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== 手术名称==
对先前认为无法切除的颅鼻沟通瘤，颅面联合入路或颅底入路显然优于单纯面部入路。但手术入路的改进和成功曾经付出过代价。20世纪60年代，颅面联合手术的死亡率为7%，并发症率则高达73%。在各种并发症中，当以感染最常见。近年来，死亡率和致残率虽明显下降，感染却依然是主要的并发症，据Al-Mefty报道，30%以上发生切口感染和[[蜂窝组织炎]]，好在经抗生素治疗和术口处理，多可控制。更为严重的是脑膜炎，颅内[[脓肿]]和额骨瓣[[骨髓炎]]。为了防止感染和脑脊液漏，应该强调下列几点：
1.术前鼻咽部处理和应用抗生素。
2.采用颅面联合入路手术时，两部分手术器械应分开，不可混用。经颅底入路手术时，凡与鼻窦和鼻腔接触过的器械不可用于其他非污染区。
3.肿瘤切除后，用抗生素盐水液反复冲洗术区。
4.在力争全切肿瘤的同时，一定要注意修复脑与鼻腔间的三道屏障：硬脑膜、颅底和鼻粘膜。对颅底重建，虽然Schramm认为若硬脑膜完好，无此必要；Sekhar也主张除非双侧眶内壁已切除或为美观所需，一般不必重建。但多数学者指出，用移植骨重建颅底，在硬脑膜与鼻腔间构筑一道骨性屏障，对闭塞肿瘤切除后遗留的死腔，防止感染和脑膜脑膨出非常有意义。即使Sekhar本人，虽不做骨性颅底重建，也用皮肤或游离腹直肌或[[背阔肌]]铺设在瘤床。至于颅底重建时间，Jackson建议对恶性肿瘤病人可延至12～18个月后确无肿瘤复发时再施行。但Arita认为，为降低术后并发症并避免二次手术，即使恶性肿瘤，亦宜一期重建。当然为避免植骨[[坏死]]，放疗应延至术后1个月开始。经颅底手术时，将开颅时形成的额骨膜瓣铺在移植骨上方，等于在脑与鼻腔间又增加了一道屏障。Sekhar认为，用尚有颞浅动脉前支供血的帽状腱膜-骨膜瓣，可能比仅有眶上动脉和滑车上动脉供血的骨膜瓣更好。关于鼻咽部粘膜，当然应尽量保留。它不仅有助于防止感染，还能对移植骨起到支撑和[[营养]][[作用]]。但我们认为，是否有必要首先经鼻中隔分离，值得商榷。因为经颅底入路从上方切除肿瘤的同时，也可能保留鼻咽部正常粘膜。至于粘膜已被肿瘤侵犯者，显然应将粘膜一并切除，更无经鼻中隔分离保留的必要。如有粘膜缺损，可在骨性颅底重建前，在缺损区覆盖1片厚层皮片或冻干硬膜或阔筋膜，也可将额骨膜瓣或腱膜-骨膜瓣铺在移植骨之下。
因手术范围广，可能有较多渗血，但不难控制。血供丰富的脑膜瘤和血管纤维瘤，术中出血可能相当汹涌，对此应有充分准备，术前可行栓塞治疗。
为减少术中出血而结扎颈外动脉，皮瓣设计和形成时又未注意保留供血动脉者，术后可能出现皮瓣坏死。术前曾经放疗，术后[[局部感染]]者尤然。只要采用选择性肿瘤供应[[动脉栓塞]]来取代颈外动脉结扎，注意保留皮瓣供血动脉，防止术区感染，皮瓣坏死可以避免。
术中过度抬起额叶，可能引起脑[[挫伤]]、[[水肿]]、出血或[[梗死]]。为防止这类并发症而又不影响显露，可采用术前腰穿置管术中脑脊液引流、过度换气、静滴甘露醇等方法。
== 术后处理==
颅鼻部肿瘤切除术
此处仅介绍鼻腔和鼻窦的应用[[解剖]]（图4.3.3.4-1～4.3.3.4-3）。
鼻腔分[[鼻前庭]]和[[固有鼻腔]]两部分。鼻前庭起于梨状孔，止于鼻内孔，外侧为[[鼻翼]]，内侧为鼻小柱，表面由[[皮肤]]覆盖。鼻前庭的皮肤含有丰富的[[皮脂腺]]和[[汗腺]]。固有鼻腔常简称为鼻腔，前为鼻内孔，后经鼻后孔与咽部相通。鼻腔居面颅中央，上邻颅腔，下邻[[口腔]]，两侧邻接筛窦、[[眼眶]]和上颌窦。鼻腔由鼻中隔分为两半。鼻中隔主要由[[筛骨]]正中板、犁骨和隔背软骨的[[鼻隔]]板组成，其前下部粘膜常发生上皮化生和血管扩张，最易[[出血]]。鼻腔顶前部由额骨鼻突和[[鼻骨]]构成[[鼻梁]]，中部是菲薄的筛板，容易[[损伤]]或被肿瘤[[穿透]]，来自嗅粘膜的嗅丝穿过筛孔入颅，后部为蝶窦前壁。鼻腔底为[[硬腭]]的上面，由上颌骨的腭突和腭骨的水平板构成。底前方近鼻中隔处，左右各有一切牙管的上口，腭[[大动脉]]、[[静脉]]和腭前神经由此通过。切牙管下端仅1个开口，通口腔。鼻腔外侧壁主要由上颌骨体、筛骨迷路的内侧壁、腭骨垂直板及蝶骨翼突内[[侧板]]构成。从侧壁上突出3个鼻甲：上、中鼻甲是筛骨的一部分，自迷路内侧壁突入鼻腔；下鼻甲系一[[独立]]骨片，附于上颌窦内侧壁和腭骨垂直板。各鼻甲的外下方均有一[[裂隙]]样空间，分别称为上、中、下[[鼻道]]。下鼻道前部有[[鼻泪管]]开口，中鼻道有上颌窦、额窦和筛窦前组的开口，上鼻道有筛窦后组的开口。上鼻甲后上方为蝶筛隐窝，有蝶窦开口。中鼻甲后方有蝶腭孔，外通翼腭窝，孔内有蝶腭神经和血管通过。
鼻腔粘膜起自鼻前庭内鳞状上皮和柱状上皮的过渡区，向后[[分布]]于鼻腔各壁及诸鼻道，并与鼻咽部、鼻泪管和鼻窦粘膜延续。按其构造和[[功能]]，分为嗅区粘膜和呼吸区粘膜两部分。嗅区粘膜分布于上鼻甲内侧面及相对应的鼻中隔。[[儿童]]的嗅区还包括部[[分中]]鼻甲及对应的鼻中隔。嗅区粘膜为假复层无纤毛柱状上皮。呼吸区粘膜占鼻腔大部分，为假复层柱状纤毛上皮。粘膜中有丰富的[[腺体]]。粘膜的上皮下层厚薄不一，在外侧壁上不足1mm，在中、下鼻甲，鼻中[[隔中]]下段和后缘及鼻窦开口处，则厚达5mm，内含丰富的海绵状静脉丛。鼻粘膜与其深部的[[骨膜]]紧密粘连，成为粘-骨膜。
主要来自颈外动脉的上颌动脉和颈内动脉的眼动脉。眼动脉在眶内发出筛前、后动脉，分别经筛前、后孔入颅后，[[再经]]鸡冠两旁[[小孔]]入鼻腔，供应鼻腔外侧壁、鼻中隔、额窦和筛窦。上颌动脉自颈外动脉发出后，在翼腭窝分出蝶腭动脉，经蝶腭孔入鼻腔后，又分为鼻后外侧动脉和鼻后内侧动脉，分别供应鼻腔外侧壁和鼻中隔大部分及鼻窦，是鼻腔的主要供应动脉。上颌动脉的其他分支（眶下动脉、上颌牙槽后动脉、腭大动脉）及咽升动脉、面动脉也供应鼻腔、鼻窦的相应区域。在鼻中隔前下部，鼻腭动脉（鼻后内侧动脉分支）与筛前动脉和筛后动脉的中隔支、腭大动脉及上唇动脉（面动脉分支）[[吻合]]成丛，既是[[鼻出血]]的好发处，又是经鼻中隔手术时的易出血区。
2.[[仰卧位]]，[[不用]]头架固定，以便术中按需要随时变换头位。
== 手术步骤==
颅内、面部手术多同期进行，但究竟先做何部，主要取决于肿瘤性质和原发部位。源自上组鼻窦（蝶窦、筛窦和额窦）的恶性肿瘤，先从面部切开显露，以尽量缩短颅内容暴露的时间；源自颅内的肿瘤，则先经颅手术。范围广泛难以全切的颅鼻沟通瘤可分期手术。
（4）缝合与填塞：双额游离骨瓣复位固定，冠状皮瓣复位缝合。将内眦韧带固定在泪骨上，如[[泪器]]已离断，应用Jones管重建。鼻骨复位，用[[凡士林]]纱条和[[碘仿]]纱条填塞鼻腔。分层缝合面部切口软组织。
经颅底入路的优点是无需在面部另做切口；而且显露范围大，可切除侵及筛骨、蝶骨和斜坡的肿瘤；术中还可根据需要开放视神经管、眶上裂乃至圆孔和卵圆孔，游离松解其中的前组颅神经。事实上，筛骨-蝶骨前部的肿瘤，经颅底入路也可“整块”切除，从上方（而不是经面部切口）取出，而超越筛骨-蝶骨前部的肿瘤，即使面部另做切口，也很难做到真正的“整块”切除，因而一些恶性肿瘤也可考虑经颅底入路切除。
（5）缝合和填塞：双额骨瓣复位固定。如骨瓣已有肿瘤侵犯，将受累部分切除，并用自[[体骨]]修补。皮瓣复位缝合。填塞鼻腔。若术前有突眼，暂时缝合眼睑，适当加压包扎。
该入路由Sekhar（1992）提出，实际上是在Derome前[[方颅]]底入路低位双额骨瓣开颅的基础上，加做眶额骨切开（用以切除前颅底中线肿瘤）或眶额筛骨切开（用以切[[除中]]、后颅底中线肿瘤），以进一步改善显露，减轻对额叶的牵拉。具体方法：
== 术中注意要点==
1.继续应用抗生素。术区或颅内有感染征象者，应随时选用[[敏感]]抗生素，除全身应用外，还可经鞘内应用，局部辅以理疗。
