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== 病因==
出血性间质性肺炎伴肾小球肾炎确切[[病因]]不清，可能为多种病因共同作用的结果。一般认为与以下因素有关： === 感染=== 呼吸道[[感染]]，特别与[[流感病毒]]感染是本病最常见的诱因。最近研究发现获得性[[免疫缺陷病]]患者感染[[卡氏肺囊虫肺炎]]（Pneumocystis Carinii Pneumonia）后，机体易产生抗GBM抗体。Calderon等报道4例[[HIV感染]]者中3例抗Ⅳ型[[胶原]]α3链抗体（抗GBM抗体）阳性，提示卡氏肺囊虫肺炎时肺泡损害可以诱发出血性间质性肺炎伴肾小球肾炎。 === 接触汽油蒸汽、羟化物、松节油及吸入各种碳氢化合物 === === 吸入可卡因===
Perez等报道1例长期吸烟的患者在吸用[[可卡因]]3周以后发生了出血性间质性肺炎伴肾小球肾炎。
== 发病机制==
肺部病变表现为 肺丰满胀大，表面有较多出血斑。光镜下可见肺泡腔内有大量[[红细胞]]及很多含有含铁[[血黄]]素的巨噬细胞。肺泡壁呈局灶性增厚、[[纤维]]化，肺泡细胞肥大。电镜下可见肺泡基底膜增厚及断裂，内皮下有[[电子]][[致密]]物呈斑点样沉积，而内皮细胞正常。免疫荧光[[检查]]可见毛细血管壁有[[IgG]]、C3呈连续或不连续线样沉积。
肾脏病变可见到双肾柔软呈灰白色，表面有多数小出血斑点。光镜下多数呈新月体性肾炎的病变特征，但内皮及系膜细胞增生一般不重，可见毛细血管[[纤维素]]样[[坏死]]，晚期肾小球纤维化，肾间质可见[[炎症细胞]][[浸润]]及间质小[[动脉炎]]，肾小管[[变性]]，[[萎缩]]和坏死。电镜下可见球囊[[下皮]]细胞增生。形成新月体，系膜[[基质]]增生，基底膜断裂。肾小球毛细血管壁一般无致密物沉积，偶见内皮下有电子致密物呈斑点样沉积。免疫荧光检查可见IgG（100%），C3（60%～70%）沿肾小球毛细血管壁呈线状沉积。部分患者远曲小管基底膜上抗体IgG阳性。
既往认为本病征主要是由基底膜（GBM）抗体解[[导引]]起，免疫荧光检查示IgG沿肾小球基底膜呈线条状沉积，此症仅一部分可确诊为出血性间质性肺炎伴肾小球肾炎，另一部分患者临床酷似出血性间质性肺炎伴肾小球肾炎，但其免疫荧光则示IgG沿GMB呈[[颗粒状]]沉积，血中抗GBM抗体阴性。实际此部分病例系免疫复合物性肾炎（ICGN）。[[自身免疫]]机理在本病起重要作用，表现为ICGN者，是由于免疫复合物沉积于肾小球及肺泡的相应部位而引起。临床上肺部病变出现于[[肾病]]变之前，肾[[功能]]多急速恶化，可于数周至数月内死亡。
== 出血性间质性肺炎伴肾小球肾炎的临床表现==
60%～80%的病人有明显的肺和肾脏的临床表现，20%～40%的病人仅有肾脏表现，仅有肺部表现的病例少于10%。 === 肺部症状=== 典型患者除非合并感染，一般无[[发热]]。肺部最重要的表现为[[咯血]]，约49%的患者咯血为首发[[症状]]，约90%以上的病人都有不同程度的咯血，咯血量可多可少，少至有些病人仅在做肺[[活检]]或[[支气管肺泡灌洗]]时才发现有肺泡出血的证据，多至可出现致命性大出血。除咯血外病人还可有发热、[[胸痛]]、[[咳嗽]]、[[气短]]、全身不适等表现，肺部病变严重者甚至可出现[[呼吸衰竭]]。咯血期间[[体检]]可有肺部干、湿性啰音。反复咯血者还可出现[[缺铁性贫血]]。一般肺部症状可先于肾脏表现数天、数周、或数年出现。肺部出血可轻可重，也可严重至危及[[生命]]。大量或持续出血可发生缺铁性贫血。一旦出现胸痛，应[[注意]]排除[[系统性红斑狼疮]]、[[血管炎]]或[[肺栓塞]]等病变。肺部[[X线]]显示弥散性点状浸润阴影，从[[肺门]]向外周散射，肺尖常清晰。咯血和肺部浸润是肺部病变的特征。 === 肾脏表现=== 肾脏病变的临床表现多样，轻度肾小球损害者，[[尿液]]分析和肾功能可正常，临床主要表现为反复咯血，肾活检仍然可显示典型的抗基膜抗体线状沉积的[[免疫学]]特征。典型患者肾功能损害发展较快。有少尿或无尿者，[[血清肌酐]]浓度逐日升高，于3～4天内达到[[尿毒症]]水平；无少尿者，肾脏损害常为急进性发展，血清肌酐浓度每周升高，数月内发展至尿毒症。大多数患者其特征性表现是进行性肾功能损害。据统计，81%患者于1年内发展为肾功能衰竭。[[血压]]正常或轻度升高。尿液分析呈现[[血尿]]和蛋白尿，常有红细胞管型，少数患者有大量蛋白尿及[[肾病综合征]]。典型肾脏表现是急进性肾小球肾炎，多数病例肾脏症状在咯血后数周到数月后出现，仅少数出现在咯血之前。早期多表现为镜[[下血]]尿、蛋白尿、细胞和颗粒管型等，之后出现进行性肾功能衰竭。 === 特殊表现 === ==== （1）出血性间质性肺炎伴肾小球肾炎向其它病理类型的肾小球疾病转化====
Elder等报道1例患者有典型的肺-肾脏病理表现与临床表现，肾功能[[保持]]良好，血清与组织抗GBM抗体呈阳性，显著缺铁性贫血，免疫[[抑制]]治疗后[[贫血]]改善，血清抗GBM抗体消失。9个月后发生了肾病综合征，肾活检复查显示[[膜性肾病]]不伴抗GBM抗体肾内沉积。
Patron等报道1例单纯性出血性间质性肺炎伴肾小球肾炎。Perez等报道1例可卡因诱发的出血性间质性肺炎伴肾小球肾炎，只有典型肾脏改变，肺泡基膜没有IgG及C3呈线样沉积。其他如抗基底膜抗体结合于脉络膜、眼、耳，偶可引起相应的表现，如眼底出血及渗出，其发生率可高达11%，可能是急剧发展的高血压所至。
== 出血性间质性肺炎伴肾小球肾炎的并发症==
绝大多数病人并发贫血，可出现大量甚或致命的肺出血，可发生[[呼吸功能]]衰竭；出现肾病综合征的所见，肾功能障碍发展迅速，约81%病例发展为肾功能衰竭；可发生高血压、肝脾肿大、[[心脏]]扩大，可有眼底异常改变、[[皮肤]][[紫癜]]、[[便血]]等。
== 实验室检查==
在病程早期，用间接免疫荧光法和放射免疫法测定血中[[循环]]抗基膜抗体，血清抗GBM抗体多呈阳性。间接免疫荧光法的[[敏感]]性为80%，放射免疫法测定的敏感性大于95%，两者[[特异性]]可达99%。有条件可通过免疫印迹和[[ELISA]][[方法]]测定抗NC1抗体，特异性地诊断出血性间质性肺炎伴肾小球肾炎。
== 辅助检查==
（1）肺部典型病变是肺泡出血、含铁血黄素沉积和纤维化。电镜见肺泡壁毛细血管基底膜变性、断裂和灶性增生，可见电子致密物沉积。免疫荧光检查可见IgG和C呈线状沉积。
（2）肾脏典型病变，一是弥漫性肾小球受损，肾脏常增大并有大量新月体形成，新月体呈周围型（毛细血管外增生性肾炎），可伴毛细血管坏死，GBM有IgG呈线样沉积。二是严重的肾小球萎缩出现弥漫性肾小球纤维化及间质纤维化。电镜检查可见肾小球基底膜变性断裂、皱缩或弥漫性增厚。 === 光镜检查=== 光镜检查可见局灶性或弥漫性坏死，肾小球有抗肾小球基底膜抗体沉着，上皮细胞增生形成新月体占50%以上。 === 免疫荧光检查===
免疫荧光检查可见沿肾小球基底膜内皮有线状沉积物（主要为IgG、[[IgA]]、[[IgM]]、C3和[[纤维蛋白原]]）。若沉积物为高低不平颗粒样，则是其他疾病引起的肺、肾综合征。
== 诊断==
1976年Teichman提出的诊断条件为：①反复咯血；②血尿、管型尿等肾小球肾炎样改变；③小细胞、低色素性贫血，用[[铁剂]]治疗有效；④肺内有吸收迅速的游走性斑点状浸润影；⑤[[痰中]]可发现有含铁血黄素的巨噬细胞，即可诊断；⑥用直接免疫荧光法或放射免疫，反复检查血液可证明有抗肾小球基底膜抗体；⑦肾脏或肺活检，于肾小球或肺泡囊基底膜有免疫球蛋白沉着，且呈线状排列。 === 临床特点=== 发病急，大多以呼吸道感染征象首先出现，且有进行性加重的趋势，先有咯血，很快出现肾炎改变，并出现肾功能衰竭表现。亦可以[[轻重]]不等的肾小球肾炎起病，而肺部异常症状则可在病程较晚阶段才显示出来。 === 实验室检查===
白细胞增多，蛋白尿、尿沉渣有红白细胞管型。痰中除有红细胞外，可见含有“含铁血黄素”的上皮细胞。
是确定机体有无抗GBM-肺泡基膜自身[[体液]]免疫过程。存在该过程的特征性表现：
（1）血清抗GBM抗体阳性。
（2）肺泡及肾脏基膜有IgG呈线样沉积。 === 典型患者的诊断完全符合下列三联征===
（1）肺出血，肺泡基膜IgG呈线样沉积。
（2）[[急进性肾炎]]综合征，肾脏大量新月体形成（毛细血管外增生性肾炎），可伴毛细血管坏死，GBM有IgG呈线样沉积。
（3）血清抗GBM抗体阳性。 === 出血性间质性肺炎伴肾小球肾炎诊断的注意事项===
（1）有些患者肺和（或）肾脏的表现轻微，或者两个脏器不[[同步]]发生病变。有时抗基膜自身免疫过程只发生于肺或肾脏中的任一脏器。
出血性间质性肺炎伴肾小球肾炎征须与[[特发性含铁血黄素沉着症]]、[[结节性动脉周围炎]]、类似的血管炎、系统性红斑狼疮、[[弥漫性血管内凝血]]、[[风湿]]性[[肺炎]]、肺出血及肾炎伴发于免疫复合物疾病等鉴别（表1）。
可引起肺肾综合征的疾病除了出血性间质性肺炎伴肾小球肾炎之外还有多种，如ANCA相关性[[系统性血管炎]]、[[SLE]]及感染引起的肾炎。此外，[[肾静脉血栓]]所致的肺栓塞、终[[末期]][[肾衰]]所致的[[充血性心力衰竭]]也可发生咯血。Ent等报道2例儿童患者，免疫复合物沉积同时引起肺出血与肾小球肾炎。Hernandez报道1例特发性[[细支气管]]闭塞（Idiopathic BronchiolitisObliterans）患者发生了急进性肾炎，[[组织学]]检查在肺和肾内都发生了大量IgA沉积。
免疫复合物肾炎时肾小球毛细血管有颗粒样沉积，电镜检查可见电子致密物，血清抗GBM抗体阴性，而[[循环免疫复合物]]可阳性，与出血性间质性肺炎伴肾小球肾炎区别不难。 === 特发性肺含铁血黄素沉着症=== [[特发性肺含铁血黄素沉着症]]的咯血性质、痰中含铁血黄素细胞化验及肺部X线表现与出血性间质性肺炎伴肾小球肾炎极相似，当Goodpasture病肺受累在先，肾炎表现不明显时，二者应鉴别。该症多见于16岁以下青少年，病情进展缓慢，无肾炎症状，预后好。肺及肾活检有助鉴别。血清抗基底膜抗体检查也有助鉴别。 === 原发或继发性系统性血管炎肺肾同时受累=== 3种类型的急进性肾炎中，除抗GBM抗体阳性型外，免疫复合物介导型（多见于SLE）和小血管炎肾炎型（[[韦格纳肉芽肿]]和显微型[[多动脉炎]]）均可伴咯血。[[狼疮性肾炎]]多见于年长儿和青年，女性多见，一般有皮肤、[[关节]]病损及全身多[[系统]]损害，血清免疫学和肾活检可助鉴别。小血管炎性肾炎患者全身症状（[[乏力]]、低热、纳差、[[体重]]下降等）明显，血抗[[中性粒细胞]]质抗体阳性。韦格纳肉芽肿病人肺部可有浸润灶，显微型多动脉炎肺部呈间质性[[炎症]]。 ==== 急进性肾炎====
急进性肾炎（新月体性肾炎）的免疫发病机制除了抗GBM肾炎外，免疫复合物肾炎及[[细胞免疫]]性血管炎也可引起典型的新月体肾炎及急进性肾衰竭。临床鉴别要点（表1）。
小血管炎肾炎可有肺出血表现而近似出血性间质性肺炎伴肾小球肾炎。但该病多见于50～70岁中老年人，有乏力、低热、体重下降等全身症状明显，血抗中性粒细胞胞质抗体（antibodies to neutrophil eytoplasmic antigens，ANCA）阳性。其中韦格纳肉芽肿者可呈间质性炎症，两者偶可同时存在。
在许多血管炎中，小血管炎有两种即[[Wegener肉芽肿]]及镜下多血管炎，这两种小血管炎其靶抗原分别为[[蛋白酶]]3（Proteinase 3）及髓过氧化酶（Myeloperoxidase，相应的抗体（c-ANCA及p-ANCA）是引起小血管损害的原罪抗原，对小血管炎具有重要诊断价值。在Wegener肉芽肿及镜下多血管炎时，上下呼吸道及肾脏最常受累。Wegener肉芽肿的[[形态学]]改变多种多样，在口咽、[[鼻旁窦]]、[[气管]]等处主要表现为[[溃疡]]性变化，而肉芽肿样变可有可无。所以，组织学检查，尤其是小块活组织检查时，不能轻易排除Wegener肉芽肿之诊断。Wegener肉芽肿及镜下多血管炎在肾脏可表现为局灶性节段性坏死性肾小球肾炎，常伴有新月体形成，肾小球内免疫沉积罕见。 === 肾炎伴咯血=== 各种急、[[慢性肾小球肾炎]]由于严重循环[[充血]]，[[心功能不全]]或伴肺炎，肺栓塞时，均可出现咯血，应与本病鉴别。临床表现，肺X线特征，肾[[穿刺活检]]有[[核素]]肺扫描等均有助鉴别。 === 急性肾炎伴左心衰竭=== [[急性肾炎]]伴左[[心衰]]竭可有血痰及[[呼吸困难]]表现，与出血性间质性肺炎伴肾小球肾炎类似，但该病多见于青少年患者。多有[[链球菌]]感染史，常因严重高血压、水钠潴留而产生[[水肿]]、充血性心力衰竭。肾活体病理检查可资鉴别。 === 其他===
在弥漫性血管内凝血时也[[有过]]肺出血肾炎综合征样表现的报告，结合原发病[[临床实验室]]检查所见，鉴别一般不难。结节性动脉炎时呼吸道症状可先于其他系统征象，也可同时并发肾炎；[[过敏性紫癜]]偶见肺出血症状。对此均需注意鉴别。
== 出血性间质性肺炎伴肾小球肾炎的治疗==
治疗的关键在于早期确诊，及时去除诱因和有效的治疗。在血浆置换和免疫抑制剂使用之前，本病的死亡率超过90%，中位生存期仅4个月。近年来由于血浆置换和免疫抑制剂的联合使用，5年生存率已达到80%。 === 一般治疗===
要加强护理，注意保暖，防治[[感冒]]，戒除吸烟，减少和避免各种可能的致病诱因。如合并感染，常使肺部病变反复加重，须及早积极有效地使用[[抗菌]]药物治疗，防治继发感染加重病情。临床显示广谱[[第三代头孢菌素]][[头孢他啶]]（[[头孢噻甲羧肟]]），商品名[[复达欣]]（Fortum）疗效满意，可2～6g/d，分2～3次[[静脉]]注射给药。
出血性间质性肺炎伴肾小球肾炎严重而持久的咯血可致严重的缺铁性贫血，应注意纠正，可1次/d补充铁剂，常用[[硫酸亚铁]]（Ferrosii Sufute）0.3g，[[叶酸]]（Acid Folic）20mg 3次/d，[[维生素B]]12（Vitamine B12）500μg肌内注射，1次/d；必要时输新鲜血。 === 肾上腺皮质激素和免疫抑制剂===
[[肾上腺皮质激素]]为首选药物，由于[[本药]]可抑制[[抗原抗体反应]]和减少抗体生成，故多数学者认为应尽早使用，可使一些病例的肺、肾症状减轻，并对病变进展起一定的缓解作用。常规剂量为[[强的松]]40～60mg/d ，直到循环中抗肾小球基底膜抗体滴度转阴6个月后才可停药。近年来多数学者主张用[[甲基强的松龙]][[冲击疗法]]，研究表明该方法对[[大咯血]]的[[止血]]效果明显，常规剂量为甲基强的松龙1～2g/h ，连续3天。其他免疫抑制剂还有环磷酰胺和[[硫唑嘌呤]]等，但此2药单独使用疗效不大，与肾上腺皮质激素合用效果较好。常规剂量同上。
肾上腺皮质激素和免疫抑制剂两者联合应用，能有效地抑制抗基膜抗体形成，可迅速减轻肺出血的严重性和控制威胁生命的大咯血。一般可选用[[甲泼尼龙]]（甲基强的松龙）冲击治疗，静脉滴注1.0～1.5g/d，于数小时内滴完（不得少于15min），3次为一疗程，可以重复2～3个疗程，在[[强化]]治疗2个月后逐渐减少剂量，并维持治疗至少3～6个月。本疗法尚可防止血浆[[置换]]后[[反馈]]性抗GBM抗体合成亢进，如同时加用免疫抑制剂方法为环磷酰胺（Cytoxan，CTX）2～3mg/（kg·d），或硫唑嘌呤（Imuran）1mg/（kg·d）疗效更佳。亦可一开始既口服[[泼尼松]]（强的松）（prednison），1～1.5mg/（kg?d），再加用免疫抑制剂。病情控制后，停用免疫抑制剂，泼尼松（强的松）缓慢减至维持量5～15mg/d继续口服治疗，全疗程0.5～1年。 === 血浆置换与免疫吸附疗法===
血浆置换或免疫[[吸附]]可去除抗GBM抗体。积极的血浆置换治疗，联合应用免疫抑制剂和中等剂量的皮质激素疗法，可有效地制止肺出血和改善肾功能。置换[[血浆]]2～4L/d，血浆置换的持续时间和频度可根据循环抗基膜抗体的水平而定，一般每天或隔天1次，病情[[稳定]]可延至每周2～3次，结合口服泼尼松（强的松）60mg/d和使用大剂量细胞[[毒药]]物（主要是环磷酰胺）。一般情况下，血浆置换配以免疫抑制治疗必须持续至循环抗体水平显著下降或阴转（通常约7～14天），在以后的数周到数月内逐渐撤除免疫抑制治疗。经以上治疗80%的患者有肾功能的改善。
该疗法只有在疾病的早期，新月体处在细胞型或细胞纤维型，病人尚未进入不可逆性终末期肾衰竭时，才有治疗价值。对于急进性发病的患者在尚未发生少尿、Scr＜530μmol/L之[[前进]]行血浆置换，疗效较佳；而已进入[[终末期肾脏病]]期、Scr＞530μmol/L或[[需要]]透析治疗维持生命者，疗效欠佳。
血浆置换可去除血循环中抗肾小球基底膜抗体，减[[少血]]清中抗原、补体和某些炎性介质的含量，从而降低免疫[[反应]]的致病作用，自20世纪70年代[[中期]]首次使用血浆置换加用免疫抑制剂治疗Goodpasture综合征以来，已取得良好的效果。Johnson等报道一组[[随机]][[对照实验]]研究发现在使用血浆置换加免疫抑制剂组8个病[[人中]]仅有2人需做透析治疗，而单用免疫抑制剂治疗组9人中有6人需要透析治疗。至于血浆置换的时间和次数，目前尚无统一标准。常用的方案是血浆置换2～4L/h，每天或隔天1次，持续2～4周，也可依据血清中不能测出抗肾小球基底膜抗体和临床症状改善程度确定。联合免疫抑制剂常用强的松（40～60mg/d加用环磷酰胺（每天2mg/kg）或硫唑嘌呤（每天1～4mg/kg）。 === 抗凝与纤溶治疗的问题=== 因为纤维蛋白相关抗原在受损部位出现，从理论上讲[[抗凝血药]]配以皮质激素和细胞毒性药物对本病的治疗是有益的。但是，研究未能证明[[肝素]]常规剂量对肾功能或兔抗GBM肾炎肾组织学改变有改善作用。大剂量[[华法林]]在实验性研究中只有在使用能引起较频繁[[消化道出血]]的大剂量情况下才会对本病有效。尿毒症期[[凝血]]功能紊乱，使用抗凝血药十分危险，对于抗GBM抗体疾病的危险性更高。肾脏活组织检查引起严重出血的危险性也较大。 === 肾脏替代治疗===
对于常规治疗无效或治疗较迟而进入终末期肾脏病，以[[血液透析]]或腹透维持生命的患者，如病情稳定，血中循环抗基膜抗体降低至测不出，可考虑肾移植治疗。
出血性间质性肺炎伴肾小球肾炎在肾移植后的复发率为10%～30%。未经免疫抑制治疗的同卵[[双生]]兄妹之间肾移植，在发病后不久做肾移植或血清抗GBM抗体滴度较高的情况下接受肾移植，复发的可能性较高。当移植延迟至数月血清抗GBM抗体滴度下降或阴转后，或在使用[[免疫治疗]]后，临床复发率可下降至10%以下。复发可发生于数月甚至数年之后，在抗GBM抗体不升高的情况下也可复发。[[相反]]，血清学改变复发不一定伴有临床症状的复发。Daly等报道10例患者进行了尸体肾移植，7例功能肾脏维持达8.2年。 === 其他===
确诊为本病的患者，如肾活检证明为不可逆性损害，大剂量激素冲击疗法和[[血浆置换术]]难以控制肺出血，可考虑作双侧肾切除，以透析治疗替代肾功能，在治疗过程中有加重肺出血的危险者不宜采用抗凝和抗聚集治疗。另外，应加强支持疗法和防止继发感染。
