3,571
个编辑
更改
胎盘早剥
,无编辑摘要
[[妊娠]]20周后或[[分娩]]期，正常位置的[[胎盘]]在[[胎儿]]娩出前，部分或全部从[[子宫]]壁剥离，称为[[胎盘早剥]]（placental abruption）。胎盘早剥是妊娠[[晚期]]的一种严重[[并发症]]，具有起病急、进展快，若处理不及时，可危及母儿生命。国内报道的发生率为4.6‰～21‰，国外的发生率为5.1‰～23.3‰。发生率高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关。有些轻型胎盘早剥于临产前可无明显[[症状]]，只在产后检查胎盘时，发现早剥处有[[凝血]]块压迹，此类患者易被忽略。
==治疗措施==
1.纠正休克 患者入院时，情况危重、处于休克状态者，应积极补充[[血容量]]，纠正休克，尽快改善患者状况。[[输血]]必须及时，尽量输新鲜血，既能补充血容量，又可补充凝血因子。 2.及时终止妊娠 胎盘早剥危及母儿的生命安全。母儿的预后与处理是否及时有密切关系。胎儿未娩出前，胎盘可能继续剥离，难以控制出血，持续时间越长，病情越严重，并发凝血功能障碍等[[合并症]]的可能性也越大。因此，一旦确诊，必须及时终止妊娠。终止妊娠的方法根据胎次、早剥的严重程度，胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定。
（1）经阴道分娩：经产妇一般情况较好，出血以显性为主，宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者，可经阴道分娩，先行破膜，使羊水缓慢流出，缩减子宫容积。破膜后用[[腹带]]包裹腹部，压迫胎盘使之不再继续剥离，并可促进[[子宫收缩]]，必要时配合[[静脉滴注]][[催产素]]缩短产程。分娩过程中，密切观察患者的血压、脉搏、宫底高度、宫缩情况及胎心等的变化。有条件者可用胎儿电子监测仪进行监护，更能早期发现宫缩及胎心的异常情况。
（2）剖宫产：重型胎盘早剥，特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，处于危险之中又不能立即分娩者；破膜[[引产]]后，产程无进展者，均应及时行[[剖宫产术]]。术中取出胎儿、胎盘后，应及时行宫体肌注宫缩剂、[[按摩]]子宫，一般均可使子宫收缩良好，控制出血。若发现为子宫胎盘卒中，同样经注射宫缩剂及按摩等积极处理后，宫缩多可好转，出血亦可得到控制。若子宫仍不收缩，出血多且血液不凝，出血不能控制时，则应在输入新鲜血的同时行[[子宫切除术]]。
3.防止产后出血 胎盘早剥患者容易发生产后出血，故在分娩后应及时应用[[子宫收缩剂]]如催产素、[[麦角新碱]]等，并按摩子宫。若经各种措施仍不能控制出血，子宫收缩不佳时，须及时作子宫切除术。若大量出血且无凝血块，应考虑为凝血功能障碍，并按凝血功能障碍处理。
4.凝血功能障碍的处理
（1）输新鲜血：及时、足量输入新鲜血液是补充血容量及凝血因子的有效措施。库存血若超过4小时，血小板功能即受破坏，效果差。为纠正[[血小板减少]]，有条件可输血小板浓缩液。
（2）输纤维蛋白原：若血纤维蛋白原低，同时伴有活动出血，且血不凝，经输入新鲜血等效果不佳时，可输纤维蛋白原3g，将纤维蛋白原溶于[[注射用水]]100ml中静脉滴注。通常给予3～6g纤维蛋白原即可收到较好效果。每4g纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原1g/L。
（3）输新鲜[[血浆]]：新鲜冰冻血浆疗效仅次于新鲜血，尽管缺少[[红细胞]]，但含有凝血因子，一般1L新鲜冰冻血浆中含纤维[[蛋白原]]3g，且可将Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。因此，在无法及时得到新鲜血时，可选用新鲜冰冻血浆作应急措施。
（4）[[肝素]]：肝素有较强的抗凝作用，适用于DIC高凝阶段及不能直接去除病因者。胎盘早剥患者DIC的处理主要是终止妊娠以中断凝血活酶继续进入血内。对于处于[[凝血障碍]]的活动性出血阶段，应用肝素可加重出血，故一般不主张应用肝素治疗。
（5）[[抗纤溶剂]]：6-氨基已酸等能抑制纤溶系统的活动，若仍有进行性[[血管]]内凝血时，用此类药物可加重血管内凝血，故不宜使用。若病因已去除，DIC处于纤溶亢进阶段，出血不止时则可应用，如6-氨基已酸4～6g、[[止血环酸]]0.25～0.5g或[[对羧基苄胺]]0.1～0.2g溶于5%[[葡萄糖]]液100ml内静脉滴注。
5.预防肾功能衰竭 在处理过程中，应随时注意[[尿量]]，若每小时尿量少于30ml，应及时补充血容量；少于17ml或[[无尿]]时，应考虑有肾功能衰竭的可能，可用20%[[甘露醇]]250ml快速静脉滴注，或[[速尿]]40mg[[静脉推注]]，必要时可重复使用，一般多能于1～2日内恢复。经处理尿量在短期内不见增加，血尿素氮、[[肌酐]]、血钾等明显增高，CO2结合力下降，提示肾功能衰竭情况严重，出现[[尿毒症]]，此时应进行[[透析]][[疗法]]，以抢救产妇生命。
一、轻型
以外[[出血]]为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状为[[阴道]]流血，出血量一般较多，色暗红，可伴有轻度[[腹痛]]或腹痛不明显，[[贫血]][[体征]]不显著。若发生于分娩期则产程进展较快。[[腹部]]检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多则胎心率可有改变，[[压痛]]不明显或仅有轻度局部（胎盘早剥处）压痛。产后检查胎盘，可见胎盘母体面上有凝血块及压迹。有时症状与体征均不明显，只在产后检查胎盘时，胎盘母体面有凝血块及压迹，才发现胎盘早剥。
二、重型
1、DIC与凝血功能障碍：重型胎盘早剥，特别是胎死宫内的患者可能发生DIC与凝血功能障碍。临床表现为皮下、粘膜或注射部位出血，[[子宫出血]]不凝或仅有较软的凝血块，有时尚可发生[[尿血]]、[[咯血]]及[[呕血]]等现象。对胎盘早剥患者从入院到产后均应密切观察，结合化验结果，注意DIC的发生及凝血功能障碍的出现，并给予积极防治。 2、[[产后出血]]：胎盘早剥对子宫[[肌层]]的影响及发生DIC而致的凝血功能障碍，发生产后出血的可能性大且严重。必须提高警惕。 3.[[急性肾功能衰竭]] 重型胎盘早剥大多伴有妊高征，在此基础上加上失血过多、休克时间长及DIC等因素，均严重影响肾的[[血流量]]，造成双侧[[肾皮质]]或[[肾小管]][[缺血]][[坏死]]，出现急性肾功能衰竭。
==[[病因学]]==
胎盘早剥的发病机理尚未完全阐明，其发病可能与以下因素有关。
1、[[血管病]]变 胎盘早剥孕妇并发重度妊高征、慢性[[高血压]]及慢性肾脏[[疾病]]，尤其已有全身血管病变者居多。当[[底蜕膜]]螺旋[[小动脉]][[痉挛]]或硬化，引起远端[[毛细血管]]缺血坏死以致破裂出血，[[血液]]流至底蜕膜层形成血肿，导致胎盘自子宫壁剥离。
2、机械性因素 [[外伤]]（特别是腹部直接受撞击或摔倒腹部直接触地等）、行[[外倒转术]]矫正胎位、[[脐带]]过短或脐带绕颈、在分娩过程中胎先露部下降，均可能促使胎盘早剥。此外，[[双胎妊娠]]的第一胎儿娩出过快或[[羊水过多]]于破膜时[[羊水]]流出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，也可导致胎盘自子宫壁剥离。
3、[[子宫静脉]]压突然升高 妊娠晚期或临产后，孕产妇长时间取仰卧位时，可发生仰卧位低血压[[综合征]]。此时由于巨大的妊娠子宫压迫[[下腔静脉]]，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉却[[瘀血]]，[[静脉]]压升高，导致[[蜕膜]]静脉床瘀血或破裂，导致部分或全部胎盘自子宫壁剥离。
==[[病理]]改变==
胎盘早剥分为[[显性]]剥离、隐性剥离及混合性3种类型。胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。若剥离面小，血液很快凝固，临床多无症状；若剥离面大，继续出血，形成胎盘后血肿，使胎盘的剥离部分不断扩大，出血逐渐增多，当血液冲开胎盘边缘，沿[[胎膜]]与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离（revealed abruption）或外出血。若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头已固定于[[骨盆]]入口，均能使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离（concealed abruption）或[[内出血]]。由于血液不能外流，胎盘后积血越积越多，宫底随之升高。当内出血过多时，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜，经宫颈管外流，形成混合性出血（mixed hemorrhage）。偶有出血穿破[[羊膜]]而溢入羊水中，使羊水成为血性羊水。
胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于局部压力逐渐增大，使血液侵入[[子宫肌层]]，引起[[肌纤维]]分离，甚至断裂、变性。当血液浸及[[子宫浆膜]]层时，子宫表面呈蓝紫色[[瘀斑]]，尤其在胎盘附着处更明显，称为子宫胎盘[[卒中]]（uteroplacental apoplexy）。此时，由于肌纤维受血液[[浸渍]]，收缩力减弱。有时血液渗入阔韧带以及[[输卵管系膜]]，甚至可能经[[输卵管]]流入腹腔。
严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍，主要是由于从剥离处的胎盘[[绒毛]]和蜕膜中释放大量的组织[[凝血活酶]]（Ⅲ因子）进入母体循环内，激活凝血系统，导致[[弥漫性血管内凝血]]（DIC），肺、肾等脏器的毛细血管内也可有[[微血栓]]形成，造成脏器的损害。胎盘早剥持续时间越久，促凝物质不断进入母体循环内，DIC继续发展，激活[[纤维蛋白溶解系统]]，产生大量的[[纤维蛋白原]][[降解产物]]（fibrin degradation product，FDP），大量FDP具有复杂的[[抗凝作用]]，干扰[[凝血酶]]/纤维蛋白原反应、[[纤维蛋白]]多聚作用及抑制[[血小板]]功能的作用。由于发生胎盘早剥，使[[凝血因子]]大量消耗（包括纤维蛋白原、血小板及Ⅴ、Ⅷ因子等）及产生高浓度的FDP，最终导致凝血功能障碍。
==辅助检查==
1.B型[[超声]]检查 对可疑及轻型患者行B型超声检查，可确定有无胎盘早剥及估计剥离面大小。若有胎盘后血肿，超声声像图显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区，界限不太清楚。对可疑及轻型有较大帮助。重型患者的B超声像图则更加明显，除胎盘与宫壁间的液性暗区外，还可见到暗区内有时出现光点[[反射]]（积血[[机化]]）、胎盘绒毛板向羊膜腔凸出以及胎儿的状态（有无胎动及胎心搏动）。
2.化验检查 主要了解患者贫血程度及凝血功能。[[血常规]]检查了解患者贫血程度；[[尿常规]]了解[[肾功能]]情况，由于胎盘早剥常由重度妊高征引起，因此必要时尚应作[[血尿素氮]]、[[尿酸]]及[[二氧化碳]]结合力等检查。
重型胎盘早剥可能并发DIC，应进行有关[[实验室检查]]，包括DIC的筛选试验（如[[血小板计数]]、[[凝血酶原时间]]、纤维蛋白原测定和3P试验）以及纤溶确诊试验（如Fi试验即FDP[[免疫]]试验、[[凝血酶时间]]及[[优球蛋白]]溶解时间等）。急症患者可行血小板计数、全[[血凝]]块观察与溶解试验，作为简便的凝血功能监测，以便及早诊断是否并发凝血功能障碍。
全血凝块观察及溶解试验：取2～5ml血液放入小试管内，将[[试管]]倾斜，若血液在6分钟内不凝固，或凝固不稳定于1小时内又溶化，提示血凝异常。若血液在6分钟凝固，其体内的[[血纤维蛋白]]原含量通常在1.5g/L以上；[[血液凝固]]时间超过6分钟，且血凝块不稳定，其体内的血纤维蛋白原含量通常在1～1.5g/L；血液超过30分钟仍不凝，其体内的血纤维蛋白原含量通常少于1g/L。
诊断主要根据病史、临床症状及本征。轻型胎盘早剥由于症状与体征不够典型，诊断往往有一定困难，应仔细观察与分析，并借B型超声检查来确定。重型胎盘早剥的症状与体征比较典型，诊断多无困难。确诊重型胎盘早剥的同时，尚应判断其严重程度，必要时进行上述的实验室检查，确定有无凝血功能障碍及[[肾功能衰竭]]等并发症，以便制定合理的处理方案。
==鉴别==
妊娠晚期出血，除胎盘早剥外，尚有[[前置胎盘]]、[[子宫破裂]]及宫颈病变出血等，应加以鉴别，尤其应与前置胎盘及子宫破裂进行鉴别。
1.前置胎盘：轻型胎盘早剥也可为无痛性[[阴道出血]]，体征不明显，行B型超声检查确定胎盘下缘，即可确诊。子宫后壁的胎盘早剥，腹部体征不明显，不易与前置胎盘区别，B超检查亦可鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极典型，不难与前置胎盘相鉴别。
2.先兆子宫破裂：往往发生在分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、[[烦躁不安]]、少量阴道流血、有[[胎儿窘迫]]征象等。以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别。但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现子宫病理缩复环，导尿有肉眼[[血尿]]等，而胎盘早剥常是重度妊高征患者，检查子宫呈板样硬。
[[分类:疾病]][[分类:妇科]][[分类:孕育]][[分类:妇产科]]
