== 概述==
1994年世界神经病学联盟为了进行大规模的肌萎缩性脊髓侧索硬化临床治疗研究，提出了一个肌萎缩性脊髓侧索硬化的[[筛选]]诊断标准，该标准对临床实践并不实用。
1998年Rowland在此基础上进行修改，提出以下诊断标准：
=== 肌萎缩性脊髓侧索硬化必须具备的条件===
（1）20岁以后起病。
（2）进展性，无明显的缓解期和平台期。
（3）所有患者均有肌萎缩和肌无力，多数有束颤。
（4）[[肌电图]]示广泛失神经。
=== 支持脊髓性肌萎缩（SMA）的条件===
（1）上述的下运动神经元体征。
（2）腱反射消失。
（3）无Hoffmann和Babinski征。
（4）神经传导速度正常。
=== 支持肌萎缩性脊髓侧索硬化的条件===
（1）具备支持脊髓性肌萎缩诊断的下运动神经元体征。
（2）必须有Hoffmann或Babinski征阳性或有膝、踝震挛。
（3）可有假性延髓性麻痹和[[情感]]不[[稳定]]或强哭强笑（emotional lability）。
（4）多为[[消瘦]]体型。
=== 有可疑上运动神经元体征（possible upper motor neurone signs）的ALS（即ALS-PUMNS）===
（1）上述下运动神经元受累体征。
（2）肢体有肌无力和肌萎缩但腱反射保留，有肌肉抽动。
（3）无Hoffmann或Babinski征或膝、踝震挛。
=== 原发性侧索硬化的诊断标准===
（1）必要条件：①成人起病；②无[[中风]]史或支持[[多发性硬化]]的缓解复发病史；③家族中无类似病史；④痉挛性[[截瘫]]；⑤下肢腱反射亢进；⑥Babinski征阳性或有踝震挛；⑦无局限性肌无力、肌萎缩及肢体或舌肌束颤；⑧无持续性的感觉异常或肯定的[[感觉缺失]]；⑨无痴呆；⑩肌电图无失神经的证据。
（2）符合和支持诊断的条件：①假性延髓性麻痹（吞咽困难、[[构音障碍]]）；②上肢的上运动神经元体征（手[[活动]]不灵活、轮替[[动作缓慢]]笨拙、双臂腱反射、活跃、Hoffmann征阳性）；③痉挛性膀胱症状；④[[MRI]]示运动皮质萎缩及皮质脊髓束高信号；⑤磁共振[[光谱]]（magnetic resonance spectroscope）有皮质乙酰[[天门冬氨酸]]缺失的证据；⑥运动皮质磁刺激示中枢运动传导损害。
（3）诊断原发性侧索硬化还应[[注意]]排除下列疾病：①MRI排除多发性硬化，后脑[[畸形]]、[[枕骨]]大孔区压迫性损害、颈椎病性脊髓病、脊髓空洞和多发性[[脑梗死]]； ②[[血液]]检查排除[[维生素B]]l2缺乏、[[HTLV-1]]（human T lymphocyte leukemia virus）、极[[长链脂肪酸]]（排除[[肾上腺脑白质营养不良]]）、Lyme抗体、[[梅毒]]血清实验、免疫[[电泳]]（排除副蛋[[白血]]症）；③[[脑脊液检查]]排除多发性硬化、HTLV-1[[感染]]和[[神经梅毒]]。
原发性侧索硬化的临床为排除性诊断，确诊要靠尸体解剖。
== 鉴别诊断==
[[肌萎缩性脊髓侧索硬化]]（amyotrophic lateral sclerosis，[[ALS]]）在早先时期与[[运动神经元疾病]]具有完全等同的含义，特指先有下[[运动神经元]]损害，之后又有[[上运动神经元]]损害的一个[[独立]]的疾病。但后来发现还有另外两种[[变异]]情况，即病程中始终只累及上运动神经元或下运动神经元，前者称为[[原发性侧索硬化]]，后者称为[[脊髓性肌萎缩]]。到目前为止有些文献仍沿用[[运动神经元病]]来专指肌萎缩性脊髓侧索硬化。
== 发病机制==
肌萎缩性脊髓侧索硬化确切的发[[病机]]制至今尚未清楚。近年的研究主要集中在铜锌超氧歧化酶[[基因突变]]学说、[[兴奋性]][[氨基酸]][[毒性]]学说、[[自身免疫]]学说和神经[[营养]]因子学说。 === 铜锌超氧歧化酶基因突变学说=== 研究表明，20%的家族性ALS有SODI（Cu/[[Zn]][[过氧化物歧化酶]]）基因突变。该[[基因]]位于人类染色体21q22.1，其[[突变]]可致SODl活性丧失，使超氧化的[[解毒作用]]减弱，致自由基过量[[积聚]]，[[细胞]]损伤。一些散发性的ALS可能也存在2lq22位点的突变。 === 兴奋性氨基酸毒性学说===
兴奋性氨基酸包括[[谷氨酸]]、[[天冬氨酸]]及其[[衍生物]]红藻氨酸（KA）、[[使君子氨酸]]（[[QA]]）、[[鹅膏]]氨酸（IA）和[[N-甲]]基d-天冬氨酸（NMDA）。兴奋性氨基酸的[[兴奋]]毒性可能参与[[LIS]]的发病。谷氨酸与NMDA[[受体]]结合可致钙内流，激活一系列[[蛋白酶]]和蛋白激酶，使[[蛋白质]]的[[分解]]和自由基的生成增加，脂质过氧化过程加强，[[神经元]]自行[[溶解]]。此外过量钙还可激活核内切酶，使[[DNA]][[裂解]]及核[[崩解]]。ALS的病变主要局限在[[运动神经]][[系统]]可能与谷氨酸的摄取系统有关。这个摄取系统位于[[神经胶质细胞]]及[[神经细胞]]的[[细胞膜]]，能迅速将[[突触间隙]]的谷氨酸转运到细胞内，终止其[[作用]]。研究发现ALS的皮质运动细胞、[[脊髓]]胶质细胞和脊髓[[灰质]]细胞的谷氨酸摄取系统减少。动物实验研究也显示小鼠鞘内注射KA及NMDA可致脊髓神经元变性。
=== 自身免疫学说===
肌萎缩性脊髓侧索硬化患者[[脑脊液]]和[[血清]]中抗神经元[[抗体]]的增加提示其发病可能与自身免疫有关。如存在于ALS患者血清中的L型电压依赖性钙通道抗体可与该通道蛋白结合，改变其电生理特性，造成神经元损伤。
== 病理改变==
随病情发展，出现的症状体征可以是肌萎缩性脊髓侧索硬化表现，也可以看作本病不同类型并发症（参见概述分型及临床表现）。
== 实验室检查==
=== 血液检查=== [[血常规]]、血清[[免疫学]]及[[血生化]]检查，有助于鉴别诊断。 === 脑脊液检查===
CSF压力正常，细胞数正常或略增高，蛋白轻度增高，患者脑脊液和血清中抗神经元抗体可增加。
== 辅助检查==
=== 神经肌肉电生理检查===
表现为广泛的神经源性损害。
急性神经源性损害（失神经后2～3周）的特征为纤颤电位、正锐波、束颤电位和巨大电位，慢性失神经伴有再生时，表现为肌肉轻收缩时运动单位动作电位时限增宽、波幅明显升高及多相波百分比上升，肌肉大力收缩时可见运动单位脱失现象。 === 磁刺激运动诱发电位=== 磁刺激运动诱发电位可测定中枢运动传导时间，对确定皮质脊髓束的损害具有重要价值。 === 肌肉活检===
肌肉活检有助于鉴别神经源性肌萎缩。
== 肌萎缩性脊髓侧索硬化的诊断==
1994年世界神经病学联盟为了进行大规模的肌萎缩性脊髓侧索硬化临床治疗研究，提出了一个肌萎缩性脊髓侧索硬化的肌萎缩性脊髓侧索硬化的鉴别诊断[[筛选比较]]诊断标准，该标准对临床实践并不实用。复杂，根据Belsh和Schiffman的统计，本病早期有27%被[[误诊]]为其他疾病，在爱尔兰的国家ALS登记处有10%的病例为误诊。
1998年Rowland在此基础上进行修改，提出以下诊断标准： 肌萎缩性脊髓侧索硬化必须具备的条件（1）20岁以后起病。中晚期的肌萎缩性脊髓侧索硬化诊断并不困难，但在疾病早期需与以下疾病进行鉴别。
（2）进展性，无明显的缓解期和平台期。=== 颈椎病脊髓===
（3）所有患者均有肌萎缩和肌无力，多数有束颤。[[脊髓型颈椎病]]可以表现为手肌无力和萎缩伴双下肢痉挛，而且颈椎病和ALS均好发于中年以上的人群，两者容易混淆。由于颈椎病引起的压迫性脊髓损害很少超过C4，因而舌肌和胸锁乳突肌[[肌电图检查]]发现失神经现象强烈提示ALS。超过一个神经根分布区的广泛性肌束颤动也支持ALS的诊断。颈椎病性脊髓病时MRI可显示脊髓受压，但出现这种[[影像]]学改变并不能排除ALS。一方面有些患者虽然影像学有颈髓受压的证据，但并不一定导致出现脊髓损害的症状和体征，另一方面，颈椎病可与ALS同时存在。=== 包涵体肌炎（IBM）===
（4）[[肌电图包涵体肌炎]]示广泛失神经。 支持脊髓性肌萎缩（SMA）的条件（1）上述的下运动神经元体征。是继颈椎病性脊髓病后最容易与ALS混淆的疾病，Brannagan（1999）复习20例IBM，其中半数早期误诊为ALS或周围神经病。两者的共同症状为手肌或四肢远端肌萎缩，腱反射消失，无感觉障碍和感觉异常（IBM合并周围神经病除外）。
（2）腱反射消失。IBM患者指屈肌无力通常较为明显，而在ALS到晚期其他手肌明显受累时才有指屈肌无力，且第1骨间肌多无萎缩。IBM常有明显的股四头肌萎缩伴上楼费力和起立困难，但无束颤和上运动神经元损害体征。IBM患者的肌肉活检可见镶边空泡和[[炎症]][[浸润]]可资与ALS鉴别。=== 多灶性运动神经病===
（3）无Hoffmann和Babinski征。[[多灶性运动神经病]]是一种周围神经病。因其有明显的肌无力和肌萎缩伴肌束颤动，而腱反射正常或亢进，容易与ALS或SMA混淆。神经电生理检查发现运动传导阻滞、运动神经活检发现脱髓鞘改变及IVIG试验性治疗有效支持多灶性运动神经病。磁共振光谱有皮质乙酰天门冬氨酸缺失及运动皮质磁刺激发现中枢运动传导障碍提示ALS。=== Kennedy-Alter-Song综合征===
（4）神经传导速度正常。 支持肌萎缩性脊髓侧索硬化的条件（1）具备支持脊髓性肌萎缩诊断的下运动神经元体征。与ALS的共同点是两者均有下运动神经元受损的症状和体征。Kennedy-Alter-Song综合征还有以下特点可资与ALS鉴别：①X连锁遗传方式；②姿位性震颤伴[[乳房]]肿大；③无上运动神经元的症状和体征；④近端肌无力为主，面部肌肉和[[吞咽]]肌容易受累、撅嘴动作可诱发[[下巴]]颤搐（twitching）；⑤有时伴有[[皮肤感觉]]异常和感觉缺失；⑥[[腓肠]]神经感觉电位活动丧失；⑦基因[[分析]]有三[[核苷酸]]（CAG）重复增多。
（2）必须有Hoffmann或Babinski征阳性或有膝、踝震挛。=== 氨基己糖苷酶缺乏症===
（3）可有假性延髓性麻痹和[[情感氨基己糖]]不苷酶缺乏症又称GM2[[稳定神经节]]或强哭强笑（emotional lability）。苷脂累积病或Tay-Sach disease。因有上下运动神经元损害的体征易与ALS混淆。不同之处为前者多为[[儿童]]或青少年起病，进展缓慢，有小脑体征，有些患者可伴抑郁性[[精神病]]和痴呆。=== 良性肌束颤动===
（4）多为良性肌束颤动病因未明。其特点为广泛束颤不伴肌无力、肌萎缩和腱反射异常。正常人在疲劳、寒冷、[[消瘦焦虑]]体型。、剧烈运动及抽烟和喝[[咖啡]]时容易出现。EMG有自发性电活动，但无运动单位的[[形状]]改变。在少数情况下束颤可为ALS的首发症状，应引起注意。肌束颤动高度提示运动神经元核周病变，除多灶性运动神经病和[[淀粉]]周围神经病外，其他周围神经病罕见。肌病患者出现束颤时应警惕合并周围神经病的可能。=== 平山病===
有可疑上运动神经元体征（possible upper motor neurone signs）的ALS（即ALS-PUMNS）平山病又称单肢脊髓性肌萎缩（monomelic spinal muscular atrophy）或[[青年上肢远端肌萎缩]]。特点为20岁左右起病，临床表现为肌萎缩、肌无力、肌束颤动和痉挛。症状进展1年左右停止，MRI可正常或见脊髓萎缩。一些患者早期表现为平山病，以后发展为ALS。（1）上述下运动神经元受累体征。=== 重症肌无力===
（2）肢体有肌无力和肌萎缩但腱反射保留，有肌肉抽动。[[咽喉]]部位受累者须与以[[延髓]][[麻痹]]为首发症状的ALS鉴别，前者有典型的肌无力和病态疲劳，休息后好转。[[新斯的明]]试验阳性，肌电图正常，重频[[刺激试验]]阳性。有些ALS患者应用新斯的明后肌无力症状也有一定程度的改善，应注意与[[重症肌无力]]鉴别。=== 脊髓灰质炎后综合征（postpolio syndrome）===
（3）无Hoffmann或Babinski征或膝、踝震挛。 原发性侧索硬化的诊断标准（1）必要条件：①成人起病；②无[[中风脊髓灰质炎]]史或支持后综合征是指[[多发性硬化瘫痪]]的缓解复发病史；③家族中无类似病史；④痉挛性型脊髓灰质炎患者在患病20～25年后出现缓慢进展的肌无力和肌萎缩，多见于肌萎缩后遗症最严重的部位，偶尔累及其他未受累肌群。进展缓慢、无上运动神经元的体征以及几乎不累及[[截瘫生命]]；⑤下肢腱反射亢进；⑥Babinski征阳性或有踝震挛；⑦无局限性肌无力、肌萎缩及肢体或舌肌束颤；⑧无持续性的感觉异常或肯定的[[感觉缺失]]；⑨无痴呆；⑩肌电图无失神经的证据。可资与ALS鉴别。=== 甲状腺功能亢进合并肌萎缩性脊髓侧索硬化症状群===
（2）符合和支持诊断的条件：①假性延髓性麻痹（吞咽困难、国外已有近20个病例报告。[[构音障碍甲状腺功能亢进]]）；②上肢的上运动神经元体征（手患者可合并单纯下运动神经元、单纯上运动神经元体征和上下运动神经元损害的体征，其中84%的患者抗[[活动甲状腺]]不灵活、轮替治疗后ALS症状群获得改善。[[动作缓慢甲亢]]笨拙、双臂腱反射、活跃、Hoffmann征阳性）；③痉挛性膀胱症状；④[[MRI]]示运动皮质萎缩及皮质脊髓束高信号；⑤磁共振[[光谱]]（magnetic resonance spectroscope）有皮质乙酰[[天门冬氨酸]]缺失的证据；⑥运动皮质磁刺激示中枢运动传导损害。患者出现这些可逆性ALS症状群的确切机制尚不清楚，但可以肯定是神经系统受累，而非甲状腺肌病。=== 副肿瘤性肌萎缩性脊髓侧索硬化===
（3）诊断原发性侧索硬化还应尽管有许多研究显示ALS患者的[[注意肿瘤]]排除下列疾病：①MRI排除多发性硬化，后脑发病率与正常人相比并不增加，但一些合并肿瘤的ALS患者在肿瘤切除之后，ALS的症状和体征可以完全消失。表明二者在病理发生机制方面有一定联系。[[畸形淋巴瘤]]、与ALS的关系似乎更为密切，尽管淋巴瘤合并单纯下运动神经元损害时可能与运动性周围神经病有关，但国外学者报告61例ALS合并淋巴瘤，其中半数以上合并上运动神经元体征，而在尸检病例中，又有半数以上可见皮质脊髓束受累。少数（不到10%）患者免疫[[枕骨抑制]]大孔区压迫性损害、颈椎病性脊髓病、脊髓空洞和多发性[[脑梗死]]； ②[[血液]]检查排除[[维生素B]]l2缺乏、[[HTLV-1]]（human T lymphocyte leukemia virus）、极[[长链脂肪酸]]（排除[[肾上腺脑白质营养不良]]）、Lyme抗体、[[梅毒]]血清实验、免疫[[电泳]]（排除副蛋[[白血]]症）；③[[脑脊液检查]]排除多发性硬化、HTLV-1[[感染]]和[[神经梅毒]]。治疗后ALS的症状可缓解。=== 中枢神经的多系统变性===
原发性侧索硬化的临床为排除性诊断，确诊要靠尸体解剖。临床上典型的ALS症状群可合并痴呆、帕金森症状群及小脑体征等，被称为ALS叠加综合征，此时应与多系统萎缩、CJD、[[Alzheimer病]]、Huntington舞蹈病和[[Machado-Joseph病]]等鉴别。== 鉴别诊断= 其他脊髓病===
肌萎缩性脊髓侧索硬化的鉴别诊断[[比较亚急性联合变性]]复杂，根据Belsh和Schiffman的统计，本病早期有27%被、人类[[误诊T淋巴细胞]]为其他疾病，在爱尔兰的国家ALS登记处有10%的病例为误诊。 中晚期的肌萎缩性脊髓侧索硬化诊断并不困难，但在疾病早期需与以下疾病进行鉴别。 颈椎病脊髓[[脊髓型颈椎病]]可以表现为手肌无力和萎缩伴双下肢痉挛，而且颈椎病和ALS均好发于中年以上的人群，两者容易混淆。由于颈椎病引起的压迫性脊髓损害很少超过C4，因而舌肌和胸锁乳突肌[[肌电图检查]]发现失神经现象强烈提示ALS。超过一个神经根分布区的广泛性肌束颤动也支持ALS的诊断。颈椎病性脊髓病时MRI可显示脊髓受压，但出现这种[[影像白血病病毒]]学改变并不能排除ALS。一方面有些患者虽然影像学有颈髓受压的证据，但并不一定导致出现脊髓损害的症状和体征，另一方面，颈椎病可与ALS同时存在。 包涵体肌炎（IBM）相关性脊髓病（HAM）、Lyme病、梅毒和多发性硬化有时也可引起类ALS症状群。[[包涵体肌炎]]是继颈椎病性脊髓病后最容易与ALS混淆的疾病，Brannagan（1999）复习20例IBM，其中半数早期误诊为ALS或周围神经病。两者的共同症状为手肌或四肢远端肌萎缩，腱反射消失，无感觉障碍和感觉异常（IBM合并周围神经病除外）。 IBM患者指屈肌无力通常较为明显，而在ALS到晚期其他手肌明显受累时才有指屈肌无力，且第1骨间肌多无萎缩。IBM常有明显的股四头肌萎缩伴上楼费力和起立困难，但无束颤和上运动神经元损害体征。IBM患者的肌肉活检可见镶边空泡和[[炎症]][[浸润]]可资与ALS鉴别。 多灶性运动神经病[[多灶性运动神经病]]是一种周围神经病。因其有明显的肌无力和肌萎缩伴肌束颤动，而腱反射正常或亢进，容易与ALS或SMA混淆。神经电生理检查发现运动传导阻滞、运动神经活检发现脱髓鞘改变及IVIG试验性治疗有效支持多灶性运动神经病。磁共振光谱有皮质乙酰天门冬氨酸缺失及运动皮质磁刺激发现中枢运动传导障碍提示ALS。 Kennedy-Alter-Song综合征与ALS的共同点是两者均有下运动神经元受损的症状和体征。Kennedy-Alter-Song综合征还有以下特点可资与ALS鉴别：①X连锁遗传方式；②姿位性震颤伴[[乳房]]肿大；③无上运动神经元的症状和体征；④近端肌无力为主，面部肌肉和[[吞咽]]肌容易受累、撅嘴动作可诱发[[下巴]]颤搐（twitching）；⑤有时伴有[[皮肤感觉]]异常和感觉缺失；⑥[[腓肠]]神经感觉电位活动丧失；⑦基因[[分析]]有三[[核苷酸]]（CAG）重复增多。=== 中毒性周围神经病===
氨基己糖苷酶缺乏症
[[氨基己糖]]苷酶缺乏症又称GM2[[神经节]]苷脂累积病或Tay-Sach disease。因有上下运动神经元损害的体征易与ALS混淆。不同之处为前者多为[[儿童]]或青少年起病，进展缓慢，有小脑体征，有些患者可伴抑郁性[[精神病]]和痴呆。 良性肌束颤动
良性肌束颤动病因未明。其特点为广泛束颤不伴肌无力、肌萎缩和腱反射异常。正常人在疲劳、寒冷、[[焦虑]]、剧烈运动及抽烟和喝[[咖啡]]时容易出现。EMG有自发性电活动，但无运动单位的[[形状]]改变。在少数情况下束颤可为ALS的首发症状，应引起注意。肌束颤动高度提示运动神经元核周病变，除多灶性运动神经病和[[淀粉]]周围神经病外，其他周围神经病罕见。肌病患者出现束颤时应警惕合并周围神经病的可能。 平山病
平山病又称单肢脊髓性肌萎缩（monomelic spinal muscular atrophy）或[[青年上肢远端肌萎缩]]。特点为20岁左右起病，临床表现为肌萎缩、肌无力、肌束颤动和痉挛。症状进展1年左右停止，MRI可正常或见脊髓萎缩。一些患者早期表现为平山病，以后发展为ALS。 重症肌无力
[[咽喉]]部位受累者须与以[[延髓]][[麻痹]]为首发症状的ALS鉴别，前者有典型的肌无力和病态疲劳，休息后好转。[[新斯的明]]试验阳性，肌电图正常，重频[[刺激试验]]阳性。有些ALS患者应用新斯的明后肌无力症状也有一定程度的改善，应注意与[[重症肌无力]]鉴别。 脊髓灰质炎后综合征（postpolio syndrome）
[[脊髓灰质炎]]后综合征是指[[瘫痪]]型脊髓灰质炎患者在患病20～25年后出现缓慢进展的肌无力和肌萎缩，多见于肌萎缩后遗症最严重的部位，偶尔累及其他未受累肌群。进展缓慢、无上运动神经元的体征以及几乎不累及[[生命]]可资与ALS鉴别。 甲状腺功能亢进合并肌萎缩性脊髓侧索硬化症状群
国外已有近20个病例报告。[[甲状腺功能亢进]]患者可合并单纯下运动神经元、单纯上运动神经元体征和上下运动神经元损害的体征，其中84%的患者抗[[甲状腺]]治疗后ALS症状群获得改善。[[甲亢]]患者出现这些可逆性ALS症状群的确切机制尚不清楚，但可以肯定是神经系统受累，而非甲状腺肌病。 副肿瘤性肌萎缩性脊髓侧索硬化
尽管有许多研究显示ALS患者的[[肿瘤]]发病率与正常人相比并不增加，但一些合并肿瘤的ALS患者在肿瘤切除之后，ALS的症状和体征可以完全消失。表明二者在病理发生机制方面有一定联系。[[淋巴瘤]]与ALS的关系似乎更为密切，尽管淋巴瘤合并单纯下运动神经元损害时可能与运动性周围神经病有关，但国外学者报告61例ALS合并淋巴瘤，其中半数以上合并上运动神经元体征，而在尸检病例中，又有半数以上可见皮质脊髓束受累。少数（不到10%）患者免疫[[抑制]]治疗后ALS的症状可缓解。 中枢神经的多系统变性
临床上典型的ALS症状群可合并痴呆、帕金森症状群及小脑体征等，被称为ALS叠加综合征，此时应与多系统萎缩、CJD、[[Alzheimer病]]、Huntington舞蹈病和[[Machado-Joseph病]]等鉴别。 其他脊髓病
[[亚急性联合变性]]、人类[[T淋巴细胞]][[白血病病毒]]相关性脊髓病（HAM）、Lyme病、梅毒和多发性硬化有时也可引起类ALS症状群。 中毒性周围神经病
铅、汞、有机磷和有机氯[[杀虫剂]]等引起的[[中毒]]性周围神经病有时可出现类似于ALS的临床表现，应注意鉴别。
== 肌萎缩性脊髓侧索硬化的治疗==
