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== 手术名称==
=== 1.供区的要求和准备（Requirments and Preparation of Donor Area）===
（1）供区是指切取的移植组织如皮瓣、肌肉、骨骼、或神经等组织的部位。其皮肤外观正常，无瘢痕和[[炎症]]，骨骼无变异。如需[[大网膜]]移植，则以前应无[[腹膜炎]]或有关腹腔手术史。如需进行足趾移植，供足不能有[[足癣]]。
（2）供区在切除游离组织后，不应对局部功能和外观有明显影响。应衡量手术后对供区组织功能的影响与受区功能[[重建]]的得失，特别是部分皮瓣、肌肉皮瓣、足趾或神经等移植手术尤需慎重考虑。
供区的组织，尤其是带有皮肤的移植组织，必须考虑到与受区的色泽和[[毛发]]分布相适应。移植组织厚薄也应与受区缺损区相一致。
要[[注意]]供区移植组织的[[大小]]范围与其厚薄间的关系。由于病变切除后的受区创面会扩大，而皮瓣离体后会缩小，若皮瓣与创面等大，缝合后将张力过大而影响[[血液循环]]。因此皮瓣的长宽应比创面大2～3cm，若皮下脂肪厚者还要加大。否则创口不易顺利缝合。
（3）[[切口]]的设计既要满足受区的需要，还要考虑到供区的局部血液循环供应区域和功能。切口要注意移植组织血管解剖特点。超出皮瓣血供范围较大面积的皮瓣，需在移植术[[前进]]行皮瓣延迟术。
（4）无论是吻合血管的皮肤、肌肉、骨骼、神经和大网膜还是它们的复合组织的移植，必须具有一条知名动脉和其伴行静脉或邻近的知名静脉。血管要有明确的解剖位置，变异少，而且易于解剖。如果计划移植的组织能找到2条供血动脉和2条以上的静脉，就更有利于移植组织的成活。供区血管应无病变。在切取足部组织时，必须[[检查]][[患者]]供足的足背动脉搏动情况，足背静脉是否完好。如有多次局部静脉穿刺史，可能会使足背静脉（特别是大隐静脉）管壁[[纤维]]化增厚，管腔狭窄或闭塞。这种血管往往会影响组织移植的成活，不宜采用。
（5）供区组织的血管，应有合适的外径，太小的血管对移植组织的存活有影响。供区与受区的血管外径和蒂的长短应相适应，有的移植组织血管蒂短而外径大，或血管蒂长而外径小。为了弥补此种差别，有时可切取与移植组织营养血管相连的主[[干血]]管段或血管盘，以利于血管吻接成功。
（6）供区组织的选择，还应考虑受区修复的需要。如受区创面是否需要修复深部组织，拟同时修复还是分期修复，以此决定切取皮瓣同时是否需要切取肌腱、肌肉、骨骼或神经、以及皮瓣的厚薄等。
（7）需要带[[运动神经]]的肌肉皮瓣移植时，要注意支配肌肉的运动神经不应是分散的多支，而应为集中的单支。
对移植组织血管床内残[[留血]]液的处理，有人主张用[[肝素]]等渗盐水或肝素普鲁卡[[普鲁卡因]]液灌洗，防[[止血凝]]块形成。也有人主张将移植组织浸入冷的肝素[[生理盐水]]中，并用手轻柔挤压组织，使残血排出。
=== 2.受区的要求和准备（Requirments and Preparation of Recipicnt Area）===
受区的局部组织常因外伤、炎症、[[肿瘤]]及瘢痕等原因处于病理状态，这给移植术带来一定的困难。因此，必须在术前充分[[判断]]局部病变情况，周密地设计手术方案，严格掌握手术适应证，才能顺利地进行移植手术。为此应注意下述几点：
（1）受区创面准备：对外伤后新鲜创面需急症进行吻合血管的组织移植修复者，必须彻底清创，[[骨折]]行内固定（以免骨折断端刺伤已缝接好的血管），并修复断裂的肌腱、神经、血管等深部组织。如有慢性溃疡存在，应在术前3d开始应用有效的[[抗生素]]，局部创面也可选用抗生素[[溶液]]湿敷，每日数次。术中应首先切除炎性溃疡及[[瘢痕组织]]，达到比较正常的组织[[层次]]为止。对非开放性的受区，应切除病变组织，解剖需要缝接的血管，修复已损伤的深部组织。
（2）受区要选用的动脉和静脉应是平行或相接近的，最好有一条动脉和两条以上的静脉，例如桡动脉及其伴行的静脉，附近还有头静脉；胫后动脉及其伴行静脉，附近还有大隐静脉。血管要有适当的长度和口径，最好受区的口径与移植组织血管口径相一致。二者口径相差最多不可超过1倍，以免有一端血管壁出现皱缩，形成涡流，发生血栓。最小的口径要能在手术[[显微镜]]下缝接。并注意选择血管缝合的部位，以方[[便血]]管吻合操作和避免在受区造成血管受压和扭曲为原则。因此，最好在比较浅表的部位进行操作。
（3）受区的动脉与移植组织的动脉做对端吻合时，需注意以不影响受肢远侧端的血液循环为原则。在肘、膝部以下，则可选用两条主要供应动脉之一。如伤肢仅有一条供应动脉时，就须依靠动脉造影来判断其侧支循环情况以决定取舍。
（4）游离受区的血管时，必须沿血管壁解剖，最好在手术显微镜下细心[[分离]]及剥除缝接处的血管[[外膜]]、避免损伤血管。同时也可观察血管有无损伤和其他病理状况，如因过去受伤、炎症及周围瘢痕等影响而致血管外膜形成瘢痕，管壁增厚，失去正常弹性等，或切断动脉[[后血]]流非喷射而出，而为涌溢而出者，虽有搏动，亦属不正常的血管。动脉的搏动不是判断血管是否正常的唯一标志，有的搏动虽好，但血管壁的质量不好。对不好的血管段均应切除，直至正常处为止。如因此血管长度不够时，需行静脉移植。若伴行静脉也因损伤等因素而不正常时，可以在受区附近寻找正常皮下静脉以供应用。不能勉强吻合受损伤的病变血管。
（5）对于血管痉挛，可应用2%[[利多卡因]]溶液或[[罂粟碱]]外敷，使之缓解。对顽固的痉挛，小段的血管可以切除。如长时间痉挛不能解除者，应暂时放弃移植手术。
（6）受区静脉的解剖和处理也需要在手术显微镜下进行，由于静脉壁薄，操作更须轻柔。如局部静脉因外伤和炎症等病变而不能利用时，应在受区的皮下或相邻的组织内找到两条以上的静脉。如长度不足，亦可用静脉移植来弥补。
（7）带神经的组织移植，在受区也应找到适当的感觉神经支或运动神经支。前者在皮下较易找到，后者可在[[混合神经]]干中寻找，但要分辨出运动束或感觉束常较困难。此外也可利用已受损毁的肌肉支配神经，或肿瘤切除后残存的神经支。这类神经肌支一般比较正常。不正常的神经束，应逐段彻底切除，直至出现正常神经断面为止。
（8）受区的瘢痕、肿瘤及其他病变组织要彻底切除。如治疗皮肤肌肉缺损，应尽量切除瘢痕组织。
== 手术步骤==
[[吻合血管皮瓣移植]]
== 适应症==
吻合血管皮瓣移植适用于： === 1.臂外侧皮瓣===
本皮瓣血管[[解剖]]位置恒定，[[变异]]少，血管直径及长度适合显微外科操作，皮瓣部位隐蔽，皮色及厚度适宜，可包含一条皮神经，有利于修复[[四肢]][[皮肤]]缺损，适于修复手部及足跟部皮肤缺损（图3.8.1.1-1，3.8.1.1-2）。
臂内侧皮瓣部位隐蔽，可包含一条皮神经，皮薄有弹性，[[色泽]]适中，可用修复手部或前臂部皮肤缺损（图3.8.1.1-3）。
前臂皮瓣有桡[[动脉]]，尺动脉及骨间背动脉为蒂的前臂皮瓣（图3.8.1.1-4～3.8.1.1-7），其中最常用的是桡动脉前臂皮瓣。桡动脉前臂皮瓣的血管恒定，蒂长、口径大，易于[[吻合]]，皮肤色质好，可切取大[[面积]]或各种[[形状]]的皮瓣。故在整形外科广泛用于修复面颌颈部皮肤缺损。但由于前臂皮瓣的供区不隐蔽，不能直接缝合。[[需要]]厚层皮片移植覆盖，有损外形美观，且当皮片植皮技术不够熟练时，植皮不[[理想]]，常留有瘢痕，有碍手部[[功能]]，特别是手部功能则是多方面的，最为重要。故不应将前臂皮瓣用于四肢其他部位的修复。尤其不应用于修复[[小腿]]或足部皮肤缺损。
由于[[肩胛]]皮瓣不能切取相应的皮神经，不适合于修复跟部皮肤缺损；又因皮瓣较厚，覆盖手部创面显得臃肿不适。但用以修复四肢的中小范围的皮缺损（6cm×11cm～10cm×24cm），[[比较]]理想。因皮瓣切取方便，供区隐蔽，供区可直接缝合，不需植皮，不遗留严重的瘢痕及功能障碍（图3.8.1.1-8,3.8.1.1-9）。
（1）皮瓣设计：根据受区创面大小，设计稍大于受区创[[面皮]]瓣。以[[桡侧]]副动脉为中心，包括头静脉在内，画出所需皮瓣的范围，皮瓣的上界可达三角肌止点上方5cm，外侧可至臂后侧中线，内界可至臂前面内侧缘，下界至肘[[横纹]]。
（3）切取皮瓣：由于供血动脉为桡侧副动脉，位于外侧肌间[[隔中]]、较为深在，切取皮瓣时，必须连深筋膜一并切取，以免损伤。在保护好血管神经蒂的情况下，皮瓣切口宜从外侧肌间隔，操作[[中注]]意头静脉留在皮瓣内，贵要静脉留在上臂创面上。切开皮瓣下方切口，切断结扎头静脉、皮瓣向上分离，切断结扎桡侧副动脉前支及每个肌支，再结扎切断中副动、静脉。[[小心]]分离桡神经和前臂后侧神经，将它们留在上臂创面内。这时皮瓣只剩有肱深动、静脉，头静脉及臂外侧皮神经的血管神经蒂未断。观察皮瓣血循环情况。待受区准备就绪后，再切断血管神经蒂。
（4）供区创面行中厚植皮。上肢用[[石膏]]托固定于功能位，以利植皮愈合。 === 2.臂内侧皮瓣切取术（Dissection of Medial Arm Flap）===
（1）皮瓣设计：根据受区创面大小，设计稍大于受区面积的皮瓣。以[[尺侧]]上副动脉为中[[心包]]括贵要静脉在内，画出所需皮瓣的范围。该皮瓣上界可起自[[腋窝]]皱纹边缘，下界可达肘窝上界，前界为上臂的前正中线，后界为上臂的后正中线。
（4）供区创面的处理：臂内侧供区创面范围小者，可直接缝合；如创面较大，则用中厚皮片移植，覆盖创面。植皮区加压包扎，并用石膏托固定肘关节于功能位。
（1）皮瓣设计；根据受区创面大小，设计稍大于受区面积的皮瓣。以桡动脉为中心，包括头静脉及前臂外侧皮神经在内，画出所需皮瓣的范围。由于桡动脉显露部发出的皮支除向桡、尺侧分别和尺动脉、骨间背侧动脉皮支吻合外，还向上和桡动脉掩盖部及肱动脉下端的皮支吻合，故桡动脉借这些吻合支（网）以扩大其供血范围。皮瓣范围在理论上可以包括整个前臂，在实际应用时，则应保留贵要静脉及其表面的皮肤不予切取，以利手部静脉环流。如按桡动脉走行设计，皮瓣形状可不受限制。
（3）切取皮瓣：沿设计画线切开皮肤，直达深筋膜和肌膜之间，结扎切断皮下小血管，于深筋膜和肌膜之间从桡尺两边进行分离，当尺侧分离至桡侧腕屈肌腱和桡侧分离至肱桡肌腱时，宜小心剥离，注意勿损伤自桡动脉发出的微细皮支。保护桡神经浅支，使之完整地留在前臂创面内。切断结扎皮瓣上界的前臂正中静脉、头静脉、桡动脉及其伴行静脉。从桡动、静脉血管的深面掀起皮瓣，从近侧向远侧分离，逐个结扎由桡动脉发出的肌支，这时形成只有血管神经蒂相连的前臂皮瓣。观察皮瓣[[血运]]，待受区准备就绪后，再切断血管神经蒂（图3.8.1.1-21）。
（4）前臂供区行厚断层皮片移植，加压包扎，上肢用石膏托固定功能位。 === 4.肩胛皮瓣切取术（Dissection of Scapular Flap）===
（1）皮瓣设计：皮瓣切取的范围，其外缘距腋纹上2cm，内缘距棘突2cm，上缘距肩胛冈2cm，下缘距肩胛下角2cm。
（3）切取皮瓣：保护好分离出的血管蒂，结扎并切断向上与肩胛上动脉的交通支。沿设计范围切开皮肤、皮下组织及筋膜。如在右侧，可逆时[[针方]]向做切口；在左侧，可顺时针方向做切口。在保护好皮肤血管支的情况下，行筋膜下分离。皮瓣完全游离且受区准备就绪后，即可切断皮瓣血管蒂。
（4）供区创面处理：肩胛背侧供区创面彻底[[止血]]，四周皮肤进行皮下潜行分离，然后将皮缘直接缝合。必要时可加3针减张缝线。皮下置引流条。 === 5.胸外侧皮瓣切取术（Dissection of Lateral Pectoral Cutaneous Flap）===
（1）皮瓣设计：胸外侧皮瓣设计的范围，类似一个不等边四边形的区域，上界至腋动脉搏动处，后边为背阔肌前缘，前边为胸大肌的外侧缘，下界位于第八肋上。也有学者主张以髂嵴上缘为其下界。除切取胸外侧皮瓣外，还可切取带有腋毛的皮瓣、背阔肌皮瓣和有肋骨的骨皮瓣。皮瓣的设计有时根据血管变异情况，可超过这个不等边四边形的区域。如果胸背动脉没有皮支，皮瓣的设计必须改变四边区域的边界，可切取以背阔肌外缘为中心的皮瓣，部分背阔肌包括在皮瓣内。这样，皮肤的血供是靠胸背动脉的肌肉穿通支（肌皮动脉）所供应。如采用胸外侧动脉，应以胸大肌外缘为中心切取皮瓣。在女[[性病]]人，皮瓣前侧部分可能较厚，因[[乳房]]部位的皮下组织较多。
综上所述，皮瓣在右侧胸[[外壁]]时，按顺时针方向切取；皮瓣在左侧胸外壁时，按逆时针方向切取。待受区创面及血管准备就绪后，即可最后切断皮瓣血管蒂。
（4）供区创面处理：胸外侧壁的供区创面彻底止血后，可直接缝合。切取较大皮瓣的创面，可能需少量的游离植皮。女性患者直接缝合可能引起乳房[[变形]]，需移植皮片覆盖创面。创面缝合后，皮下必须放置引流，3d拔除。可形成长时间不愈的皮下积液。有皮下积液时可穿刺抽液和加压包扎，或切开引流。 === 6.腰背皮瓣切取术（Dissection of the Dorsal Lumbar Flap）===
（1）皮瓣设计：用多普勒[[超声诊断]]仪探出第4腰动脉背侧支穿出[[骶棘肌]]外缘处的皮肤穿出点，然后根据受区创面大小，以穿出点为中心设计稍大于受区面的皮瓣，皮瓣上界不超越胸12棘突平面，下界不超越髂后上棘平面，外界不过腋后线，内界可越中线1～2cm。用[[甲紫]]画出腰4动脉背侧支的走向及皮瓣的范围（图3.8.1.1-24）。
（3）切取皮瓣：沿所需皮瓣的大小切开皮肤及皮下组织，保护好血管蒂及其分支，顺行沿血管切除腰背筋膜或肌筋膜，联同皮瓣一起切取之。如需保留皮瓣的感觉功能，应找出腰3、4或腰5神经返支。皮瓣全部游离，待受区准备就绪后，最后切断血管神经蒂。
（4）供区创面处理：供区创面无法进行直接缝合，应切取大腿中厚皮片游离移植修复。 === 7.脐旁皮瓣切取术（Dissection of Paraumbilical Flap）===
（1）皮瓣设计：首先标记腹壁下血管走行轴线及皮瓣切取范围。腹股沟[[韧带]]内侧2/5与外侧3/5交点和脐之间的连线是腹壁下动脉干走行的体表轴线；脐与[[耻骨]][[结节]]连线的中、下1/3交点处，是腹壁下动脉与腹直肌外缘相交处（图3.8.1.1-25）。
（3）解剖分离血管蒂：沿腹壁下血管的体表投影标记线，从脐向下斜向腹股沟韧带，切开皮肤和腹直肌前鞘，然后顺腹直肌内侧向腹直肌深面分离，并将腹直肌向外侧拉开，即可发现腹壁下动脉及其伴行静脉。再顺血管蒂向腹股沟方向分离至足够长度，最长可达腹壁下动脉起始处，遇有分支走行向脐部分离，当血管进入腹直肌内并有分支入肌时，即应保留一定的肌袖于血管周围，并将皮支穿过腹直肌前鞘处的鞘膜切开或保留一少部分于血管周围。此时皮瓣和血管蒂已完全解剖分离。检查皮瓣的血运，温盐水纱布覆盖备用。
（4）供区创面处理：切取皮瓣宽度不超8～10cm者，可通过皮下潜行分离后，直接拉拢缝合，创面过宽，经缩小仍剩余者可行皮片移植。 === 8.髂腹部皮瓣切取动脉术（Dissection of Ilio-Abdominal Flap）===
（1）皮瓣设计：在设计髂腹部游离皮瓣之前，术者必须熟知该区皮肤的营养血管所供应的范围，以有利于切取较大范围的皮瓣。为以旋髂浅动脉为血供的皮瓣范围。以腹股沟韧带下1～2cm的股动脉上为一点，髂前上棘为一点，两点的连线向外延长为轴线，以此线为中轴设计所需切取的皮瓣范围，皮瓣上缘不过脐平线，下缘在髂前上棘之下5～7cm，内缘在股动、静脉处，外缘不过腋中线（图3.8.1.1-26，3.8.1.1-27）。
根据确定范围和部位，从上[[方开]]始向外、向内沿设计线切开皮肤；由上而下分离皮瓣，紧贴腹外斜肌筋膜，多保留皮下组织，以防损伤皮瓣内血管的分支。对男性病人，应注意勿损伤[[精索]]。利用旋髂浅动脉时，切取的皮瓣必须包含缝匠肌的肌膜和部分[[肌纤维]]，以免损伤穿入该肌筋膜的旋髂浅动脉。血管蒂周围的脂肪不要切除过多，在通过腹股沟韧带时更应小心，防止损伤进入皮瓣的血管。分离皮瓣时，随时检查皮瓣血运情况，有些皮瓣边缘的血管支应注意切断结扎，避免移植皮瓣后发生[[血肿]]。若动脉直径较粗，可自动脉根部切断，若直径较小，可连同直径3mm左右的股动脉壁切下，成为动脉盘。股动脉壁的缺口可用大隐静脉片修补。此种缝合或修补工作必须仔细谨慎，以防术后发生大出血。
（4）缝合供区创面：髂腹部供皮区缺损，可直接缝合；不足时可取大腿中厚游离皮片移植覆盖。 === 9.股前外侧皮瓣切取术（Dissection Technique for Anterolateral Thigh Flap）===
（1）皮瓣设计：以旋股外侧动脉降支为蒂，按受区创面设计皮瓣大小。皮瓣可呈椭圆形、菱形或半圆形等。
（3）切取皮瓣：血管蒂分出后，再切开皮瓣的下缘及外后缘，在阔筋膜下游离皮瓣，继而切开皮瓣上缘。若进行皮瓣游离移植，则在上缘延长切口，将股外侧皮静脉及神经游离至受区所需长度后切断，并结扎静脉近端。至此，带有血管蒂的皮瓣已全部游离。待受区准备就绪，即可按需要的长度切断血管蒂。
（4）缝合供区创面：供区创面小者可直接缝合，创面大者可行游离植皮修复。 === 10.小腿上部内侧皮瓣切取术（Dissection of Upper Medial Leg Flap）===
（1）皮瓣设计：根据受区创面大小，设计稍大于受区面积的皮瓣。用甲紫画出小腿内侧上部皮瓣范围，以及隐动脉、大隐静脉及隐神经走向。
（3）切取皮瓣：按设计皮瓣范围的画线，在小腿内侧上部切开皮肤及深筋膜深面，由内向外，由下向上掀起皮瓣。待受区准备就绪后，于膝最上动脉起始处（图3.8.1.1-30）切断血管神经蒂。
（4）供区创面处理：小腿内侧上部创面小者，可直接缝合，不能直接缝合时，可取大腿中厚皮片覆盖。 === 11.小腿内侧皮瓣切取术（Dissection Technique for Medial Aspect of the Leg Flap）===
（1）皮瓣设计：以胫后动、静脉为皮瓣的轴，皮瓣长度可自小腿上中1/3交界至小腿中下1/3交界为止。因身材高矮不同，可达15～20cm；皮瓣宽度以胫后血管为轴线，向小腿前后延伸，宽5～10cm。根据受区需要设计皮瓣切取的范围。
（3）切取皮瓣：切开皮肤的后缘（或前缘），达筋膜的深层。为保护皮肤血管，应边切开，边将筋膜与皮缘缝合固定。在筋膜深层向胫后血管方向游离皮瓣，直至胫后血管的肌间隙处为止。操作中应切断结扎至肌肉的分支，保留至皮肤的分支，随时注意观察皮肤动、静脉是否在皮瓣内。然后用同样[[方法]]切开皮瓣的前缘（或后缘），在[[胫骨]]内缘处，由于筋膜与[[骨膜]]之间结合较紧密，掀起皮瓣时，注意勿损伤皮肤血管分支。当胫后血管的前后两侧皮瓣游离完成后，在皮瓣的下界，将大隐静脉、隐神经及胫后血管，包括小腿深浅两层屈肌之间的肌筋膜组织和胫后血管周围组织，连同皮瓣一并掀起游离，至皮瓣上界的血管蒂为止。分离胫后血管时，应保护胫神经留在原位。这时带有胫后血管、大隐静脉及隐神经蒂的小腿内侧皮瓣完全游离（图3.8.1.1-34）。
（4）供区创面用取自大腿的中厚皮片覆盖。 === 12.小腿外侧皮瓣切取术（Dissection of Lateral Leg Flap）===
（1）皮瓣设计：标记出腓骨小头及[[外踝]]下端，此二点的连线即为小腿外侧肌间隙的界线，在此线中点上2cm左右处即为主要肌皮支穿入皮肤处。游离皮瓣则以此点为皮瓣的中心点进行设计。皮瓣偏后设计时，将小腿后侧小隐静脉及[[腓肠]]神经包含在皮瓣内。
（2）显露血管：沿皮瓣前缘切开皮肤，直抵深筋膜与肌膜之间，在深筋膜下方向后游离皮瓣，在外侧肌间隙（即[[比目鱼]]肌与腓骨长短肌之间）中点附近要十分注意由间隙或比目鱼肌穿出的皮支或肌皮支，根据手术时观察，选择最粗的皮支及肌皮支做为皮瓣的中心点，校正或重[[新设]]计皮瓣的[[远近]]端及后缘，以保证皮瓣的血供。按设计切开皮瓣四周，并在深筋膜下向皮支或肌皮支游离皮瓣，沿肌支或肌皮支分离肌腹，结扎血管分支，保留肌袖0.5cm，直达腓动、静脉主干。
（3）切取皮瓣：结扎腓动、静脉发出肌支远端的主干，并继续沿腓动、静脉主干向近端游离，结扎所有分支，直达胫后动、静脉发出处。至此形成只保留腓动、静脉与肢体相连的皮瓣。待受区准备就绪后，再结扎血管。供区创面游离植皮。 === 13.小腿前侧部皮瓣切取术（Dissection for Anterior Leg Flap）===
（1）皮瓣设计：以胫前动、静脉为中心设计皮瓣切取的范围。皮瓣上界平腓骨小头下2～3cm平面，下界至踝关节上10cm左右，内界至胫骨嵴外缘，外界达腓骨纵轴线。
（3）切取皮瓣：切开皮瓣上、下缘及外侧缘，切开深筋膜直达肌膜，沿筋膜下和肌膜上之间进入肌间隔，切断结扎胫前血管近端，可用于吻合血管移植或以近端血管为蒂，行带蒂移植。也可以远端血管为蒂，修复肢体远端软组织缺损。供区创面需行游离植皮修复（图3.8.1.1-35，3.8.1.1-36）。
（1）皮瓣的设计：根据受损皮肤缺损情况，用甲紫在供区足背标出足背动脉，大、小隐静脉及腓浅神经的位置，再以足背动脉为中心，标出切除皮瓣的范围。足背皮瓣的大小受限，其长度自[[踝下]]至趾蹼缘，其宽度，内侧不超过胫前肌腱，外侧可达足外侧缘，各人足大小有差异，但一般可切取14cm×10cm。
（3）切取皮瓣：在第1跖间隙近侧分离并结扎切断足背动脉的足底深支。继续于足背动脉深面，贴关节韧带及骨膜浅面，向近侧分离，皮瓣下面的趾短伸肌，可于该肌的肌腱移行处切断，肌腹面留在足背，肌腱留在皮瓣内。于皮瓣的踝前外侧缘找到原先分离出的腓浅神经，于近侧切断，腓浅神经的远侧端保留于皮瓣内。从胫前血管束内分出的腓深神经，在踝下分出皮支和肌支；切断皮支，保留到趾短伸肌的肌支。此时除血管蒂外，整个皮瓣已游离。
（4）足背供区创面处理：检查足背创面，如有肌腱裸露，应将腱周组织，或旁边的软组织缝合覆盖肌腱。踝前横韧带及“十”字韧带原位缝合。注意将长伸肌腱置于创面内侧皮缘下，用皮肤覆盖。将创面周围皮缘与足背皮下组织缝合，以缩小创面。切取大腿中厚皮片移植，并用缝线加压包扎，小腿石膏托固定踝关节于功能位，术后3周拆除。 === 15.跖底内侧皮瓣切取术（Dissection of Medial Planter Flap）===
（1）皮瓣设计：以足底内侧血管神经束为轴心，根据受区需要来设计皮瓣的大小。
（3）皮瓣移植：由于跖内侧皮瓣结构特点，一般仅适合修复足跟或手掌部的缺损，足跟缺损可将皮瓣向后旋转覆盖创面，不需吻合血管。修复手掌部缺损需行吻合血管的游离皮瓣移植，要根据受区血管的位置来考虑切口，取供区皮瓣血管蒂长度。
（4）供区创面修复：供皮瓣区的创面，需要中厚游离皮片修复。足底创面用整张中厚皮片覆盖，四周用3-0丝线缝合，加压包扎。 === 16.𧿹趾甲皮瓣切取术（Dissection of the Hallucal Wraparound Flap）===
（1）皮瓣设计：修复拇指应切取同侧𧿹趾皮瓣，修复示、中指可切取对侧𧿹趾皮瓣，以利与受区血管吻合。对有虎口瘢痕挛缩者，可在切取同侧𧿹趾皮瓣的同时，切取第2趾胫侧皮瓣。如为拇指脱套伤或[[拇指再造]]，切取皮瓣应包括𧿹趾甲；如为修复拇指的不包括[[指甲]]的皮肤缺损，则不切取𧿹趾甲。由于受区拇指或其他指周径比𧿹趾小，同时为使残留𧿹趾胫侧及趾端穿鞋时耐磨，应在𧿹趾胫侧及趾端保留一窄条（1～1.5cm）皮瓣。如仅为修复拇指或示、中指的指腹，则可切取𧿹趾腓侧趾腹的范围。
（3）切取皮瓣：按设计的切口切开皮瓣，然后进行皮下剥离，除肌腱、[[关节囊]]骨表面保留一层软组织外，其余皮下组织均包括在皮瓣内。切取趾甲时，𧿹趾甲床必须与趾甲紧密相连，不应分开。趾甲只可切取3/4，应留1/4在𧿹趾上。可用小骨刀凿取，使甲下保留甲床和一薄层[[骨质]]。趾侧皮瓣可包括趾腹厚度的2/3。若修复拇指或示、中指的末[[指节]]部分骨缺损，可切取部分𧿹趾骨；若修复拇指或指的指腹缺损，应切取𧿹趾腓侧趾腹部皮瓣（图3.8.1.1-38）。
（4）供区创面处理：足背分层缝合，𧿹趾创面取大腿中厚皮片覆盖。 === 17.趾蹼皮瓣切取术（Dissection of the Toe Web Flap）===
（1）皮瓣设计：根据手部受区皮肤缺损大小，在足第1跖蹼设计皮瓣。
== 术后处理==
吻合血管的组织移植成功关键在于吻合血管的通畅，血管通畅率高主要依靠精细的缝合针线、手术器械和精湛熟练的缝合技术。但是从临床和实验的观察，即使血管吻合的当时情况良好，血管腔内血液通畅，但在[[后期]]仍可因[[感染]]、血管痉挛及[[血栓形成]]而致移植组织失败，因此术后积极进行抗感染、抗痉挛、抗血栓的“三抗”治疗是预防吻合血管的组织移植重要因素。 === 1.抗感染===
吻合血管的组织移植手术后发生感染，不仅使伤口不能一期愈合，更严重的是炎症波及到血管，可引起血管持续性痉挛，血管管壁明显炎性[[反应]]，壁层组织肿胀，引起血管闭塞，最后形成血栓，甚至可使血管壁坏死，发生吻合[[口破]]裂出血。这些不仅导致血流中断，有时还可发生[[败血症]]等，危及病人[[生命]]。
因吻合血管的组织移植手术时间一般较长，5～10h甚至更长，这就增加了感染的机会。为此，术后应使用抗生素，一般可先用[[青霉素]]80万U，每4～6h1次，[[链霉素]]0.5g，2次/d。这样对革兰阴性和阳性[[细菌]]都有作用。如感染发生或创面[[细菌培养]]阳性，则应根据其[[敏感]]试验结果，进行[[药物]]更换调整。
术[[后病]]人应转入特护病房，由专人观察护理，在观察血运时，应严格注意无菌技术。 === 2.抗痉挛===
血管痉挛是血管外科中比较常见的现象。痉挛后血管通畅性将受影响，并能继发血栓形成，使管腔完全阻塞。
在用阿司匹林做抗凝治疗时，应注意三点：①用量要小于常规用量。一般用0.3g，每日2～3次，否则容易引起出血；②要注意观察阿司匹林的[[过敏反应]]，除可发生[[荨麻疹]]、[[支气管哮喘]]、[[血管神经性水肿]]外，有时还可发生[[过敏性休克]]；③阿司匹林可引起过敏性皮疹，有[[多形性红斑]]型、[[水疱]]型和[[紫斑]]型三种类型。停药后一般可[[消退]]；④[[双嘧达莫]]：具有扩张血管和预防血栓形成的作用。双嘧达莫能降低血小板黏附性、聚集性和第Ⅳ因子的功能。当双嘧达莫在血液中超过常规浓度时，可抑制血小板的功能，如低于常规浓度，则对血小板的功能无影响。故用药量应根据其血中浓度来调节。与阿司匹林合用时，效果更好。每次25～50mg，3次/d。如血中浓度过高时，可能出现持续性[[头痛]]、[[消化]]不良、[[肌肉软]]弱及[[低血压]]所致的[[眩晕]][[不良反应]]。
由于[[抗凝疗法]]可发生一些并发症，许多学者不主张应用，特别是肝素的并发症较多，掌握不好弊多利少。在临床多采用右旋糖酐-40并用小剂量阿司匹林治疗。 === 3.抗血栓===
吻合血管时，血管内膜损伤越重血栓的发生率就越高。在血栓形成及抗凝治疗的动物实验中观察到，当血管内膜[[挫伤]]达到剥脱程度时，其血栓发生率高达75%。但在同样血管条件下，如采用抗凝治疗，可使血栓发生率下降至13.6%。这说明抗凝治疗在预防血栓方面是有作用的。因此抗凝药的使用，在某些情况下是必要的。但必须指出，凡准备做抗凝治疗者，术中必须彻底结扎止血，特别是[[毛细血管]]的渗血处应一一处理。在抗凝治疗过程中，需要有化验监护。对平时出血倾向或有其他脏器出血者，如[[溃疡病]]、[[食管]]静脉曲张或[[月经过多]]症等，不应使用抗凝治疗。肝素为一种黏多糖的[[硫酸]]酯。它能延长[[凝血时间]]，其作用主要是抑制血浆中[[凝血]]活素的活性，阻止凝血酶原转变为凝血酶；同时又降低凝血酶原的活性，抑制纤维蛋白原变成纤维蛋白，从而防止[[纤维素]]凝块的形成。
