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== 根尖周炎的急性化脓期的病因==
绝大多数根尖周[[组织]]病变，尤其是炎症[[性病]]变，多继发于牙髓病。因此，凡引起牙髓病的[[刺激]]，都能直接或间接地引起根尖周病。[[感染]]是最主要的原因，其次是[[创伤]]、化学刺激和[[免疫学]]因素。 === 感染===
[[细菌]]感染是根尖周病最常见的原因，也是最主要的致[[病因]]素。
引菌作用（anachoresis），也称摄菌现象。是指引起根尖周组织感染的细菌来自血液循环。在进行一些口腔疾病的治疗操作中，如：拔牙、根管治疗、刮治等，可将病变局部的细菌压挤到血流中，出现一时性[[菌血症]]。正常人，在机体防御[[系统]]作用下，能很快将血流中的细菌清除掉。而当机体患病或服用某些[[药物]]后，机体防御机能低下或受损时，进入血流中的细菌则不易被清除，而在机体的某些薄弱部位停留，如：受了创伤的根尖周组织，在此处引起感染，形成根尖周炎。此现象称引菌作用。
由于[[先天]]牙齿排列不齐、牙齿不均匀磨耗、充填体或[[修复]]体过高等原因，均可造成慢性的咬合创伤，不仅影响牙髓的血液循环，导致牙髓不同程度的病变。
创伤性力也可直接加于根尖周组织引起病变，创伤性根尖周炎的发生就是典型的例证。 === 化学刺激=== 在治疗牙髓病和根尖周病过程中，由于药物使用不当造成。如牙髓失活时所封砷剂时间过长，其作用超出根尖孔，损伤了根尖周组织。造成炎症或坏死。如根管内封入过饱和[[消毒剂]][[甲醛]][[甲酚]]，药物自根尖孔溢出，造成根尖周化学性炎症。年轻[[恒牙]]根尖孔[[粗大]]或[[乳牙]]根尖被[[吸收]]，如果行牙髓塑化治疗均可使塑化液流失到根尖周组织，造成化学性根尖周炎。 === 免疫学因素===
牙齿的根尖周组织和身体其他部位一样，对入侵的[[病原微生物]]有一定的防御作用，引起局部的[[免疫]][[反应]]。[[免疫应答]]不仅表现为消灭病原微生物、抗感染等对机体有利的一面，同时也表现为对[[微生物]]感染产生的[[免疫损伤]]。根尖周组织损伤的程度，不仅与入侵的病源微生物的[[毒力]]有关，而且与[[宿主]]的[[免疫性]]有关。
浆液性炎症继续发展，则发生化脓性变化。此阶段白细胞，尤其是[[中性粒细胞]][[浸润]]增多，根尖周膜中的组织细胞被细菌及其产生的毒素破坏致死，坏死的[[细胞溶解]]、液化后就形成了[[脓液]]。脓液最初只局限在根尖孔附近的[[牙周膜]]内，[[炎症细胞]]浸润主要在根尖孔附近的牙槽骨[[骨髓]]腔中。此阶段称为[[根尖脓肿]]阶段（图1A）。若根尖部的脓液得不到通畅的引流，导致向根尖周围更广泛的区域[[扩散]]，并从[[组织结构]]较薄弱之处突破。[[积聚]]在根尖附近的脓液可通过以下3种方式排出：
炎症细胞自根尖附近的牙槽骨骨髓腔迅速向整个牙槽骨内扩散，脓液穿过[[骨松质]]到达骨[[外板]]，再通过骨皮质上的[[营养]]孔到达[[骨膜]]下。由于骨膜坚韧、[[致密]]，不易穿破，脓液在此处积聚，造成局部压力升高。此阶段称为[[骨膜下脓肿]]阶段（图1B）。当骨膜下的脓液积聚达到相当的压力时，骨膜破裂，脓液[[流注]]于黏膜下或[[皮肤]]下，构成[[黏膜下脓肿]]或皮下脓肿（图1C）。最后，脓肿破溃，脓液排出，[[急性炎症]]缓解，转为慢性炎症。
上述排脓方式是急性根尖周炎最常见的典型的[[自然]]发展过程。这种排脓途径较为复杂，并常伴发[[颌面部蜂窝织炎]]。脓液突破的方向及破口的位置与根尖周组织[[解剖学]]的关系十分密切，临床上可见到以下4种排脓途径（图2）：
有少数病例根尖部的脓液穿通骨壁后不在口腔内排脓，而是穿通皮肤，久之形成皮窦。如下颌切牙的根尖脓肿有时可穿通颏部皮肤，形成颏窦；上颌尖牙可见于同[[侧眼]]眶的内下方皮肤排脓，形成面窦；下颌磨牙的根尖部脓液也可排放于颊部皮肤，形成颊窦。
上颌前磨牙和磨牙牙根与上颌窦相毗邻，当上颌窦处于低位时。上述牙尤其是上颌第二前磨牙和第一、二磨牙的根尖部分就可能被[[包被]]在上颌窦当中。此时它们若发生根尖周炎，则可累及上颌窦而并发上颌窦炎，甚至其脓液有可能穿通薄层上颌窦壁向上颌窦内排脓（图3）。不过，这种情况在临床上较为少见。
当上颌中切牙的[[牙槽]]突很矮而牙根又很长时，其根尖部的脓液排放有可能在穿通唇侧骨壁后，继续沿骨膜上行而流注于鼻底黏膜下形成脓肿，破溃后向[[鼻腔]]内排脓（图4）。这是一种极为罕见的排脓途径。
通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓对根尖周组织的破坏最小。患牙以此方式进行排脓需具备下述条件：根尖孔粗大、根管通畅、冠部缺损（如龋洞）呈开放状态。患有急性根尖周炎的成人患牙很难同时具备这3个条件，因此，在临床上应尽早将髓腔开放并[[保持]]通畅的引流，在根尖部脓液尚未广泛扩散到牙槽骨骨松质时，促使其由此通路排放，尽量减轻炎症对根尖周围组织的损伤（图5）。
根尖周炎的急性化脓期时主要症状为剧烈的疼痛。疼痛为持续性、搏动性跳痛。自觉牙齿明显伸长，不敢咬合。甚至唇、舌触动患牙也引起明显疼痛，能明确指出患牙部位。严重者伴有全身症状，如[[乏力]]、[[体温]]升高、[[白细胞计数]]增高，所属淋巴结肿大并压痛。根尖周炎的急性化脓期在其发展过程中，因脓液所在部位不同，分为3个阶段，即根尖脓肿、骨膜下脓肿、黏膜下脓肿。各阶段症状除有上述共同点外，又有各自特点，分述如下：
脓液在骨膜下停留不久即穿破骨膜达黏膜下或皮下，形成黏膜下脓肿或皮下脓肿。因黏膜及皮肤组织疏松、张力小，脓肿内压比骨膜下大大降低，故疼痛明显减轻，叩痛（＋）～（＋＋），松动度Ⅰ°。此时脓液趋于表浅，患牙根尖部肿胀明显局限，移行沟黏膜呈半球形隆起，扪诊时有明显波动感。所属淋巴结仍可触及，有压痛。全身症状有所减轻，体温及白细胞计数均有下降。因脓肿表浅，易破溃，在黏膜或皮肤上留下[[瘘管]]开口。排脓后，症状逐渐缓解，根尖周炎症由急性转化为慢性。
== 根尖周炎的急性化脓期的并发症==
== 根尖周炎的急性化脓期的治疗==
根尖周病变因就诊时病变所处的阶段不同而采取不同的治疗[[方法]]。如在急性期就诊，首先应消除急性炎症，采取应急处理的方法。急性炎症[[消退]]后，应消除根管内病源[[刺激物]]。因患牙部位、根管[[形态]]、病变性质、病变[[大小]]等不同而选用不同方法。目前多采用根管治疗和牙髓塑[[化疗法]]。对某些经完善根管治疗仍不能[[治愈]]的囊肿，或根尖周病变范围较大者，在进行完善根管治疗的基础上，应配合做根尖周手术，以消除病灶。对因牙髓坏死已变色的前牙，为恢复美观应配合做[[脱色]]治疗。 === 应急处理（emergent treatment）===
急性炎症时，患者感到剧烈的疼痛。检查可见到明显的异常体征，如：充血、肿胀、扪痛、叩痛、所属淋巴结肿大、压痛、体温升高、白细胞计数增高等。
应急处理的目的：缓解急性症状，解除患者痛苦，阻止炎症的迅速发展。
应急处理的原则：建立引流，消炎止痛。 ==== （1）建立引流====
方法有二，即开髓引流和切开脓肿引流。 ①开髓引流
适用于急性根尖周炎的各期、各阶段。特别是在浆液期和根尖脓肿阶段，开髓引流对缓解疼痛可起到立竿见影的效果。当浆液或脓液聚集在根尖周组织内，打开髓腔并拔除根管内残存的牙髓组织，使根尖周的液体，通过根尖孔，经过根管，在口腔内引流。引流后，根尖周组织的压力迅速降低，疼痛逐渐缓解。此种引流方式不破坏根周膜，预后良好，患者痛苦少，为最捷最佳引流途径。操作过程中应注意以下几点：
E.开放引流时间不可过长，一般2～3天，待急性症状缓解，即可进一步治疗。如脓液较多，可隔日清洗1次根管，更换引流棉捻，直至脓液消失，症状缓解，及时进行下一步治疗。 ②切开脓肿引流
在急性化脓性根尖炎骨膜下和黏膜下脓肿阶段，一部分脓液已到达骨膜下或黏膜下，单纯地开放髓腔，不能将这部分脓液引流出去，而必须切开黏膜或骨膜，使脓液由[[切口]]引流。脓肿切开注意事项：
F.切开引流前应该先进行开髓引流：清除根管内病源刺激物后，使之不继续形成脓液，同时，也使位于根尖部的脓液，从根管处直接引流，减轻疼痛。开髓后再切开脓肿，[[视野]]清楚，便于操作。
有些急性根尖周炎患牙，同时患有严重牙周炎，牙槽骨吸收接近根尖或已达根尖，Ⅲ°松动，不宜保留。应选择时机，在全身情况较好时，及早拔除患牙，自牙槽窝引流。 ==== （2）消炎止痛====
建立引流后，在局部起到了一定的消炎止痛作用，但在根尖周炎的急性化脓期时，伴有程度不等的全身症状，如发烧、白细胞增高、局部淋巴结肿大等。单纯的引流尚不足以缓解全身症状，还应给予全身和局部的辅助治疗： ①全身应用消炎止痛药
一般采用口服或注射的[[抗生素]]类或[[磺胺类药]]物，同时给非甾体类的[[镇痛药]]物。用法与其他疾病应用这些药物的方法相同。如有烦躁、便秘症状，可对症给予镇静及[[通便]]药物。全身给予支持疗法，以增强机体免疫能力。 ②中医中药
通过[[辨证施治]]，可给予[[清热解毒]]、[[活血化瘀]]、[[软坚散结]]的药物，也可给些[[中成药]]。 ③患牙局部处理
为缓解疼痛，可采用局部封闭，在移行沟处用[[普鲁卡因]]加抗生素在肿胀区周围注射。调磨对颌牙齿，以减轻力负担。在肿胀的面部外敷[[如意金黄散]]或化毒[[消肿膏]]。在有条件的地方，还可采用理疗手段局部加用超短波，有助于深部组织消炎，在脓肿未形成前，早期可帮助炎症消散，晚期可使脓液局限。应注意：在脓肿切开前、后的24h，不宜做超短波。因超短波使组织血管扩张充血，易导致切口出血不止。 === 根管治疗术（root canal therapy）=== 根管治疗术是治疗牙髓坏死及根尖周病的一种方法，通过清除髓腔内的坏死组织，将残存在髓腔及牙本质小管内的细菌及毒素进行消毒，充填根管，填塞死腔，去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激，从而预防和治愈根尖周病。 ==== （1）适应证====
由于根管治疗器械的日益进步，治疗方法的不断完善和更新，因而根管治疗的适应证也明显扩大：
④残根残冠：牙周情况良好，断端不超过龈下2mm，经根管治疗后，桩核冠修复的冠根比例应为1∶2，至少1∶1.5。
⑤细小弯曲根管，能用器械扩通者。 ==== （2）非适应证====
①严重的牙周疾患。
②牙根纵折。 ==== （3）根管治疗术原则====
①根管清理：清理根管系统内的细菌及残余牙髓。
②根管成形：形成一个在根管口处直径最大，牙本骨质界处直径最小的平滑的锥形根管。
③根管充填：用[[生物相容性]]好、不[[溶解]]的材料充填根管。 === 牙髓塑化疗法（resinifying therapy of dental pulp）===
牙髓塑化疗法是治疗牙髓炎和根尖周炎的一种简便而有效的方法。使用的塑化剂是以甲醛和[[间苯二酚]]为主要成分缩聚而成的酚醛[[树脂]]。该树脂在未聚合之前有良好的[[渗透作用]]，在聚合[[前后]]都有较强的[[抑菌]]作用。因此，用于感染根管的治疗，不[[需要]]除净感染物质，故不必进行根管预备和根管消毒，大大简化了根管治疗的操作[[程序]]。对于根管细小、根尖部弯曲的根管，以及器械折断在根管中的患牙，均能得以治愈，更显示其简化操作的优越性。
牙髓塑化疗法自20世纪60年代初应用于临床，30多年来，经过大量的临床和实验室研究证明了，应用牙髓塑化疗法治疗牙髓病和根尖周病，具有疗效高、安全、操作简便、成本低廉等优点，故在国内口腔临床已被广泛应用。
牙髓塑化疗法与根管治疗的区别在于对病源刺激物的处理方法不同。根管治疗法是将根管内的感染物质清除干净，而塑化疗法则不需除净这些病源刺激物，而将其塑化在根管中变为无害的物质，同样达到了消除病源的目的。 ==== （1）原理==== 牙髓塑化疗法是将未聚合的液体塑化剂（塑化液）置于根管中，使其充满于主根管。塑化液可渗透到残存的牙髓组织中，侧枝根管、牙本质小管及髓腔内的感染物质中，和这些物质一起聚合成一整体聚合物，保持[[无菌状态]]留在根管内，成为对[[人体]]无害的物质，达到防、治根尖周病的目的。 ==== （2）适应证====
①各种晚期牙髓炎、牙髓坏死及[[残髓炎]]。
③慢性根尖周炎，根尖周囊肿除外。
④根管形态复杂细小弯曲的根管、或根管不通、或有器械折断于根管中的患牙，可在根管[[电解]]后，行牙髓塑化治疗。 ==== （3）注意事项====
①乳牙及根尖孔未形成的年轻恒牙，根尖孔较大，尤其是在替牙期，乳牙根有不规则的吸收，塑化液易从根尖孔流失，造成对根尖周组织的刺激，故不宜行塑化治疗。
