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（一）[[一期缝合]]修补穿孔或肠切除[[吻合术]]

随着[[抗生素]]、手术、围手术期处理，全[[静脉]]营养的进步，结肠、直肠[[创伤]]处理近年国内外均有向一期手术方面的改变。优点是一期[[缝合]]住院时间短、治愈时间缩短，一次完成治疗，避免了人工[[肛门]]给病人带来的精神上、[[生理]]上和再次还纳手术的痛苦。

1.适应证 ①受伤距手术时间在6h以内；②粪便外溢少，污染腹腔较轻；③单一结、直肠伤，无合并其他内脏伤或[[合并伤]]不重；④病人全身情况较好；⑤年轻；⑥右半结[[肠损伤]]；⑦平时创伤或战时战线稳定。伤员手术后能留在手术单位观察1周以上者。

2. 手术方法

⑴穿孔缝合修补术：适于游离肠段如[[横结肠]]、[[降结肠]]穿孔；在固定的升、降结肠穿孔缝合修补之前，必须充分游离该段结肠，必要时断[[肝结肠韧带]]或脾结肠[[韧带]]，并切开同侧侧腹膜，检查穿孔前后壁。穿孔部先作全层缝合，再作浆[[肌层]]缝合。

⑵结肠切除对端吻合术：适于结肠近距离内多个穿孔或完全[[横断]]伤，大块[[毁损伤]]，在清创后，断端修剪整齐后行端对端吻合术，第一层作全层[[连续缝合]]，再作浆肌层[[间断缝合]]。

⑶右半结肠切除、回肠末端与横结肠吻合术：适于[[升结肠]]、[[盲肠]]严重毁损伤。切开右侧侧腹膜，将盲肠上升结肠游离，切断肝结肠韧带，切除右半结肠与回肠末端，作[[回肠]]与横结肠对端吻合术。第一层作全层连续缝合，第二层用丝浅作间断伦勃缝合。

3.[[并发症]]的防治 结、直肠损伤行手术治疗后最常见的并发症为[[吻合口]]裂漏。

⑴原因：结肠本身血循环差、壁薄，肠腔内含有大量[[细菌]]和很多粪便，如术后结肠胀气，吻合口张力大，缝合不够细致，就容易发生吻合口裂漏。

⑵诊断：一期缝（吻）合后，如术后10天内突然发生腹痛、呕吐、有腹膜刺激征、脉快、[[体温]]升高、[[血压]]下降，肠鸣音减弱或腹内[[引流]]物内有粪便样物溢出，[[白细胞]]增高，[[超声]]检查有腹内[[积液]]，即可确诊。

⑶治疗：再次手术。进腹后用大量等渗盐水清洗腹腔，将缝（吻）合处结肠处置，将一期缝（吻）合改二期手术，腹内置双套管引流，术后持续[[负压吸引]]。

（二）分期手术

在第一次世界大战时，因当时手术技术操作受限，抗感染药缺少，围手术期处理欠妥，当时[[大肠]]伤用一期缝（吻）合方式进行，[[死亡率]]55%～60%。第二次世界大战改为分二期手术，死亡率降至35%，在美军侵朝战争中，分期手术死亡率降至15%。故分期手术沿用至今仍为许多[[外科]]医师所推荐。

1.适应证

①受伤距手术时间超过6h；②腹腔内粪便污染较重；③合并全身多发性伤或腹内多器官伤；④病人全身情况较差，不能耐受较长时间手术；⑤年纪较大；⑥左半结肠损伤；⑦战时大量伤员，处理后不能留治在该[[救护站]]继续留治观察一周以上者。

2.手术方法

⑴结肠外置术：适于结肠的游离部分如横结肠、[[乙状结肠]]多处破裂伤。探查后另作切口将损伤肠襻提于腹壁外，并在其系膜[[血管]]弓下戳一小孔，用[[肠线]]玻璃管作为支撑管，将损伤肠襻固定于腹壁外，以防回缩入腹腔。

⑵损伤肠襻缝合加近端外置术：适于升、降结肠和直肠等固定肠襻损伤。术中必须切开其旁的侧腹膜，损伤肠襻游离，创口清创，探查有无多个穿孔后，将[[伤口]]一期双层缝合后放入原位，再在其近端游离结肠作造口术。如直肠伤缝合后取乙状结肠造口，降结肠伤缝合后作横结肠造口。以达到粪流改道，促使伤处愈合。

⑶缝合加外置术：在游离的结肠襻如横结肠、乙状结肠伤、将损伤肠襻伤口清创、缝合后外置于腹壁外，术后可从腹壁外观察到伤口愈合情况，如愈合良好，10天左右放回腹腔，如不愈合，拆除缝线，则仍为一肠襻式造口术，待二期还纳。

⑷[[直肠损伤]]缝合加[[乙状结肠造口术]]：直肠损伤多数为腹膜外直肠伤，应作直肠损伤处清创、伤口缝合，其近端乙状结肠造口以使粪流改道。乙状结肠造口远端用[[生理盐水]]充分清洗，并放入[[甲硝唑溶液]]，[[骶骨]]前直肠后放置烟卷引流（图22-3）。术后3～4天拔出引流。伤口愈合后4周再作二期手术，将外置乙状结肠切除后吻合。

3.结肠造口或外置术后并发症

⑴造口近端扭转：因造口处结肠方位放的不恰当，发生扭转，术后粪便排出困难引起梗阻。预防：①手术中必须将[[结肠带]]置于腹壁侧；②造口的结肠襻必须充分游离，外置应无张力。处理：轻度扭转，可用[[手指]]扩张后在造口处放一粗软橡皮管于近端支撑使其排出粪便；严重扭转致血[[循环障碍]]，发生结肠[[坏死]]或[[腹膜炎]]者应即再次手术重作造口。

⑵造口回缩：原因：①造口或处置的结肠上下端游离不够充分；②造口在[[皮肤]]外短于3cm；③造口外露虽然较长，但血循环差，术后发生坏死回缩；④造口与腹壁各层缝合固定不牢，缝线脱落；⑤用肠襻式造口，结肠尚未与周围形成粘连即拔除了支撑的玻璃棒致造口退缩。治疗：轻度回缩，周围已形成粘连，粪便可能会[[污染伤口]]，先可观察，如回缩到腹腔内引起腹膜炎，应紧急手术，切除坏死肠襻后在近端活动段结肠上另作造口。

⑶造口旁小肠脱出：造口处如周围[[肌肉分离]]过多，结肠未能与腹膜，[[腹外斜肌腱膜]]逐层严密缝合，术后肠功能恢复后，小肠不规则[[蠕动]]有时会从造口旁脱出，此种多见于乙状结肠外置或造口。发生后应立即将小肠还纳于腹腔，重新缝合固定结肠。

⑷乙状结肠[[内疝]]：如乙状结肠外置或造口时，未将乙状结肠与其旁的[[壁层]]腹膜缝合固定，遗留一腔隙，术后小肠蠕动恢复后，小肠从乙状结肠外侧间隙脱入[[盆腔]]引起内疝，甚至会发生[[肠梗阻]]或绞窄性[[肠坏死]]。明确诊断后应尽快手术将小肠复位，小肠如嵌顿坏死者行肠切除吻合术，术中应缝补结肠旁间隙，防止再次形成内疝。

⑸造口粘膜脱出：原因：①造口的结肠露于腹壁外过长；②造口处狭窄，术后部分梗阻，或术后有[[便秘]]以致常要用力排便，时间久后即发生粘膜松弛脱出，少数脱出长达10cm以上。这种并发症是逐渐发生的，久后伤员已成习惯，可在便后用手自行还纳。

⑹造口狭窄：原因：①造口处皮肤或[[腱膜]]开口过小；②造口旁切口[[感染]]愈合后[[瘢痕]]收缩狭窄；③造口术后忽视了定时手指扩肛。如为轻度狭窄，粪便尚可流出，尽早作二期手术闭合造口，如狭窄引起梗阻，则需手术切开造口处结肠及周围[[瘢痕组织]]，扩大造口。

⑺切口感染及切口裂开：结肠伤多有腹腔污染，手术后切口[[感染率]]都较高，如手术距受伤时间较长，造口或外置结肠方法不当，特别是在剖腹探查的切口上造口或外置，手术后粪便流入切口后，更易发生切口感染，一旦感染易发生全层裂开，小肠外露，增加后期处理的困难甚至威胁生命。预防：造口或外置结肠时不要放在原切口上应另作切口，手术完在关腹前用大量等渗盐水冲洗腹腔，并放置抗生素溶液。已发生全腹壁切[[口裂]]开，粪便流入腹腔，必须及时手术，在原造口近端另作造口使粪流改道，不再污染切口与腹腔。

4.[[结肠造口闭合术]]

⑴闭合条件：结肠造口闭合时间早晚，取决于：①伤员的全身情况是否恢复；②局部[[炎症]]有无控制，如局部有感染，应延迟到感染控制后进行；③造口远端的结肠缝（吻）合口肯定愈合；④腹部多脏器损伤时，其他伤部都已痊愈；⑤X线钡[[灌肠]]确知远端通畅；⑥闭合前作好肠道的[[消毒]]准备。

⑵闭合时机：一般造口后4～6周，但如伤员全身情况未恢复或腹腔[[伤口感染]]未愈可延期进行。

⑶闭合方法：取决于造口或外置的部位与方法，主要目的的是恢复肠道正常的连续性和功能。将原造口处结肠及其周围组织切除，游离造口上下端结肠，在完全无张力情况下作端对端吻合，在吻合口附近置双套管引流，术后持续吸引。然后缝合腹壁各层组织，并严密观察，每天扩肛一次，防止吻合口瘘。必须指出，此手术死亡率为0.5～1%，因而也不要认为手术无危险。

⑷闭合术并发症：常见有吻合口裂漏，发生原因为闭合手术时两断端游离不充分，吻合口张力较大；或吻合口血循环不良，加上术后结肠如胀气，因而发生吻合口裂开，吻合口瘘致腹膜炎。此时应即时确诊，手术引流，并重作造口。

1.外伤史 有腹部或其他附近部位遭受外伤病史或有[[肠镜]]检查病史，伤后出现腹部疼痛或其他不适[[症状]]。

2.[[临床表现]]

⑴[[腹痛]]与[[呕吐]]：结、直[[肠穿孔]]或大块毁损，肠腔内粪便溢入腹腔后即有腹痛、呕吐。疼痛先局限于[[穿孔]]部，随之扩散至全腹部而成[[弥漫性腹膜炎]]，有全腹部疼痛。

⑵[[腹膜]]刺激征：腹部[[压痛]]、[[肌紧张]]及[[反跳痛]]。穿孔或破裂部位疼痛最明显。

⑶[[肠鸣音]]减弱甚至消失。

⑷[[直肠指检]]：直肠低位损伤可触及损伤部位呈空洞感觉，指套上并有血迹，[[结肠损伤]]仅少数有血迹。

3.[[血常规]]检查 [[白细胞计数]]及[[中性粒细胞]]增多。

4.X线照片 对闭合性损伤，病人情况允许立位照片时，大都可发现膈下游离气体。

1.钝性伤 腹部遭受重物撞击，如工伤、[[车祸]]、坠落、摔跌、殴斗、拳击等钝性暴力打击，大肠位于后腹壁与前腹撞击力之间，致使肠壁受伤，穿孔或断裂。

2.刀刺伤 战时见于刺刀伤，平时多见于殴斗、凶杀、抢劫等治安事故。

3.[[火器伤]] 战时弹片、[[枪弹伤]]，常有合并小肠或腹腔、全身其他器官损伤。

1.[[挫伤]]（[[血肿]]）

2.[[撕裂伤]]

⑴未穿孔（非全层或[[浆膜]]撕裂）；

⑵穿孔（全层，但未完全横断）；

⑶大块毁损（撕脱、复杂性、破裂、组织丢失、明显粪便污染）。

3.临床表现

⑴腹痛与呕吐：结、直肠穿孔或大块毁损，肠腔内粪便溢入腹腔后即有腹痛、呕吐。疼痛先局限于穿孔部，随之扩散至全腹部而成弥漫性腹膜炎，有全腹部疼痛。

⑵腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张及反跳痛。穿孔或破裂部位疼痛最明显。

⑶肠鸣音减弱甚至消失。

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