更改

骨折内固定的途径有手法复位闭合穿针内固定、[[针拨复位]]内固定以及切开复位内固定等。切开复位内固定是通过软组织切开显露骨折断端而进行的内固定。这种[[方法]]在直视[[下手]]术，有复位准确、固定可靠等优点。但有发生感染甚至骨不连接的可能。尽管随着[[无菌技术]]的提高和手术方法的改进，选择性手术感染率降低到1%～2%，但毕竟还是有感染的可能。然而，在很多情况下闭合复位是难以达到骨折治疗预期目的的，必须借助于切开复位内固定来完成治疗。 === 1.切开复位与内固定的原则（Principles of Open Reduction and Internal Fixation）=== 

=== 2.切开复位内固定的时间（Time for Open Reduction Internal Fixation）=== 骨折后何时进行内固定，尚无定论。有的主张手术时间越早越好，避免二次创伤带来的不利影响，在伤后24h内进行甚至急诊手术。认为早期手术便于清除[[血肿]]减少组织受压，防止[[坏死]]组织酸性产物激活[[凝血]]系统导致[[血液]]黏稠度增加，致使[[肺循环]][[栓塞]]造成[[ARDS]]及[[脂肪栓塞综合征]]等严重并发症。Murray也主张手术越早越好，理由是尽量减少[[干扰]]骨折愈合的正常过程，而且早期手术组织间隙清楚，操作方便，[[出血]]少。另有人主张宜延期于伤后1～3周内手术，认为延期手术出现的二次[[应激反应]]，可以增加新骨形成，从而加快骨折愈合速度。但一般认为，内固定的时间应根据病人具体情况确定。有适应证的开放性骨折、断肢再植及伴有大血管神经损伤者，应抓紧时间进行手术。而一般骨折则无急诊手术的必要。但也不宜拖到4周以后手术，此时初期骨痂已经形成，局部血运丰富，出血多，复位也会遇到困难，明显干扰骨折的正常愈合过程，不利于骨折愈合和功能恢复。合并[[内脏]]或颅脑损伤者，骨折治疗应[[服从]]全身治疗。此类病人在全身情况允许条件下，骨折复位固定也应在3～4周之前完成。多发骨折由于矛盾较多，强迫[[体位]]和“仰卧十字[[综合征]]”（supine cruciform syndrom）极易招致种种并发症，尽早进行内固定有利于减少并发症和促使功能[[康复]]。为争取早日下地活动，对老年人下肢骨折也应创造条件尽早手术。一般闭[[合骨]]折特别是有移位的骨折，术前应进行必要的牵引和[[检查]]，伤后3～7d内手术是适宜的，局部皮肤不健全或有水泡则应推迟手术时间。时间早[[软组织损伤]]较轻的开放性骨折清创后进行内固定有利于防止感染。 === 3.内固定器材与应用（Instruments for Internal Fixation）=== 

=== 1.定位=== 

=== 2.上钉=== 

=== 3.上板=== 

=== 1.血肿压迫=== 术[[后血]]肿过大，不仅给[[细菌]]创造[[生长]]条件，而且可能压迫肌肉发生缺血坏死，甚至形成[[筋膜间隙综合征]]。遇此情况，穿刺抽吸不能解决者；可由原切口进入，清除血块和一切坏死组织，或进行筋膜切开减压。 === 2.感染=== 选择性手术，感染率国外统计在2%。关键是严格无菌技术和无创操作。预防性[[抗生素]]并非必须。如无把握，手术中直到手术后[[静脉]]滴注抗生素3～5d。开放性骨折，术中、术后应用抗生素是必要的。局部应用可降解缓释微球抗生素对预防感染有价值。术后3～5d局部出现红、肿、热、痛者应视为感染，要及时开放伤口，清除坏死组织，反复冲洗。内固定稳定者内植物不必摘除，采取抗生素[[生理盐水]]滴流灌洗，记录伤口出入量，[[细菌培养]]，[[药敏试验]]，及时更换有效抗生素，灌洗4～5d，往往可以[[控制]]感染的发展。 === 3.内植物折断=== 内植物折[[断绝]]大多数属于疲劳断裂，往往出现在骨折压力侧第3骨块未予复位固定，肢体在活动中致[[使内]]植物包括钢板及髓[[内针]]在反复交替弯曲情况下发生疲劳断裂。内植物一旦断裂，多需及时摘除。髓内针远段摘取可用一有钩导针钩住髓针远端拔除。螺钉折断残留段可用取钉器摘除。 === 4.再骨折===