3,571
个编辑
更改
无编辑摘要
'''多发性骨髓瘤'''(multiple myeloma,MM)是[[浆细胞]]异常[[增生]]的[[恶性肿瘤]]。一种进行性的肿瘤性疾病.其特征为[[骨髓]][[浆细胞瘤]]和一株完整性的单[[克隆]][[免疫球蛋白]]([[IgG]],[[IgA]],[[IgD]]或[[IgE]])或Bence Jones[[蛋白质]](游离的单克隆性κ或γ[[轻链]])过度增生. 多发性骨髓瘤常伴有多发性溶骨性损害,[[高钙血症]],[[贫血]],[[肾脏损害]],而且对[[细菌性感染]]的[[易感性]]增高,正常免疫球蛋白的生成受抑.[[发病率]]估计为2~3/10万,男女比例为1.6:1,大多患者年龄＞40岁黑人患者是白人的2倍.
== 疾病治疗 ==
无根治疗法，仍以抗[[肿瘤化疗]]为主。
（1）M2方案：[[卡氮芥]]20mg／m2[[静注]]，第1日[[环磷酰胺]]400mg／平方米静注，第1日；[[苯丙酸]][[氮芥]]每日mg／平方米，第1～7日口服，每日mg／平方米口服，第1～4日；强松每日mg／平方米口服，第1～7日，每日mg／mg口服，第8～14日。21日为1个疗程，2个疗程间竭14日，共6个疗程。[[强的松]]在第3或第4个疗程起逐渐停用。对M2方案已产生[[抗药]]、难治或晚期多发性骨髓瘤者，可采用VAD方案：[[长春新碱]]1mg静注，每日1次，共4日；[[阿霉素]]10mg静注，每日1次，共4日；[[地塞米松]]10mg静注，每日1次，共4日，再于9～12日，17～21日应用，每25日重复1个疗程。如不能耐受联合[[化疗]]，可单独或使用。
（2）[[干扰素]]：a－2a干扰素3×10U[[肌注]]，每日增加剂量为6×10U、9×10U、18×10U以至50×10U，反应严重或治疗4周以上无效应停药。
（3）贫血、感染可难予对症抗贫血、抗感染治疗。
（4）高血清粘滞症可行[[血浆]]分离；高钙血症可给[[生理盐水]]1000ml静滴，强的松20mg，每日次口服或[[氢化可的松]]每日～300mg静注。
（5）[[骨髓移植]]。[[大剂量化疗]]已解后，可考虑自身或同种异体骨髓存[[移植]]。
===化疗注意事项 ===
(1) 开始治疗前诊断必须明确，[[白血病]]、多发性骨髓瘤与恶性[[组织细胞瘤]]必须得到血液学和骨髓[[细胞学]]诊断。[[恶性淋巴瘤]]与其它各种实体瘤必须得到局部组织的病理诊断，[[化疗药物]]一般不用于诊断性治疗，更不能作为[[安慰剂]]使用，以免给病人造成不必要的损失。
(2) 患者一般情况较好，血象及肝、肾功能正常，才能耐受化疗。凡有下列情况之一者，应慎重考虑药物的种类与剂量：[1] 年老体弱；[2] 以往经过多种化疗或与[[放疗]]同时进行；[3] 肝、[[肾功能异常]]；[4] 明显贫血；[5] 白细胞或血小板低于正常值；[6][[营养不良]]、[[血浆蛋白]]明显减少；[7] 肿瘤骨髓转移；[8] [[肾上腺皮质]]功能不全；[9] 有发热、感染或其它并发症；[10] [[心肌]]病变等；[11] 慢性肺功能不全。
===化疗失败的原因===
1．病人方面 ：骨髓与其它重要器官(肝、肾、心、肺等)的功能不全，患者的一般情况太差，不能耐受化疗。
2．肿瘤方面：原发或[[继发性]]抗药；[[增殖]]比率较低处于[[静止期]]细胞多；肿瘤的负荷过大，瘤细胞在1011 以上。
3．药物方面：选择性不强，对肿瘤和正常组织细胞的损伤差别不大；对GO期细胞无效或效力太差；不能作用于“避难所”内的瘤细胞如不能通过[[血脑屏障]]而进入颅内；最有效的使用方法尚未找到。
==病因及发病机制==
病因不明.在[[骨髓瘤]]患者培养的[[树突状细胞]]中,发现了与[[卡波西肉瘤]]相关的[[疱疹病毒]],这提示两者存在一定的联系.该[[病毒]]编码的[[白介素]]-6(IL-6)的同系物.人类IL-6可促进骨髓瘤生长,同时刺激骨的[[重吸收]]. 此种特殊的[[细胞]]来源尚不明了.通过免疫球蛋白的[[基因]]序列和[[细胞表面]]标志分析提示为后[[生发中心]]细胞恶性变而来.
== 临床表现 ==
多发性骨髓瘤起病徐缓，可有数月至十多年[[无症状期]]，早期易被误诊。MM的临床表现繁多，主要有贫血、[[骨痛]]、肾功能不全、感染、出血、[[神经]]症状、高钙血症、淀粉样变等。
（一）多发性骨髓瘤[[瘤细胞浸润]]表现
1．骨痛、骨骼变形和[[病理]]骨折 骨髓瘤[[细胞分泌]][[破骨细胞]]活性因子而激活破骨细胞，使[[骨质溶解]]、破坏，骨骼疼痛是最常见早期出现的症状，约占70%，多为腰[[骶]]、[[胸骨]]、肋骨疼痛。由于瘤细胞对[[骨质破坏]]，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在。
2．贫血和出血 贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重。[[血小板减少]]，出血症状多见、[[皮肤]][[粘膜出血]]较多见，严重可见[[内脏]]及[[颅内出血]]。
3．肝、脾、淋巴结和肾脏[[浸润]] 肝、脾轻度、中度肿大，[[颈部淋巴结肿大]]，骨髓瘤肾。
4．其他症状 部分病人在早期或后期可出现肢体[[瘫痪]]、[[嗜睡]]、昏迷、[[复视]]、[[失明]]、[[视力减退]]。
（二）多发性骨髓瘤细胞分泌大量M蛋白引起的症状
1．多发性骨髓瘤的[[继发感染]] 感染多见于[[细菌]]，亦可见[[真菌]]、病毒，最常见为[[细菌性肺炎]]、泌尿系感染、[[败血症]]，[[病毒性]]带状庖疹也可见。
2．多发性骨髓瘤的肾功能损害 50%－70%病[[人尿]]检有蛋白、红细胞、[[白细胞]]、管型，出现慢性肾功能衰竭、高[[磷酸]]血症、高钙血症、[[高尿酸血症]]，可形成[[尿酸]][[结石]]。
3．多发性骨髓瘤的高粘滞综合征 约为2%－5%发生率，头晕、[[眼花]]、视力障碍，并可突发[[晕厥]]、意识障碍。多见于IgM型多发性骨髓瘤。
4．多发性骨髓瘤的淀粉样变 发生率为5%－10%，常发生于舌、皮肤、[[心脏]]、[[胃肠道]]等部位。
== 分型分期 ==
=== 免疫学分型 ===
1、IgG型：多见，占55%～70%，分泌轻链者占50%～70%，κ/λ比例为2～3∶1。易感染，病程长，高钙血症和[[淀粉样变]]较少见，预后在各型中最好。
2、IgA型：占20%～27%，分泌轻链者占50%～70%，κ/λ比例为1～2∶1。感染较少见。高钙血症明显，合并淀粉样变，出现[[凝血]]异常及[[出血倾向]]机会较多，预后较差。
3、IgD型：少见，仅占1%～2%，分泌轻链者占90%，κ/λ比例为1∶9。瘤[[细胞分化]]较差，易并发[[浆细胞性白血病]]，几乎100%合并[[肾功能]]损害，生存期短。
4、IgE型：罕见，多为λ型。易合并浆细胞性白血病。
5、[[IgM]]型：罕见，易发生高粘滞[[血症]]或雷诺氏现象。
6、[[轻链型]]：占20%，分泌轻链者占100%，κ/λ比例为1.2∶1。80%～100%有凝溶蛋白尿，极易出现高钙血症、[[肾功能不全]]和淀粉样变性，预后很差。
7、双克隆或多克隆型免疫球蛋白型：占2%，亦可为双轻链型。
8、非分泌型：占1%以下，血中无M蛋白，尿中无凝溶蛋白。
===分期===
ISS国际分期系统（2003）
分期 血清β2-MG水平 中位生存期（月）
Ⅰ期 <3.5mg/L 62
Ⅱ期 Ⅰ和Ⅲ期之间 44
Ⅲ期 ≥5.5mg/L 29
== 并发症 ==
#[[骨折]] 病理性骨折,常见于颅骨、盆骨、[[肋骨]]、[[脊柱骨]]骨折等。 #[[高钙血症]] 骨髓瘤合并高钙血症在欧美患者中的发生率可达30%～60%，临床可表现为[[食欲不振]]、[[恶心]]、[[呕吐]]、烦渴性[[多尿]]、[[昏迷]]。 #肾脏损害 是MM常见和重要的并发症，也是患者死亡的主要原因之一。急、[[慢性肾功能衰竭]]是多发性骨髓瘤的重要并发症之一，也是诊断上的重要线索，它可发生在多发性骨髓瘤的任何阶段。 #高黏滞[[综合征]] 在MM患者中发生率为10%，常表现[[视力]]下降、[[意识障碍]]、[[中枢神经系统]]紊乱、[[心衰]]等。 #[[血液系统]]并发症 贫血、出血、[[血栓]]。 #感染 在病程中可反复出现感染、[[发热]]。如[[皮肤感染]]、[[肺部感染]]等。 #淀粉样变性 引起相应的[[临床表现]]，包括[[舌肥大]]、[[腮腺肿大]]、[[心肌肥厚]]、[[心脏扩大]]、[[腹泻]]、外周[[神经病]]、肝脾肿大等。 #[[神经系统]]损害 MM合并神经系统损害的发病率28.6%～40%，包括[[脊髓压迫]]、[[神经根]]脊髓压迫等。
==疾病诊断==
1、好发年龄多为40岁以上，男多于女。
2、病变前期可无明显症状，仅存在[[血沉增快]]、贫血、[[蛋白尿]]等症状。
3、可有骨[[关节]]、腰背疼痛、[[颅骨]]、胸肋[[骨瘤]]形成，以胸肋、锁[[骨连接]]处发生串珠样[[结节]]及溶骨性钻凿样或鼠咬状圆形[[骨质]]缺损为特征，可出现病理性骨折、截瘫、肋间及[[坐骨神经痛]]等。
4、可损害[[肾脏]]而造成蛋白尿、[[肾小管病]]、[[肾病综合征]]、[[尿毒症]]等。
5、因[[血液]]粘稠度增高而引起[[头晕]]、[[头痛]]、[[视力障碍]]、[[胸闷]]、[[眩晕]]、[[出血]]等症状。
6、易引起肺部、[[泌尿系感染]]。
7、[[实验室检查]]
（1）[[血清]]异常[[球蛋白]]增多而[[白蛋白]]正常或减少。尿凝溶[[蛋白]]半数阳性。
（2）贫血多呈正细胞、正色素性、[[红细胞]]、[[血小板]]正常或偏低。
（3）[[骨髓检查]]主要为浆[[细胞系]]异常增生性质的改变。
（4）骨骼[[X线]]检查可见多发性溶骨性穿凿样骨质缺损区或[[骨质疏松]]、病理性骨折。
（5）误诊率罚高，应注意与[[慢性炎症]]、[[伤寒]]、[[红斑狼疮]]、[[肝硬变]]转移癌所致[[反应性浆细胞增多症]]（浆细胞小于10％，无形态异常）、良性单克隆丙球[[蛋白血症]]（无骨骼变化）和老年性骨疏松、[[甲状腺功能亢进]]相鉴别。
8、多发性骨髓瘤患者的骨髓象：骨髓象检查对诊断本病具有决定性意义。骨髓常增生活跃，[[骨髓瘤细胞]]一般都在5％以上，多者可达95％。瘤细胞有时呈不均匀分布，须多部位多次骨穿方能确诊。[[孤立性骨髓瘤]]在X线确定位置后骨穿确诊率高。浆细胞系统明显增多，主要为多发性骨髓瘤细胞，其特点为：
①细胞大小不一，有时可见巨型、多枚骨髓瘤细胞；②核[[染色质]]细致，有1～2个[[核仁]]；
③[[胞浆]]着色异常，部分呈[[嗜碱性]]，部分呈[[嗜酸性]]，有时胞浆内见红色或结晶状[[包涵体]]即罗氏小体。核周围淡染区常不明显或消失，可合少量嗜[[苯胺蓝]]颗粒或空泡。有时可见蓝色小球状，直径约2u的充满胞浆的包涵体。根据形态学的不同将骨髓瘤细胞分为成熟型、不成熟型、中间型及原浆细胞型4类。电镜下可见骨髓[[癌细胞]]的粗糙[[内质网]]丰富，形态不一；[[核糖体]]减少，[[高尔基体]]发达；[[线粒体]]较大，数已增多，嵴高而[[膨胀]]。
== 鉴别诊断 ==
== 疾病[[康复]]指导 ==
（一） 生活调理
①劳逸结合，尤其中老年人，注意不要过度劳累，保持心情舒畅。
②MM病人易出现病理性骨折，故应注意卧床休息，避免负重等劳动或运动。
（二） 饮食调理
饮食宜清淡，选用抑制骨髓过度增生的食品，如[[海带]]、[[紫菜]]、裙带莱、[[海蛤]]、[[杏仁]]。对症选用抗血栓、[[补血]]、壮骨和减轻[[脾肿大]]的食品，稳定期可长期服用"康血宁"药茶。
① 抑制骨髓过度增生[[食疗]]方 桃[[花鱼]]片：[[青鱼]]肉适量，[[桃仁]]酥10g。鱼肉切丝，共炒熟即可。适用于各型多发性骨髓瘤。
②抗血栓食疗方 [[山楂]]甜羹：山楂50g，红花50g。煮羹作点心食。适用于伴有高粘滞血症的多发性骨髓瘤患者。
③补血、抗消耗食疗方
[[黄芪]][[银耳]]汤：黄芪9g，银耳12g，加水300ml，[[文火]]煮1小时加[[冰糖]]适量，每日服一次。治疗多发性骨髓瘤缓解期，气[[阴虚]]，[[口干]]，[[盗汗]]，[[失眠]]者。
== 家庭护理 ==
1.休息 一般病人可适当活动，过度限制身体能促进病人继发感染和骨质疏松，但绝不可剧烈活动，应避免负载过重，防止跌、碰伤，视具体情况使用[[腰围]]、[[夹板]]，但要防止由此引起[[血液循环]]不良。如病人因久病消耗，机体[[免疫功能]]降低，易发生[[合并症]]时，应卧床休息，减少活动。有骨质破坏时，应绝对卧床休息，以防止引起病理性骨折。
2.为防止病理性骨折 应给病人睡硬板床，忌用弹性床。保持病人有舒适的卧位，避免受伤，特别是坠床受伤。
3.[[饮食护理]] 给予高热量、高蛋白、富含[[维生素]]、易[[消化]]的饮食。肾功能不全的患者，应给予低钠、低蛋白或麦[[淀粉]]饮食，以减轻肾脏负担。如有高尿酸血症及高钙血症时，应鼓励病人多饮水，每日[[尿量]]保持在2000ml以上，以预防或减轻高钙血症和高尿酸血症。
4.对肢体活动不便的老年卧床病人，应定时协助翻身，动作要轻柔，以免造成骨折。受压处皮肤应给予[[温热]]毛巾[[按摩]]或[[理疗]]，保持床铺干燥平整，防止[[褥疮]]发生。
5.[[口腔]]护理 肾功能损害的病人，因[[代谢物]]积累过多，部分废物进[[呼吸道]]排出而产生[[口臭]]，影响病人食欲，应做好口腔护理，并给予0.05%[[洗必泰液]]和4%[[碳酸氢钠]]液交替漱口，预防细菌和[[真菌感染]]。
6.疼痛护理 随着病情进展，骨痛症状难以缓解，骨痛程度轻重不一，主要发生于富含[[红骨髓]]的骨骼，如肋骨、胸骨等。神经根可因受压而出现[[神经痛]]。要关心体贴病人，尽量减轻病人痛苦。尤其对病人因身体活动时引起的疼痛，应密切观察，细心护理。按医嘱给予适量的[[镇静]][[止痛药]]，必要时可给予[[杜冷丁]]、[[吗啡]]等[[镇痛药]]。也可进行局部[[放射治疗]]，以减轻症状。[[神经性疼痛]]的病人可给予相应的局部封闭或理疗。
7.贫血护理 观察贫血的症状和判断贫血程度，给予相应的护理。
8.预防感染 本病以[[呼吸道感染]]和肺炎为多见，其次是[[泌尿道感染]]，故应保持病室清洁空气，温湿度适宜，避免受凉和防止[[交叉感染]]，协助病人经常更换体位，及时排痰；鼓励水化[[利尿]]。
9.化疗护理 化疗期间病人应多饮水，每日入液量不少于3000ml，并[[碱化]]尿液，准确记录液量，维持水[[电解质平衡]]。
10.心理护理 疏导病人说出自已的忧虑，加倍地给予关爱和照顾，尽力缓和病人的精神压力，帮助病人正视现实，摆脱恐惧，情绪平稳。
==参看==
*[[医疗康复/多发性骨髓瘤|《家庭医学百科·医疗康复篇》- 多发性骨髓瘤]] *[[家庭诊疗/多发性骨髓瘤|《默克家庭诊疗手册》- 多发性骨髓瘤]] *[[病理学/多发性骨髓瘤|《病理学》- 多发性骨髓瘤]]
[[Category:疾病]] [[Category:肿瘤]]
