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=== 分类=== 

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恶性黑色素瘤的[[病因]]迄今尚未完全清楚，可能有多方面的因素。有人指出二级日光灼伤（有水泡形成）比之一般性日晒在本病致病原因中[[作用]]更大，其他易患因素还有：①[[白发]]、蓝眼、苍[[白皮]]肤．白人易患。②黑人或肤色暗深的人鲜患此病，若发生亦以足、手掌发白处皮肤为主。③多数学者认为恶性黑色素瘤约近一半发生在已有的[[黑痣]]基础上。④[[发育不良痣]][[综合症]]，这是一种常[[染色体]][[遗传]]病，患此症者周身布满大、扁、平、外形不整、菲薄、颜色不一的痣，其中的一个或几个在多数患者衍生恶性黑色素瘤。有些人有此[[综合征]]，但无遗传倾向者，亦应密切观察，警惕恶性黑色素瘤的出现。⑥大型先天性痣，超过2cm者恶变危险性增高。 === 日光暴晒=== 各国[[流行病学]]研究通过与性别有关的皮损[[解剖学]]分布差异、移民研究、居住纬度和种族差异研究，提示：阳光辐射是浅皮肤人种黑色素瘤的重要病因。黑色素瘤集中于间断性曝光位置，在持续避光部位呈散在分布。男性躯干，尤其是上背部是最多见的发生部位。而女性更多见于[[小腿]]和上背部。除恶性小痣外，各型黑色素瘤的头颈部累及少见。 === 种族与遗传=== 在病例对照研究中，已明确一定[[表现型]]特征与黑色素瘤易患度有关。这些表现型包括：浅色皮肤，易于晒伤，金色或红色头发，皮肤苍白，起雀斑，蓝色或绿色眼睛。因而，白人恶性黑色素瘤的发病率较黑人高。同时部分恶黑也有家族发病史，有家族黑色素瘤的患者占所有患者的8%～12%。有家族史者首次发病年龄较早，平均为41.9±16.6岁，而散发患者平均发病年龄为50岁。[[基因]]连锁性研究已明确家族性黑色素瘤基因位于9p21，[[细胞周期]]依赖性激酶阻滞剂p161NK4a可能是肿瘤[[抑制]]性基因，在近50%，家族性黑色素瘤患者和25%散发患者中存在。有家族史者一般皮损较扁平，因而预后较好。当然对其密切随访有助于早期诊断。 === 性别和激素因素=== 

=== 黑色素细胞痣=== 长期的观察发现：一部分黑色素瘤发生于获得性和先天性黑色素细胞痣。有研究推测约有1/3的黑色素瘤与残存痣有关。痣的[[测量]]（数目，全身或上肢）直接与黑色素瘤的[[危险度]]有关。已显示有家族黑色素瘤的个体如临床皮肤表面出现不典型痣（发育不良痣）将有形成黑色素瘤的潜在危险性。多中心前瞻对照研究显示：孤立的发育不良痣使危险度升高2倍，而10个以上发育不良痣则使其危险性增高12倍。痣的[[大小]]也与危险有关，50～90个小痣与超过10个的大痣均使发展为黑色素瘤的危险性升高2倍。目前，这些数量和程度因素的相对重要性尚未确定。 === 肿瘤遗传学=== 根据临床、组织病理、[[免疫]][[病理学]]、[[细胞遗传学]]，将黑色素[[细胞系]]统肿瘤分为5个阶段：①良性黑色素细胞痣；②[[结构]]不良性痣；③[[原发性]]恶性黑色素瘤，水平扩展期；④原发性恶性黑色素瘤，垂直扩展期；⑤转移性恶性黑色素瘤。在肿瘤发生中，出现具有生长优势的细胞[[克隆]]，形成克隆扩展。如Clark和其同事所推测，黑色素瘤进展的关键性步骤也许是从水平期向垂直期转化。这一步骤的重要意义在于同时获得了转移特性。水平期有少量具有生长优势的黑色素瘤细胞侵犯真皮[[乳头]]。这些细胞被认为具有原位增殖，而不是聚集性生长。垂直期以黑色素瘤细胞的聚集性生长为标志，形成细胞巢或细胞结节。另外在50%以上的家族恶性黑色素瘤患者中[[检测]]到了[[抑癌基因]]P16[[突变]]。99%恶性黑色素瘤的发生与[[环境]]因素、[[基因突变]]及遗传因素作用的积累有关。 === 其他=== 

黑瘤的发[[病机]]制还不清楚。在50%以上的家族恶性黑色素瘤患者中检测到了抑癌基因P16突变。99%恶性黑色素瘤的发生与环境因素、基因突变及遗传因素作用的积累有关。一些研究资料提示，其发生与下列因素有关： === 痣细胞痣恶变=== 

=== 紫外线辐射=== 反复照射290～320nm波长的[[紫外线]]不仅可导致黑素细胞数量的增加，且可引起其质的变化。MM的发病率与阳光特别是紫外线的照射有关。挪威南方比北方MM的发病率几乎大2倍。据以色列统计，农业工人MM的发病率（每年15.4/10万）较城市（每年1.7/10万）高；海岸地区（每年3.5/10万）较山区（每年2.0/10万）高。有人认为恶性雀斑样样痣型MM与阳光的直接照射有关，非曝光部位的结节型MM则可能因日光作用，曝光区皮肤释放一种物质进入血中（日光[[循环]]因子），作用于非曝光部位皮肤的黑色素细胞所致。 === 种族=== 白种人比有色人种的MM发病率高。美国白种人的发病率每年可高达42/10万，而黑种人每年仅为0.8/10万。 === 遗传=== 患者家族成员中易患本病。Anderson（1971）报道22个家族中有74例患者。也有报道同卵[[双生]]患者。家族性患者的发病年龄较一般早10年左右。某些遗传性皮肤病如[[着色性干皮病]]患者50%可发生本病。 === 外伤与刺激=== 本病常发生于头皮、手掌、足底等经常遭受摩擦部位，不少年轻女性患者常有多年前“点痣”史。有人统计10%～60%患者有[[外伤]]史，包括压伤、刺伤、钝器伤、拔甲、[[烧伤]]或[[X线]]照射等。 === 病毒感染=== 有人在田鼠和人的MM细胞中发现病毒样颗粒。 === 免疫反应=== 

典型的黑瘤，镜下可见黑素细胞异常增生，在表皮内或表皮—真皮界处形成一些细胞巢。这些细胞巢大小不一，并可互相融合。这种情况很少在[[色素痣]]中见到。巢内黑素细胞的大小与[[形状]]，以及核的形状存在着不同程度的[[变异]]。有丝分裂（包括异常的有丝分裂）较良性色素痣更为常见。[[核仁]]通常呈嗜酸性的“鸟眼样”。在侵袭性黑瘤，可在真皮或皮下组织内见到黑瘤细胞。 === 雀斑样痣型黑瘤=== 

=== 表浅扩散型黑瘤=== 成群的黑素细胞均是恶性的，不像雀斑样痣型黑瘤那样，黑瘤细胞呈多型性。瘤体中略微隆起并有色素的部分，镜下可见表皮中有大的黑素细胞呈派杰样分布（Pagetoid distribution）。这些大的黑素细胞可单个或成巢出现。在瘤体的结节部分，镜下可见真皮中有密集的瘤细胞聚集。在侵袭区，也可见大的黑素细胞。这些细胞，[[胞浆]]丰富，含有分布规则的细小色素颗粒，整个细胞呈“布满尘土”样改变。偶尔表浅扩散型黑瘤中的瘤细胞呈纺锤样。 === 典型的结节型黑瘤=== 瘤细胞起源于表皮—真皮交界处，可分别向上方和下方侵入表皮和真皮，尤以向真皮侵入的倾[[向性]]大。在被侵袭的表皮外侧区域，不见非典型的黑素细胞瘤细胞，可表现为上皮样细胞或梭形细胞。 === 肢端雀斑样痣型黑瘤=== 在其斑块区，镜下可见基底层有大的黑素细胞增生，核增大，[[染色质]]类型不典型。胞浆充满黑素颗粒，树状突变长，可伸展到颗粒层。在丘疹或结节区，瘤细胞通常是梭形的，并扩展到真皮层。 === 病理分级 === ==== （1）按侵袭深度分级==== 

Ⅴ级：瘤细胞已穿过真皮网状层，侵犯到皮下[[脂肪]]层。 ==== （2）接垂直厚度分级==== 

=== 生长方式=== 

根据恶性黑色素瘤的发病方式、起源、病程与预后的不同，可分为两大类，二者又可分为3型。 === 原位恶性黑色素瘤=== 原位恶性黑色素瘤又称表皮内恶黑，指恶黑病变仅局限于表皮内，处于原位阶段。 ==== （1）恶性雀斑样样痣（lentigo maligna）==== 

==== （2）浅表扩散性原位黑色素瘤==== 浅表扩散性原位黑色素瘤又称Paget样原位恶黑。本病是白[[人中]]最常见的恶性黑色素瘤，约占70%，多见于[[中年]]人，可发生于任何部位皮肤，但多见于非暴露部位，而尤常见于背上部与小腿。损害较恶性雀斑样样痣为小，直径很少超过2.5cm，常[[误诊]]为痣细胞痣。常轻度或明显隆起，外形不规则，边缘常呈弧状或锯齿状，有的部分呈弧形, 其特点是色调多变而不一致，，可呈黄棕色、棕色、淡红色甚至蓝色或黑色，同时混有灰白色。如发生侵袭性生长时，其速度较恶性雀斑样样痣迅速得多，往往在1～2年即出现浸润、结节、溃疡或出血, 即发展为真皮侵袭性生长，预后较差。 ==== （3）肢端雀斑样原位黑色素瘤==== 肢端雀斑样原位黑色素瘤（acral lentiginous melanoma in situ）多见于黑人与黄种人，国内报告也以此型为多见。发病可能与外伤有关。好发于掌跖、甲床和甲周无毛部位，尤其足跖。此瘤在原位生长时间较短，很快发生侵袭性生长。早期皮损为深浅不一的色素增深斑，边缘不规则且不清楚。如病变位于甲母质，则甲及甲床可出现纵形色素条纹。 === 侵袭性恶性黑色素瘤 === ==== （1）结节性黑色素瘤（nodular malignant melanoma）==== 

==== （2）痣细胞恶变==== 目前，关于痣细胞恶变的问题尚无一致意见，但可肯定，恶性黑色素瘤可发生于先天性痣细胞痣与发育不良性痣。国内资料统计约有一半左右恶性黑色素瘤发生在痣细胞痣的基础上。一般而言痣细胞痣恶变的指征是：黑痣突然增大，隆起，色素加深，表面结痂，易于出血，自觉瘙痒或[[疼痛]]。大部分恶变是来源于交界痣或[[复合痣]]，偶可为皮内痣。 ==== （3）恶性雀斑样样痣性黑素瘤==== 

==== （4）浅表扩散性黑色素瘤==== 

==== （5）特殊类型的黑瘤==== 

=== 组织病理检查=== 

（9）无色素型恶性黑色素瘤（amelanotic malignan melanoma）组织病理：在HE染色切片中无明显黑色素可见，但多做切片或银染，仍能发现少数细胞含有黑色素。如用电镜检查或以新鲜组织作dopa反应则能证实黑素的存在。故无黑色素性恶性黑色素瘤并非没有黑色素，只是在常规染色中不能见到而已。 === 尿液检查=== 

=== 诊断要点=== 临床上根据上述分型注意密切观察皮损变化，尤其应注意一些痣细胞痣恶变指征：①黑痣突然增大，隆起。②色素加深发亮，周围发红。③表面结痂。④易出血。⑤发生破溃。⑥附近的淋巴结肿大。⑦周围有卫星状损害。⑧自觉瘙痒或疼痛。有时恶性黑色素瘤与交界痣或复合痣的鉴别诊断很困难，在诊断时应遵循如下原则，即在诊断上宁愿“过诊”，而不要“低诊”。对高度怀疑恶黑的皮损，目前主张小病灶全部切除（注意皮损的完整性）做[[活检]]，大病灶力争全部切除并做植皮术。有条件者可做冰冻切片快速诊断，根据皮损侵袭性决定切除范围，及时治疗。目前尚无证据显示。活检可引起肿瘤种植与转移。 === 诊断=== 

NSE：对[[脑神经]]元、皮肤的周围[[神经组织]]呈明显的[[特异性]]染色，对无黑色素性黑色素瘤是一种较好的标记蛋白。 === 转移及预后=== 

恶性黑瘤应注意与色素痣、色素型[[基底细胞癌]]、色素性脂溢角化病、[[皮肤纤维瘤]]或硬化性[[血管瘤]]（sclerosing hemangioma）等鉴别。甲下黑瘤尚须与陈旧性甲[[下血]]肿相区别。 === 浅表扩散性原位黑色素瘤=== 

（3）[[Bowen病]]：生发层内常见角化不良，基底层通常[[保持]]完整。瘤细胞对[[抗角蛋白抗体]]染色阳性，而对S-100蛋白染色阴性。 === 肢端雀斑样原位黑色素瘤=== 

手术切除是黑瘤的主要治疗手段，化疗、放疗以及免疫疗法等仅作为手术的辅助或作为无法手术的晚期病人的姑息性疗法。恶性黑色素瘤的早期诊断和及时合理治疗仍是一项重要的研究课题。及早局部切除仍是争取[[治愈]]的最好[[方法]]，化疗仅适于晚期患者，免疫疗法仍处于试用阶段。 === 手术治疗=== 

临床上无区域淋巴结转移体征，是否应施行选择性淋巴结清扫（selective lymphniod dissection，ELND）或预防性淋巴结清扫（prophylactic lymphoid dissection，LPNI）），意见尚未统一。有赞成者也有反对者，但更多的作者认为应综合考虑多种因素来确定。根据这些作者提供的资料，可将此标准[[归纳]]为：在病变厚度为0.75MM以内者，不需做预防性淋巴结清扫手术；厚度在0.76～1.50MM之间者，应根据病人年龄、性别、肿瘤部位、各项有预后参考意义的病理指标及淋巴清扫手术可能给病人造成的病残程度，做选择性的预防性淋巴结清扫术；对厚度在1.51mm以上者，除高龄、有其他手术[[禁忌]]情况、原发灶在躯体中线、可能的淋巴结转移部位难于确定者外，应常规做预防性淋巴结清扫手术。由于对原发灶的切除范围趋向保守，小的黑瘤切除后，可通过[[分离]]创缘，直接缝合修复创面。黑瘤较大，创面不能直接缝合修复者，多主张用皮片[[移植]]封闭创面，这样有助于及时发现局部复发。在一些特殊部位，如面部、足底负重区等处，出于美容和[[功能]]需要，可采用皮瓣修复。病变组织切除后，局部出现凹陷[[畸形]]者，也可用[[肌皮]]瓣修复创面。需要说明的是，皮瓣较厚，局部复发时不易察觉，因此选择时应慎重。 === 选择性淋巴结切除（ELND）=== 肿瘤引流区的淋巴结清除可切断肿瘤转移途径，但另一方面由于肿瘤转移可有多种途径，且淋巴结的过多切除还可降低局部免疫力，引起局部的许多并发症。如诊断时已可触及引流区淋巴结肿大，则已有70%～85%患者出现远端转移。皮损深度＜1mm时很少转移无须进行ELND，皮损＞4mm时生存率极低，ELND意义不大。而皮损深度在1～4mm时是否实施ELND方案仍存争议。目前在切除肿瘤时注射一种特殊[[染料]]或放射性示踪物质来确定最近引流淋巴结中有无黑色素细胞，如无则不需进一步手术，如有则应切除余下的淋巴结。 === 化疗=== 化疗适于已有转移的晚期患者，可使症状得到缓解，但远期效果不令人满意。①最有效的单一化疗药物是[[达卡巴嗪]]（dacarbazine DTIC），可达20%缓解率，其他药物亚[[硝基]]脲（BCNU）的有效率为10%～20%。[[替莫唑胺]]（temozolamide）是一新型[[抗肿瘤药]]，也有较肯定的效果，可有21%的有效率，尤其对[[中枢]][[系统]]转移患者。②联合化疗常采用[[顺铂]]、达卡巴嗪（DTIC）、[[卡莫司汀]]（BCNU）、他莫西芬、[[长春新碱]]、放线菌素D、[[环磷酰胺]]、[[甲氨蝶呤]]、[[氟尿嘧啶]]（5-Fu）等联合化疗，化疗原则是进行长期间歇疗法。 === 免疫疗法=== 

除干扰素（INF-α）与阿地白介素（IL-2）外。如针对GD2和GD3单克隆抗体通过识别黑色素相关[[抗原]]来诱导机体的免疫反应来起到治疗作用。黑色素瘤[[疫苗]]也是通过刺激黑色素相关抗原引发特异性免疫反应，辅助BCG可提高其总有效率。通过[[基因转染]]来增强抗原表达也是目前治疗的研究方向。此外，用树突状细胞产生的疫苗可激发[[宿主]]的抗[[肿瘤免疫]]。以上新型治疗方法正在研究中，不久的将来可用于临床。 === 放射疗法=== 放射疗法对Ⅳ期患者减轻内脏转移引起的压迫症状有相当价值。[[中枢神经系统]]的转移灶用放射疗法结合[[皮质类固醇]][[激素]]效果也较好。[[骨骼]]转移引起的疼痛经放疗后有明显缓解效果。 === 物理疗法=== 物理疗法应用于不适合手术或早期浅表型和雀斑样痣型患者，可用二氧化化碳[[激光]]、液氮冷冻去除肿瘤。黑瘤对放射线不[[敏感]]，仅偶尔用于骨、脑等转移灶的姑息性治疗，或与其他疗法合用。 === 热疗=== 

=== 肿瘤浸润深度=== 

=== 淋巴结转移情况=== 综合文献l～3个淋巴结有转移者的5年生存率为41％～58％，4个以上转移者为8％～26％、虽然病灶厚度和淋巴结转移均为影响预后的重要因素，但淋巴结转移与否似乎对预后的影响更大。 === 病灶部位=== 根据临床分析，恶性黑色素瘤发生的部位不同其疗效亦各异，一般认为发生于躯干的预后最差，位于头颈部者次之，位于肢体者较好。 === 手术方式=== 根据Morton提出的广泛切除范围的标准，病灶厚度≤0．75mm者切除范围距肿瘤边缘2cm～3cm，厚度＞0．75mm而≤4mm时为3cm～4cm，厚度＞4mm者距肿瘤边缘5cm作广泛切除，这样可降低局部复发率。不恰当的局部切除，使局部复发率高达27％～57％，一旦发生局部复发再作非常彻底的广泛切除亦难奏效；对区域淋巴结的处理亦然，一个不符合[[规格]]的区域淋巴结清除术，常会促进肿瘤向全身播散。 === 年龄与性别===