆道寄生虫感染（尤其蛔虫感染）有关。当胆道感染时，[[大肠]]埃希杆菌产生β-[[葡萄糖]]醛酸苷酶，活性很高，可将胆汁中的结合胆红素水解成游离胆红素，后者再与胆汁中钙离子结合成为不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素钙结石。[[胆道蛔虫病]]所引起的继发胆道感染，更易发生此种结石，这是由于蛔虫残体、角皮、虫卵及其随之带入的细菌、炎性产物可成为结石的核心。胆管狭窄势必影响胆流通畅，造成胆汁滞留，胆色素及胆固醇更易沉淀形成结石。当合并慢性炎症时，则结石形成过程更为迅速。总之，胆道的感染、梗阻在结石的形成中，互为因果，相互促进。
== 发病机制==
胆汁中如胆固醇含量过多呈过饱和状态，则易析出形成胆固醇结石（如长期进食高脂肪饮食）。正常时胆汁中一定浓度的胆盐和卵磷脂可以和胆固醇、[[蛋白质组]]成混合体胶粒，混悬于胆汁中而不析出。在某些肠疾病时由于丧失了胆盐则促进胆固醇的析出，形成结石。
由胆固醇、胆色素和钙盐等2种以上主要成分间隔而成。外形不一，为多面形颗粒，表面光滑，边缘钝圆，呈深绿或棕色，切面呈环层状或像树干年轮或呈放射状。因含钙质较多，在X线平片上有时显影（即称阳性结石）。多在胆囊内，亦可见于较大胆管中，大小、数目不等，常为多个，一般20～30个。以胆红素为主的混合性胆石在我国最多见，约占全部胆石病病例的90%以上。
一般而言，胆石发生在胆道的不同部位时，其症状并不完全相同。现按胆囊结石、肝外胆管结石及肝内胆管结石分别描述其临床表现。
因胆囊结石等胆道疾病，[[反射]]性引起[[心脏]]功能失调或[[心律]]的改变，而导致的一组临床症候群称为胆心综合征，而患者的冠状[[动脉]]或心脏并无器质[[性病]]变。胆石病引起[[冠心病]]样症状的机制是由于胆石病、胆道梗阻，胆管内压增高时，可通过[[脊髓]][[神经]]反射（胆囊与心脏的[[脊神经]]支配，在胸4～5脊神经处交叉），即经内脏-[[内脏神经]]反射途径，引起冠状[[血管]]收缩、[[血流量]]减少，重者可导致[[心肌]]缺氧而发生[[心绞痛]]、[[心律失常]]或[[心电图]]改变等。
约70%的胆总管结石患者，在上腹绞痛、寒战、高热后的12～24h即可出现黄疸。发生黄疸的机制是因结石嵌顿于乏特壶腹部不能松动，胆总管梗阻不能缓解所致，常伴有皮肤瘙痒，尿呈浓茶色，粪便[[色泽]]变淡或呈现陶土色。多数患者黄疸可呈波动性，在1周左右可有所缓解，系因胆管扩张以后，结石有所松动之故或系结石经松弛的括约肌而排入十二指肠的缘故。有学者认为黄疸呈间歇性出现或表现为时深时浅是胆总管结石的特征。
体检时常可触及肿大的[[肝脏]]并有压痛，少数可有肝区叩击痛。多数资料表明，肝内胆管结石常与胆总管结石并存，所以当患者有胆石病的典型症状（绞痛、寒战与高热、黄疸）时，常是胆总管结石的症状。
== 胆石病的并发症==
== 实验室检查==
实验室检查：有继发感染时，血[[白细胞]]及[[中性粒细胞]]计数增多。有黄疸时，可有[[阻塞性黄疸]]的[[检验]]表现。胆囊造影和超声检查有助于诊断。 === 胆红素代谢=== 当胆石引起胆管梗阻时，[[血清]][[总胆红素]]增高，其中主要是结合胆红素增高，即[[1min胆红素]]与总胆红素之比常大于40%；如胆管完全梗阻，其比值可大于60%。尿中胆红素含量显著增加，而[[尿胆原]]则减少或缺如，[[粪胆原]]亦减少或消失。 === 血清酶学检查=== 梗阻性黄疸时，[[碱性磷酸酶]]（ALP）明显增高，常高于正常值的3倍；[[γ-谷氨酰转肽酶]]（γ-GT）亦显著性升高；血清[[转氨酶]]（ALT、[[AST]]）呈轻到中度升高；[[乳酸脱氢酶]]（LDH）一般稍增高。 === 凝血酶原时原时间测定=== 胆管梗阻时，[[凝血酶]]原时原时间延长，应用[[维生素K]]后凝血酶原时原时间可恢复正常。但如胆管长期梗阻而引起肝功能严重损害时，即使注射维生素K，凝血酶原时原时间也不会恢复正常，提示肝细胞[[制造]]凝血酶原有障碍。 === 血清铁与铜含量测定=== 正常人[[血清铁]]与[[血清铜]]的比值为0.8～1.0，当胆道发生梗阻时，血清铜含量增加，使铁铜比值小于0.5。 === 十二指肠引流液检查===
目前已较少采用，主要是引流液的采集较麻烦，且不能为多数患者所接受。目前采集十二指肠液有两种[[方法]]，即十二指肠插管法与逆行胆管造影时进行。一般需在应用八肽[[缩胆囊素]]刺激胆囊收缩后，再收集富含胆汁的十二指肠液，然后将此液体置于[[显微镜]]下观察，如发现胆固醇[[结晶]]和（或）胆色素钙盐颗粒则对胆石病的诊断有重要帮助。
== 辅助检查==
[[传统]]的X线平片、[[口服胆囊造影]]和静脉胆道造影检查方法近年来已较少采用。
（2）口服胆囊造影的胆囊显影率很高，可达80%以上，故可发现胆囊内，甚至肝外胆管内有无结石存在。但由于显影受到较多因素的影响，故诊断胆囊结石的准确率仅为50%～60%。
（3）静脉胆道造影可了解肝胆管、胆总管有无结石及梗阻存在，各级胆管有无扩张等。由于静脉胆道造影受较多因素的影响，故其诊断的准确率并非很高，仅达50%左右。 === 经内镜逆行胆管造影（ERCP）=== 内镜下逆行胆管造影是用纤维十二指肠镜经十二指肠[[乳头]]插管，注入[[造影剂]]，显示胆道系统及胰管的方法，对胆石病的诊断有极高的价值。造影后可清晰显示整个胆管系统及胆囊，因此可发现胆管及胆囊有无结石、胆管有无扩张或狭窄等改变。ERCP诊断胆总管结石的阳性率可达95%左右。若胆管存在狭窄、梗阻因素，则仅能显示梗阻以下胆管的影像，而梗阻以上的胆管内有无结石常不能显示，此时应再结合PTC等其他检查方法以进一步明确诊断。 === 经皮肝穿刺胆道造影（PTC）=== [[经皮肝穿刺胆道造影]]适于原因不明的梗阻性黄疸，拟诊胆道结石、狭窄及与其他胆管疾病鉴别。在X线电视或B超引导下，经皮穿刺胆管的成功率可达80%～100%。PTC能清楚显示肝[[内外]]整个胆道系统，可提供胆道内正确的解剖关系、病变部位、范围和性质，对本病的诊断及鉴别诊断有较大帮助。PTC诊断胆总管结石的阳性率达90%左右。由于PTC属[[损伤]]性检查，因此有一定的并发症，如出血、胆漏、感染或发生胆管炎等。 === CT或MRI检查=== 经B型超声波检查未能发现病变时，可进一步作CT或MRI检查。CT对含钙的结石[[敏感]]性很高，常可显示直径为2mm的小结石，CT诊断胆石的准确率可达80%～90%。平扫即可显示肝内胆管、总肝管、胆总管及胆囊内的含钙量高的结石；经口服或静脉注射造影剂后，CT可显示胆色素性结石和混合性结石，亦能显示胆囊内的泥沙样结石。CT对单纯胆固醇性结石有时易发生漏诊。近年来MRI[[诊断技术]]已逐渐应用于临床，其对胆石的诊断正确率也很高。由于CT或MRI检查的费用较昂贵，所以一般不作为首选的检查方法。 === 术中胆道造影=== 对术前胆道疾病未明确诊断者，本法是一极好的补充，方法简单易行且安全。术[[中经]]胆囊管插管或直接穿刺胆总管，注入浓度15%～20%的造影剂30ml左右，即可获得较清楚的胆系影像。结合探查所见，便能全面了解肝胆情况，有利于诊断治疗，可降低胆道残余结石率。有条件的基层单位应开展此项检查。 === B型超声波检查===
超声检查具有检查方便、无[[创伤]]性、可反复多次、诊断准确率高等优点，已成为诊断胆石病的首选检查方法。无论是胆囊结石、肝外胆管结石还是肝内胆管结石，在B超声像图上，结石表现为回声增强的光团或光斑，其后方常伴有[[声影]]。胆囊结石典型表现如下：
本病诊断要点：①胆囊结石：可无症状，或仅有上腹不适，饭后满胀感，厌油食等。体征甚少。结石移动或嵌顿在胆囊颈时，有剧烈绞痛。不伴有急性炎症者，数分钟或数小时后，自行缓解。常因进油食或饱餐后发作。②肝外胆管结石：剑突下间歇性阵发性疼痛或绞痛，常伴有黄疸、发热。症状决定于结石阻塞程度和有无感染。③肝内胆管结石：症状根据病变范围、感染程度而异。可以无症状或肝区经常胀痛不适。肝脏有巨痛和不对称肿大。如无胆总管梗阻，黄疸轻微或不明显。如有继发感染者，则有胆道感染症状。
== 鉴别诊断==
胆石病还需与胆总管癌、[[原发性肝癌]][[转移]]至肝门部[[淋巴结]]（肿大的淋巴结可压迫胆总管而致黄疸）等黄疸性疾病相鉴别。
== 胆石病的治疗==
胆石病的治疗目的在于缓解症状，减少复发，消除结石，避免并发症的发生。急性发作期宜先行非手术治疗，待症状[[控制]]后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗。 === 非手术疗法=== 非手术疗法主要[[适应]]证为：初次发作的青年患者；经非手术治疗症状迅速缓解者；临床症状不典型者；发病已逾3天，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状有[[消退]]者。常用的非手术疗法：主要包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、[[输液]]、纠[[正水]][[电解质]]和[[酸碱平衡]]紊乱、抗感染、[[解痉]]止痛和支持对症处理。有休克应加强抗休克的治疗，如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等。经上述治疗，多能缓解，待度过急性期后4～6周，再行确[[定性]]胆道手术，则可使患者免受再次手术的痛苦。 ==== （1）控制饮食==== 脂肪类食物可促进缩胆囊素（cholecystokinin）的释放而引起胆囊的收缩，促进胆汁的排泌，因此，为了能够使胆囊及胆道得到适当的休息，在急性发作期，应禁食脂肪类食物，而采用高糖流汁饮食。富含胆固醇的食物，如脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等，不论在胆石病的发作期或[[静止期]]，均少食为宜。无胆总管梗阻或在胆石静止期，[[植物油]]脂有利胆作用，可不必限制。 ==== （2）缓解疼痛====
轻度疼痛可经控制饮食、休息、[[肛门]]排气等治疗而缓解症状，严重病例除禁食外，应插[[鼻胃管]]行胃肠减压，以吸出胃及十二指肠内容物、气体，减少胃十二指肠内容物对胆汁分泌的刺激，有利于胆汁的引流及排出，亦可以消除或减少因缩胆囊素引起的胆囊收缩作用，从而减少胆绞痛的发作[[频率]]和减轻疼痛的程度。此外，还可以应用解痉[[止痛药]]与镇静药。
③[[镇痛药]]：[[哌替啶]]（[[度冷丁]]）或[[布桂嗪]]（[[强痛定]]）50～100mg肌内注射，效果较好。
上述镇痛药与解痉药合用，可以加强止痛效果。但[[吗啡]]能引起Oddi括约肌痉挛，故属[[禁忌]]。有人认为胆绞痛与局部[[前列腺素]]释放有关，可予以[[吲哚美辛]]（[[消炎痛]]）治疗。 ==== （3）利胆及抗感染治疗==== [[硫酸镁]]口服有松弛Oddi括约肌的作用，使滞留的胆汁易于排出，口服50%硫酸镁10～15ml，3次/d，于餐后口服（有严重[[腹泻]]者不宜采用）；胆盐能刺激肝脏分泌大量稀薄的胆汁，有利于冲洗胆道，用于症状缓解期并持续数周，可减少症状复发；[[去氢胆酸片]]0.25g或胆酸片0.2g，3次/d，餐后服用。此2种药在胆道梗阻时不易采用，以免增加胆道压力。在急性发作期胆石病患者，多伴有细菌感染，适当应用[[抗生素]]是必要的。抗生素的选择应考虑其[[抗菌]][[药谱]]、药物在胆汁中的浓度及其[[不良反应]]，常选用广谱抗生素，尤对革兰阴性杆菌敏感的抗生素和抗[[厌氧菌]]的药物（如[[甲硝唑]]等），最好按照[[细菌培养]]结果来选择。若细菌感染的种类不明时，则应优先选择在胆汁中浓度最高的抗生素。必要时在加强抗生素的情况下，使用[[激素]]治疗，以减轻炎症[[反应]]、增强机体[[应激]][[能力]]。 ==== （4）慢性病例的治疗==== 可采用利胆剂，如去氧胆胆酸、[[牛胆酸钠]]（[[胆酸钠]]）、[[消炎利胆片]]、[[羟甲烟胺]]（[[利胆素]]）、胆乐等，同时[[注意]]饮食调节，多能控制发作。文献报道：采用去氧[[鹅胆]]酸（[[CDCA]]）、熊去氧胆胆胆酸（[[UDCA]]）行溶石治疗，可使部分胆囊结石缩小或消失，但用药时间长（一般需半年～1年半），大量应用能损害肝脏，停药后结石又可复发，故对合适病例可试用。 ==== （5）针刺、中医中药治疗====
[[针灸]]治疗：取右侧[[日月]]和[[期门]]、[[阳陵泉]]、[[胆囊穴]]等穴为主。上腹剧痛和胆囊肿大者，加配右侧[[胆俞]]及[[巨阙]]与右侧[[腹哀]]连线之中点，用6寸[[毫针]]向胆囊肿大中心[[斜刺]]至腹外斜肌下。[[进针]]后接[[电针治疗]]仪，采用[[疏密波]]。通过60分钟，电流量调节到患者[[最大耐受量]]为度。[[起针]]后即给口服50%硫酸镁40[[毫升]]。对于胆绞痛者，加刺[[郄门]]、[[太冲]]；高热者加[[大椎]]、[[曲池]]；体虚者加[[足三里]]；合并有中毒性休克、[[脱水]]、[[酸中毒]]等情况给予相应处理，且同时仍可针刺治疗。或用[[耳针]]治疗，[[取穴]]以肝、胆、胃、[[小肠]]，[[交感]]等穴为主。疼痛剧烈者加腹、[[皮质下]]、[[神门]]；呕吐加[[贲门]]、[[食道]]；黄疸加膈、[[三焦]]；发热加[[耳尖]]、神门、[[屏尖]]；[[大便]]异常加[[直肠]]下段、三焦、大肠。用[[王不留行]]籽贴于穴上，每次于饭后15分钟持续按压10分钟，每日3～4次，3日更换一次。
⑤手术[[前后]]排出小块结石，减轻胆道炎症，以利手术和防止结石复发。
⑥有其他严重疾病，不适于手术治疗者。但对主要胆管狭窄或狭窄近端结石，则不宜采用。非手术治疗中应严密观察病情，如病情恶化、中毒休克者，应及时手术治疗。 ==== （6）其他治疗==== 胆石病的急性发作期伴胆道梗阻时，可出现黄疸及皮肤瘙痒，控制黄疸所致的瘙痒可用[[炉甘石]]洗[[洗剂]]洗擦，或应用去[[双氢麦角碱]]（[[氢麦角胺]]）1mg。还可考虑使用能与胆酸结合的阳[[离子交换树脂]][[考来烯胺]]（[[消胆胺]]）和肝酶诱导剂如[[利福平]]、[[苯巴比妥]]等。[[抗组胺药]]也可止痒，但疗效不[[理想]]。值得一提的是，考来烯胺（消胆胺）对完全性梗阻性黄疸的瘙痒无治疗效果；另外，对长期服用考来烯胺（消胆胺）者应注意补充维生素A、D、K等[[脂溶性维生素]]及钙盐。晚近报道应用[[阿片]][[受体]]拮抗药-[[纳络酮]]和[[5-HT]]3受体拮抗药-[[恩丹西酮]]等有止痒效果，但[[经验]]不多。 ==== （7）经皮肝穿刺胆道引流术（PTD）==== 对胆管严重梗阻或化脓性胆管炎者，可行PTD术，以引流胆道、降低胆道压力、控制感染、减少病死率、赢得手术时间等。 ==== （8）内镜下十二指肠乳头切开术（EPT）==== 此方法适应于直径＜3cm的胆总管结石，乳头狭窄经ERCP证实伴有胆总管扩张、淤胆等。术后可自行排石，或以取石器械取出结石，同时可在胆总管内放置长[[引流管]]、行胆-鼻引流。 ==== （9）体外震波碎石==== 此方法对胆囊结石效果差，虽可碎石，但不一定能排净，仍有复发结石可能，况且有一定并发症，价格昂贵。胆管内结石可以试用。 === 溶石药物治疗=== 药物溶石治疗包括口服溶[[石药]]物治疗和局部注射溶石药治疗。 ==== （1）口服溶石药物治疗====
口服溶石药物治疗胆石病，是以摄入的胆酸能在小肠内充分吸收且该胆酸又能增加胆固醇的[[溶解]]为基础的，所以仅对胆固醇性结石有效，对胆色素性结石和含钙的结石基本无效。胆固醇在水中的最大溶度是200µg/L，在胆酸和卵磷脂最佳存在状态下，胆固醇的[[溶解度]]为20～40g/L，50[[分子]]的胆酸可溶解1分子的胆固醇。鹅去氧胆胆胆酸（chenodesoxycholic acid，CDCA）和熊去氧胆胆胆酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）均能增加胆汁中的胆酸的浓度，同时继发性减少肝脏内胆固醇的分泌；鹅去氧胆胆胆酸（CDCA）可减少胆固醇的合成，而UDCA可减少胆固醇的吸收，还可诱导在胆石表面形成胆固醇-卵磷脂微胶粒，加速结石溶解。鹅去氧胆胆胆酸（CDCA）和熊去氧胆胆胆酸（UDCA）溶石机制[[比较]]见表1。鹅去氧胆胆胆酸（CDCA）单独使用的溶石率较低，20%～40%，需服药6～9个月，停药后复发率达50%，长期服药约1/4的病人出现肝炎、腹泻和[[高脂血症]]等不良反应。建议治疗[[剂量]]为非肥胖者12～15mg/（kg·d），而肥胖者因胆道内胆固醇含量增加至18～20mg/（kg·d）。熊去氧胆胆胆酸（UDCA）的溶石作用较鹅去氧胆胆胆酸（CDCA）快，且毒[[副作用]]小，但价格较昂贵，其治疗建议剂量为8～10mg/（kg·d）；肥胖者需加大剂量。由于鹅去氧胆胆胆酸（CDCA）和熊去氧胆胆胆酸（UDCA）溶胆石的作用有所差异，有人发现联合用药的溶石作用较两者单独用[[药效]]率可提高50%，不良反应明显减少，病人容易接受。联合治疗的建议剂量鹅去氧胆胆胆酸（CDCA）6～8mg/（kg·d），熊去氧胆胆胆酸（UDCA） 5mg/（kg·d），疗程1～2年，有效率达50%～90%。如连续治疗9个月，仍未[[见明]]显溶石效果，常提示结石不易溶解。对含钙阳性结石患者，合并较重[[肠炎]]、以往患有[[肝病]]或糖尿病时则不宜应用。
经皮、经肝胆囊置管及经十二指肠镜置入鼻胆导管，将导管与胆石接触，注入溶石剂进行溶石治疗。
B.甲基叔丁醚（methyl tert-butyl ether，MTBE）：适用于胆固醇性胆囊结石的治疗，尤其适合不适宜开腹手术或腹腔镜下胆囊摘除术的患者，注入药物1～5天开始出现溶石作用。其主要不良反应为腹痛、恶心、呕吐、血管内[[溶血反应]]（药物可能进入血管），甚至出现[[急性肾功能衰竭]]等，若MFBE被误注入肝实质内可导致肝细胞坏死。
②溶解胆色素结石的药物：包括[[二甲基亚砜]]胺（DM50）、依他酸钠（[[Na]]-EDTA）、[[六甲]]基磷酸钠（Na-HMP）、苎烯、乙硫基[[乙酸]]等。体外实验证实这些药物均有一定的溶石作用，但因接触溶石效果并不理想且有一定的毒副作用而限制了其临床应用。 === 内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术=== 近年来治疗内镜的迅速发展，如内镜下十二指肠乳头切开取石（用气囊或网篮取石），碎石网篮碎石，经口胆道镜直视下[[激光]]、液电及高频电流碎石等对胆管结石的治疗都取得良好的效果，使须做手术治疗的患者免除了手术痛苦，尤其对不宜做手术或不能耐受手术的患者，提供了新的治疗措施。 ==== （1）十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）====
首次内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）于1968年完成，5年后，内镜下括约肌切开术（[[EST]]）作为一种非手术而又能有效地排出胆道结石的技术，也开始应用于临床，在美国估计每年要做15万例次括约肌切开术，其中大部分病例是为了排出胆道结石，亦可协助完成其他治疗。
C.穿孔：发生穿孔多是[[切口]]超过胆管十二指肠壁段后所致，如发生穿孔应采用禁食、胃肠减压，全身应用抗生素及营养治疗。如发生严重的胆汁性或细菌性[[腹膜炎]]时，应及时外科治疗。
远期并发症有平滑肌破坏、乳头肌结构改变、乳头肌功能永久性丧失等，导致胆管中细菌丛生、胆汁中存在细胞[[毒性]]物质、胆管黏膜发生慢性炎症等。 ==== （2）EST后取石方法====
①气囊取石法：对胆总管内较小的结石，EST后，可插入气囊管到结石上方，再向气囊内注气使其充盈，在X线监视下拉出气囊管，结石亦随之拉出。此方法可反复进行。
B.激光碎石法：先将[[光导纤维]]经胆道镜工作通道插入至结石前5mm（光导纤维头端也必须与胆道镜端有一定的距离），Nd：YAG激光的输出功率根据结石的成分而定。
C.高频电流碎石法：EST后，插入鼻胆引流管，碎石前先用5%葡萄糖[[溶液]]冲洗胆道（不能用生理盐水和含电解质的溶液），继而插入碎石电极，距结石5～6mm处时，伸出钢丝电极，边通电边推进电极直至结石破碎为止。 ==== （3）气囊扩张术后取石==== 由于已知的危险和长期去除括约肌功能后可能产生不利后果，故有些学者建议对胆总管内的小结石应该采取乳头扩张术后取石，不切开括约肌在理论上的主要优点是近期并发症少，保留括约肌的功能，并可避免远期并发症（如乳头部分纤维化、平滑肌破坏，或者乳头括约肌结构改变、乳头肌功能永久性消失，导致胆管中细菌丛生、胆汁中存在细胞毒性物质、胆管黏膜发生慢性炎症等）。气囊扩张术后胆管结石一次取净率为89%（其中9%需同时进行乳头切开）。但气囊扩张术后取石操作时间较EST取石长，胰腺炎和胆管炎等并发症较EST高，所以气囊扩张不作为常规治疗，只用于EST可能出现严重并发症的患者，如患者有凝血机制异常。 ==== （4）胆管结石未取出的支架治疗====
对未取出结石的患者短时内放置胆管支架的作用在于缓解症状和方便再次取石（通过缩小结石大小）。适用于怀孕妇女或有症状的高危结石患者（年龄＞70岁或疾病造成机体极度衰弱的患者）。
胆石病的非手术治疗方法较多，各有特点且有自身的局限性，需根据患者的病情、身体状况、经济条件加以选择，合理应用。 === 体外冲击波（震波）碎石术（Extracorporeal shock wave lithotrity，ESWL）=== 利用液电、压电或磁电产生[[冲击波]]碎石，其疗效取决于结石的性质、大小、数量、钙化程度及其冲击波的[[能量]]、碎石次数、胆囊功能等因素，胆石经击碎后可自行排出。同时配合口服溶石药物（CDCA、UDCA）及ERCP网篮取石、乳头肌切开或放置胆道支架效果更好。ESWL治疗后约有1/3的患者出现胆绞痛，8%～14%的患者局部皮肤出现[[紫癜]]或淤点，其他少见并发症有胆道梗阻、胆囊炎、胰腺炎及[[血尿]]、肝内[[血肿]]等。 ==== （1）ESWL的适应证====
①症状性胆囊结石。
③胆囊阴性结石。
④直径5～25mm单颗结石及直径5～15mm的2～5颗结石。 ==== （2）禁忌证====
①口服胆囊造影不显影或显影的胆囊位置过高或有[[畸形]]因素致结石定位困难者。
⑥B超显示胆囊萎缩或胆囊壁增厚达5mm以上者。
⑦[[妊娠期]]妇女。 === 手术治疗=== 事[[实证]]明传统的[[胆囊切除术]]后，不仅消除了症状，而且可发生如下生理性改变：胆酸池减少；增加了胆酸的再[[循环]]频率；延迟了餐[[后血]]清胆酸的升高；增加了胆酸的分泌率；增加了卵磷脂的分泌率；增加了胆酸的利用；减少了[[石胆酸]]的生成。上述生理改变均减少了结石在胆道中的发生率。其缺点有切口长、组织创伤大、患者承受的痛苦大、术后恢复慢等。 ==== （1）适应证==== 急性期如出现明显全身中毒症状、[[腹膜]]刺激征、黄疸加深者应紧急手术。对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质性病变者，如结石性胆囊炎、较大的胆总管结石及原发性胆管结石、有较重症状的肝内结石、复发性胆管结石伴有胆（肝）总管明显扩张者及胆道感染合并有Oddi括约肌狭窄等，在急性症状控制后行择期手术。 ==== （2）手术时机====
手术时机可选择:
③胆道结石与胆管炎者，在非发作期间应在良好的术前准备后，择期进行胆道确定性手术。
在急性发作期，一开始仍应积极非手术治疗，以此作为术前准备、随时手术，如在12～24h内症状没有明显改善，甚至出现低血压、[[意识障碍]]、[[急性重症胆管炎]]、休克不能纠正者，应立即手术，实施胆道减压、取出关键性结石、T管引流，以挽救病人[[生命]]，日后再行胆道确定性手术。 ==== （3）术前准备====
①胆道疾病的诊断与手术方案确定后，除做好病人的思想工作、消除顾虑、配合手术治疗外，应了解病人[[药物过敏]]史、激素应用情况，以防止严重[[过敏反应]]的发生及皮质功能不足造成术中、术后低血压或严重意外。
⑧手术清晨应禁食，必要时可插管进行胃肠减压。
急症手术要求在4～6h内作好各种准备，以保证急症手术的施行。 ==== （4）手术方法====
①胆囊切除术：是胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要外科治疗方法，可彻底消除病灶，手术效果满意。但非结石性胆囊炎胆囊切除效果不及结石者，故宜取慎重态度。胆囊切除后，胆管可代偿性扩大，对生理影响不大，仅对胆汁不能充分浓缩，使脂肪消化稍减弱，所以正确的胆囊切除对病人无害。手术方法有两种：由胆囊底开始的所谓逆行法和自胆囊颈开始的顺行法胆囊切除术，多采用前者。此法可避免胆管误伤，而后者出血少，但如胆囊周围炎症水肿严重时，手术常有困难。对适[[合病]]例，可采用[[腹腔镜胆囊切除术]]。
⑤肝叶切除术：适用于肝内胆管结石多，局限于一侧肝叶（段）内，不能采用其他手术取净结石者，或肝组织有萎缩者。应切除病变肝叶（段），以根除病灶。
== 预后==
经内镜将胆总管下端的十二指肠乳头开口连同部分括约肌切开，送入取石网篮或气囊导管取石，较大结石可送入机械碎石器破碎（搅碎）后取出结石，成功率90%以上，但也有切口出血、十二指肠穿孔、急性胰腺炎、胆道感染并发症，发生率1%～6%。
== 胆石病的预防==
