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是由于心包[[慢性炎症]]所致[[心包粘连]]，增厚或[[钙化]]，使[[心脏]]舒缩功能受限引起全身循环[[功能障碍]]。常见的是[[结核]]和化脓性[[感染]]。
==治疗措施==
缩窄性心包炎已有显著的临床症状者，经过一段时间的治疗及休息而无好转，其自然预后多不良。大部分病人在保守治疗条件下很难恢复正常活动能力。Somerville W提出：一旦出现慢性缩窄性心包炎的症状及体征。病人在丧失一般活动能力的生存寿命大约为5～15年。当腹水等出现时，病情进展迅速，特别是儿童。有的病人最终以[[循环衰竭]]或[[肝肾]]功能不全而死亡。因此，一旦确定诊断，[[外科手术]]是根本的治疗措施，切除缩窄的心包，以使心脏逐步恢复功能。术后[[心功能]]的恢复依赖于：①选择适当时机手术，在纤维钙化形成之前较易剥离，同时心肌损害也较轻；②心包剥离的范围，是否能将双侧心室表面的增厚心包完全切除。手术宜在病情相对稳定的条件下实施。所以术前应进行充分、严格的[[内科]]治疗。[[结核菌]]引起的缩窄性心包炎，应给予系统的抗结核药物治疗，在[[体温]]、[[血沉]]及全身营养状况接近正常或比较稳定后实施手术。
（一）[[心包剥脱术]]的适应证与禁忌证
1.适应证
⑴缩窄性心包炎诊断明确，即应手术治疗。
⑵病人情况较差，如进食少，腹水严重，肝肾功能差，[[血浆蛋白]]低下，心率在120次/min以上，血沉快等，应保守治疗。病情稳定及情况好转，择期行心包剥脱术。
⑶病情严重，保守治疗无明显改善者，胡秉忠等主张早行[[心包开窗术]]，以改善全身功能状况，然后进行心包切除术。
2.禁忌证
⑴老年病人伴严重心、肺疾病，不能耐受手术者。
⑵症状轻微，病情无进展者。
（二）手术前准备
1.全身[[支持疗法]]，包括改善饮食，补充营养，低盐及高蛋白食品，补充各种[[维生素]]，输注白蛋白，多次少量输新鲜血。
2.除明确为非结核性缩窄性心包炎之外，应[[抗结核治疗]]不少于6周，最好为3个月。
3.肝肿大、腹水和周围水肿明显者，酌情给予利尿制剂及补钾，纠正水电解质平衡失调。
4.心率过快者可酌情小剂量应用[[洋地黄类]]药物。
5.经过治疗胸水及腹水量仍较多时，术前1～2日应行胸腹腔[[穿刺]]放水，腹部加压包扎，以增加[[肺活量]]及减轻腹腔内压力，后者有利于膈肌的[[呼吸运动]]。
手术前尽可能达到以下要求：①循环[[呼吸]]功能明显好转；呼吸困难，端坐呼吸，浮肿、胸水及腹水显著改善或减轻；②饮食状况有所进步；③心率不超过120次/min，实验室检查基本正常，体温正常及活动能力提高；④每日[[尿量]]比较衡定。
（三）手术方法
常用的手术径路有3种：①胸骨正中劈开切口；②双侧胸前[[横切口]]；③左胸前外侧切口。
1.胸骨正中劈开切口 此种[[手术入路]]能够充分显示心脏前面及右侧面，易行剥离腔静脉及右心缘部位的增厚心包，术后对呼吸功能影响小。对合并有肺内病变及呼吸功能较差的病例，多采用此切口。其缺点是，左心室[[膈神经]]后的心包部分及心尖部分显露较差。有学者认为膈神经后的心包不必切除。
2.左胸前外侧切口 经第五肋间隙进胸，右侧需切断[[结扎]][[胸廓内动脉]]并[[横断]]胸骨，左侧达[[腋中线]]。此种切口的优点是单侧开胸，对呼吸功能的影响小，病人状态较差者可以采用。左心显露好。左室及上、下腔静脉显露较差。
3.双侧胸前横切口 此切口优点是手术野暴露良好，可兼顾心脏左右两侧，能彻底切除心包，术中有意外发生也便于处理。其缺点是切口较长，[[创伤]]较大，术后肺功能影响大。
4.经左胸前外侧切口心包剥脱术 病人[[麻醉]]后取仰卧位，左肩胛下置一枕垫，左手放在壁下。沿左侧第五肋间隙，左[[乳腺]]下方，作一弧形切口。切开[[肌肉]]进胸。胸廓内动脉结扎切断。第五[[肋软骨]]靠近胸骨处断开。撑开[[胸廓]]显露[[胸腔]]。将左膈神经从心包内锐性分离，尽量多带些脂肪及软组织，以免伤及膈神经。在左心室部位切开心包，尽量偏后外侧，选择无钙化区。切口下面有时可见到分层，或有[[心包积液]]。但大部分情况下，切开心包即达心肌表面。在心[[外膜]]之外找到分层，沿分层进行钝性或锐性剥离并逐渐扩大范围。如增厚的[[壁层]]与脏层心包间尚有腔隙，可先切除壁层使心脏搏动初步得到改善，再处理纤维增厚的脏层心包。若心包粘连致密或分层不清，应使用剪刀或[[刀片]]进行锐性分离，细致精确地进行解剖。避免强用纯器剥离，以防止心肌创伤及心肌破裂。
心包剥离的顺序应沿纵行切口的两侧，向右前方及左后方分离。应尽量成片切除，如发生心肌破裂，可利用已剥脱的心包修补[[止血]]。右侧的心包片应分离至左侧的房室沟，上界至[[胸腺]]的下方。左侧的心包片上界应分离至主[[肺动脉干]]，并将其缩窄环切断，以免引起严重的术后右心室压力过高；下界应将膈肌键以外的增厚心包完全游离或切除；后界尽可能将左心室表现的心包完全游离。在分离室[[间沟]]部位时，格外注意勿损伤[[冠状动脉]]分支，此处如有钙化应给予留置，在其它部位继续剥离。左心房表面的增厚心包对血流动力学影响不大，剥离时较易撕破，止血困难，不需要强行剥离。尽可能切开松解左心房与下腔静脉附近的环形缩窄，房室沟处如存在环形缩窄应予切断。术中应注意先完全剥脱左心室部位的心包，然后剥离右心室流出道，以防发生急性肺水肿。待心包完全剥离之后，再将心包片切除。重症病人心肌萎缩明显。在剥离心包后，心肌表面颜色较淡，剥离范围应适可而止，心室表面及主要缩窄环解除即可。剥离完毕即可应用[[洋地黄]]制剂。手术结束时要彻底止血，心包切除边缘用电凝止血。如有必要可在[[左心耳]]或肺静脉置放测压管，有利于术后病情观察。安放两根闭式[[胸腔引流管]]。
5.经胸骨[[正中切口]]心包剥脱术 采用[[气管内插管]][[全身麻醉]]。患者取仰卧位，[[背部]][[肩胛骨]]区垫高使[[胸部]]挺出，胸骨正中劈开。如有胸骨后粘连，应边分离粘连，边用开胸器撑开两侧胸骨。先自心尖部位开始剥离心包。此外心包粘连轻，心包增厚不明显，易于剥离。用刀片逐次划开增厚的心包。增厚的心包与外膜之间常常有一层[[疏松结缔组织]]，为正确剥离心包的分界面。切开增厚心包后，可见跳动的心脏向外突出。分离一部分心包后，助手轻轻用[[钳子]]提起心包片，术者以左手轻压在心脏表面，可充分显露增厚心包与心肌粘连的程度。如粘连较疏松时，可用[[手指]]套[[纱布]]或花生米钳予以钝性分离，分离时的用力部位应在心包面上。遇到条索或条带状粘连时，需用剪刀或[[手术刀片]]锐性分离。如粘连愈着十分紧密，应放弃原来的分离部位，而在其它位重新切开、分离心包，即先易后难。根据术中病人心功能状态及心包粘连程度决定剥离范围。一般剥离的基本范围：应是心尖部位需完全剥脱；左侧面接近左侧膈神经处；房室沟及下腔静脉入口处的纤维性缩窄环必须松解。剥离的顺序应该是左心室→右心室流出道→房室沟缩窄环→下腔静脉环形束带。
心包[[机化]]良好且非常易于剥离者，心包完全剥离最佳。如术中出现[[心律失常]]，循环不稳定或心肌颜色发白，[[心脏扩大]]，心肌收缩无力，剥离操作需适可而止，主要部位（左、右心室面及下腔静脉缩窄环）剥脱即可。同时应用[[地高辛]]及利尿制剂，尽早完全手术，以提高手术安全性。术后必要时给[[多巴胺]]等正性肌力药物。
（四）手术[[并发症]]及预防措施
1.低心排 在心包剥离过程中，由于急性心脏扩张，特别是右心室表面心包剥除后，在体静脉[[高压]]的作用下，心室急剧快速充盈、[[膨胀]]，产生急性低心排。因此，术中应限制液体输入，左心室解除缩窄后，立即应用[[西地兰]]及[[速尿]]，在强心的同时，排队过多液体减轻心脏负担。术后12～48h之内，应用多巴胺等[[儿茶酚胺类]]药物。如对药物反应效果较差，低心排不能纠正，可使用[[主动脉]]内气囊反搏。
2.[[膈神经损伤]] 左前外侧切口在开始心包剥脱之前，Kirklin JW提出应先游离左侧膈神经，尽可能随同膈神经多保留脂肪及软组织。如损伤膈神经，可造成膈肌的矛盾呼吸运动，影响[[气体交换]]。不利于[[呼吸道分泌物]]的排出。
3.冠状动脉损伤 在分离[[前室间沟]]部位时，要格外注意，勿损伤冠状动脉。其分支或末端[[出血]]，可缝扎止血。遇到该部位有局限的钙化斑块时，可以留置不予处理，不可勉强切除。
4.心肌破裂 对于嵌入心肌的钙化病灶，一般可岛形保留，不可勉强剥除。对于剥离界限不清，严重粘连时，可将增厚的心包作“井”字切开，部分地解除心肌表面束缚。万一发生心肌破裂时，术者用左手[[食指]]平压在裂口上，利用游离的心包片缝盖在破裂口的周围，可挽救病人的生命。
（五）手术后处理
1.一般处理 常规吸氧，密切观察血压、呼吸、脉搏、心率及尿量变化。注意保持[[引流]]管的通畅，如渗血较多者，可适量[[输血]]。
2.预防性应用[[抗生素]] 除常规应用抗生素外，对于结核性心包炎，术后半年至1年内正规抗结核药物治疗。
3.强心利尿 术后继续给予[[利尿药]]物，减轻钠水潴留，在充分补钾的条件下，给予洋地黄制剂。严格控制液体输入量。
手术效果
1.手术[[死亡率]] 近年来有所下降，约4%。McCaughan BC报告术前病人的心功能状态是影响手术死亡率的最重要因素。术前心功能为Ⅰ～Ⅱ级（NYHA）者手术死亡率为0；心功能Ⅲ及Ⅳ级者，手术死亡率分别为10%及46%。术前腹水，周围水肿，心脏内压力及低心脏指数的程度对手术死亡率有一定的影响。
2.晚期生存情况 Kirklin JW报告手术后5年及15年[[生存率]]分别为84%与59%。McCaughan BC报告5年、15年及30年生存率分别为84%、71%与52%。影响晚期生存的主要因素仍是术前心功能状态，而与手术入路无明显关系。
此外，Kirklin报告，采用胸骨正中切口及左侧前外侧切口，再手术率仅为2%。
3.术后血流动力学变化 所有病人在安静状态下，心功能的各项血流动力学指标均正常。约10%～20%的病人在体力活动时，出现轻微的[[肺动脉压]]力升高，心排量不能[[代偿]]性增加。如心室表面增厚心包剥脱不全，则血流动力学不能较好地改善。McCaughan BC报告大部分病人远期效果较好，几乎全部病人都能达到心功Ⅰ～Ⅱ级。
[[分类:疾病]]
