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睾丸突出
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== 睾丸突出的治疗==
睾丸突出的治疗决定于其病理性质和分期，治疗可分为手术、放疗和化疗。首先应做经腹股沟的根治性[[睾丸切除术]]。[[标本]]应作详细检查，最好行节段[[切片]]，了解肿瘤性质，尤其是精原细胞瘤是纯的还是混合的，治疗上有相当大的差别，一般统计精原细胞瘤65％～70％已有转移。如果纯精原细胞瘤无腹膜后淋巴结转移而已有肺、肝转移灶，应想到非精原细胞瘤成分。
睾丸突出的组织类型，瘤标的水平是决定治疗方案的重要参数，因此睾丸突出的治疗有如下方案（图1）。
=== 1.精原细胞瘤行根治性睾丸切除后行放疗和（或）化疗===
但如果同时瘤标阳性，则其治疗应该同NSGCT类。
=== 2.腹膜后淋巴结清扫术===
适合于NSGCT类睾丸突出（绒毛膜上皮癌除外）以及瘤标（AFP）阳性的精原细胞瘤和成人的睾丸成熟畸胎瘤。目前的手术方式是1958年Mallis和Patton报告的经腹部正中[[切口]]，双侧腹膜后淋巴结清扫术的基础上的改良手术，如扩大的单侧腹膜后淋巴结清扫术。切口也有诸多改良，如胸腹联合切口，[[胸膜]]外、腹联合切口等。清除的范围包括双侧肾蒂上2cm、肾蒂周围、下腔[[静脉]]和腹主动脉间的淋巴纤维[[脂肪]]组织。对病变侧尚需切除肾周脂肪囊，全部精索血管以及髂血管上1/3处淋巴结缔组织。在切除下腔静脉和主动脉间的淋巴结时，可以结扎肾蒂水平以下的腰动、静脉以利于血管的游离。对不能切除的淋巴结可用银夹标记。在[[分离]]右肾动脉上方、主动脉及下腔静脉膈肌脚间区域时，可遇到[[乳糜]]池，需将其结扎以免术后发生乳糜[[腹水]]。但要[[注意]]这类手术也可发生并发症，如严重的切口感染和裂开、慢性切口瘘、术后[[出血]]、[[腹膜后纤维化]]致肾盂[[输尿管狭窄]]、直疝、肾蒂意外、大量胃[[肠道]]出血、[[不射精]]等。做改良单侧扩大淋巴结清扫可减少并发症，特别是不影响[[射精]][[功能]]。
=== 3.化疗===
睾丸突出的化疗效果较好，是少数能达到临床[[治愈]]的肿瘤之一。对精原细胞瘤的化疗效果好于NSGCT类。也可用于术前、术后的辅助化疗。目前多主张联合化疗，化疗方案很多（表2），但主要的化疗[[药物]]有：
（1）[[顺铂]]（DDP）属破坏DNA结构和功能的药物中的[[金属]][[化合物]]，具有[[细胞周期]]非特异性，是治疗睾丸癌的主要药物。主要[[不良反应]]是[[消化]]道反应、肾[[毒性]]及[[听力]]减退。[[卡铂]]（carboplatin，[[碳铂]]）为第2代铂类[[抗肿瘤药]]，近又有奥沙力铂（[[奥沙利铂]]）（Ox-aliplatin）上市应用，[[作用]]与顺铂[[相似]]但是不良反应低，主要是[[骨髓]][[抑制]]。
（2）[[博来霉素]]（bleomycin，BLM）又称[[争光霉素]]，国产[[平阳霉素]]与之相似，属破坏DNA结构和功能[[抗生素]]类，作用在细胞周期的G2和M期。不良反应为[[过敏性休克]]样反应，严重者肺间质纤维化，老年和肺功能差者慎用。
（3）[[多柔比星]]（doxorubicin，adriamycin，[[阿霉素]]，ADM）属[[嵌入]]DNA[[干扰]][[转录]]RNA类药中的蒽环类抗生素，又如[[柔红霉素]]（daunorubicin，DNR），属非[[周期]]特异性抗肿瘤药。不良反应为[[心脏]]毒性和骨髓抑制。
（4）[[环磷酰胺]]（cyclophosphamide，CTX），破坏DNA结构和功能类的[[烷化剂]]，体外无抗肿瘤作用，进入体[[内经]]肝[[微粒体]]酶系氧化成中间产物醛磷酰胺，与DNA发生烷化，对各周期细胞均有杀伤作用。主要不良反应是骨髓抑制，消化道反应[[和胃]]肠道出血，特有的化学性[[膀胱炎]]、脱发等。新药有[[异磷酰胺]]（[[异环磷酰胺]]）（IFO）。
（5）[[依托泊苷]]（[[鬼臼]]乙叉苷,VP-16）类属干扰[[蛋白质]]合成的药物，主要药物有依托泊苷（etoposide）和[[替尼泊苷]]（teniposide）。[[有效成分]][[鬼臼毒素]]（podophyllotoxin）能与微量蛋白结合，使[[有丝分裂]]停于[[中期]]，抑制肿瘤生长。主要不良反应为骨髓抑制，胃肠反应，大[[剂量]]引起肝毒性。
（6） [[紫杉醇]]（紫衫醇）（paclitaxel），从[[红豆杉属]]植物中分离出的新的紫衫烷成分，也可半合成。[[本药]]是化学结构新、作用机制独特的新型抗癌药。选择性促进[[微管蛋白]]的聚合并抑制其解聚，从而影响纺锤体的功能和组织结合。抑制肿瘤细胞的有丝分裂。适于二线用药，特别是对顺铂[[耐药]]、复发者有效。
其他常用药物还有[[甲氨蝶呤]]（MTX），[[羟基脲]]（hydroxycarbamide，HV）、[[长春新碱]]（Viucristine，[[VCR]]）、放线菌素D（dactinomycin，[[更生霉素]]，ACTD）、[[光辉霉素]]（[[普卡霉素]],MTH）、[[氮甲]]（N-F）等。
=== 4.放疗===
不同的睾丸突出组织成分对放疗的敏感性明显不同，精原细胞瘤对放疗敏感，而NSGCT类睾丸癌对放疗的敏感性差，放疗只起辅助作用。精原细胞瘤在行根治性睾丸切除后按分期不同作[[规定]]淋巴引流区的放疗。Ⅰ期常规作腹主动脉旁及同侧髂血管周围淋巴结预防性照射。Ⅱ期照射范围与Ⅰ期相同，但剂量要增加。其疗效与病灶的大小有关。是否行纵隔及锁骨上淋巴结预防照射仍有不同看法。Ⅲ期以化疗为主，放疗为辅，放射治疗可巩固化疗效果及明显的姑息作用，有时对残留病灶或复发转移灶可达到局部根治作用。对NSGCT类，放疗有3种方式：①单纯放疗；②腹膜后淋巴结清扫术＋淋巴结阳性者做术[[后放]]疗；③术前放疗＋腹膜后淋巴结清扫术＋术后放疗。
== 概述==
睾丸突出根据其组织起源分为4大类：①生殖细胞肿瘤；②间质肿瘤；③生殖细胞和间质混合性肿瘤；④睾丸网肿瘤。其中睾丸生殖细胞肿瘤的组织发生一直存有争议，近年来有一些新的认识，认为各类型的睾丸生殖细胞肿瘤，除[[精母细胞]]型精原细胞瘤外，均起源于一个共同的前体，即睾丸[[原位癌]]，这类肿瘤在病理上称之为不能[[分类]]的精曲小管内生殖细胞肿瘤（intratubular germ cell neoplasia of the unclassified type，IGCNU）。这些IGCNU的细胞和精原细胞瘤在[[形态]]和[[DNA]]组成等均相同，是发生其他生殖细胞肿瘤的前体，即纯的精原细胞瘤可分化出非精原细胞瘤的生殖细胞肿瘤（nonseminoma germ cell tumors ，NSGCT）。
[[癌前病变]]。
①混合性生殖细胞肿瘤。
②多胚瘤。 ==== 2.性索间质肿瘤====
（1）性索间质细胞瘤（Leydig细胞）。
（4）混合性性索间质细胞肿瘤。
（5）未分化类的性索间质肿瘤。 ==== 3.生殖细胞和性索间质混合肿瘤====
（1）睾丸母细胞瘤。
（2）其他。 ==== 4.睾丸网肿瘤====
（1）[[腺瘤]]。
（2）[[腺癌]]。
（3）腺瘤样增生。 ==== 5.其他睾丸组织来源肿瘤====
（1）[[表皮样囊肿]]。
（2）间叶组织来源的肿瘤。 ==== 6.转移性肿瘤 造血系统来源的。====
（1）[[淋巴瘤]]。
另一个重要问题是睾丸突出的临床分期，因为局部和全身有无播散对治疗和预后有重要影响。至今为止至少9种分期[[系统]]在全世界应用。比较[[传统]]的分期（Boden和Gibb在1951年提出）是：①肿瘤仅限于睾丸内的为Ⅰ（A）期，②有区域淋巴结（即腹膜后的淋巴结）转移，而无膈上及[[内脏]]转移的为Ⅱ（B）期，③肿瘤转移超腹膜后淋巴结以上，如纵隔、肺或其他内脏的为Ⅲ（C）期。以后的学者在此基础上又把Ⅰ和Ⅱ期又分为几个亚期（等级）。1992年国际抗癌联盟（UICC）推荐肿瘤分期为TNM系统：T代表原发肿瘤；N是指膈以下区域性淋巴结受侵犯；M是代表有无远处[[器官]]或膈以上区域性淋巴结转移。临床分期是基于临床[[体检]]、[[影像]]学[[检查]]和病理检查，为便于[[记忆]]，可用简化的TNM分期，即0～Ⅲ期（表1）。
ⅠA：肿瘤局限于睾丸及附睾。
ⅠC：肿瘤侵及阴囊或腹股沟及阴囊手术后出现。
ⅠD：原发肿瘤的侵及范围不能确定。 ==== Ⅱ期：有膈下的淋巴结转移。====
ⅡA：转移的淋巴结＜2cm。
ⅡC：腹膜后淋巴结＞5cm。
ⅡD：腹部可扪及[[肿块]]或腹股沟淋巴结固定。 ==== Ⅲ期：纵隔及锁骨上淋巴结转移和（或）有远处转移。====
ⅢA：有纵隔和（或）[[锁骨]]上淋巴结转移，但无远处转移。
[[肿瘤标志物]]（瘤标），尤其是AFP和HCG对睾丸生殖细胞的诊断、分期、治疗[[反应]]的监测及预后提供极有价值的参考。生殖细胞肿瘤瘤标分为两类：①与胚胎发生有关的癌胚物质（甲胎蛋白AFP和人绒毛膜促[[性腺]]腺素HCG）；②某些细胞酶（乳酸脱氢酶LDH和胎盘碱性磷酸酶PLAP）。
瘤标可作为观察疗效的指标，手术或化疗、放疗后迅速下降则预后较好，下降缓慢或不下降者可能有残余肿瘤。所以一旦临床上诊断皋丸肿瘤后应立即行辜九切除术，不必等候瘤标结果。 === 1.AFP=== 单链糖蛋白，[[分子]]量约7万，[[半衰期]]5～7天。纯胚胎癌、畸胎癌、卵黄囊肿瘤，AFP增高70%～90%。纯绒毛膜上皮癌和纯精原细胞瘤AFP正常。 === 2.HCG=== [[多肽]]糖蛋白，由α和β链组成，半衰期24～36h[但亚基清除相当迅速α-亚基（α-uCG）20min，β-亚基（β-uCG）45min]。绒毛膜上皮癌和40%～60%胚胎癌HCG增高，纯精原细胞瘤5%～10%增高。 === 3.LDH乳酸脱氢酶=== 细胞酶，分子量13.4万，LDH普遍存在不同组织细胞中，故特异性较低，易出现假阳性。生殖细胞肿瘤可引起LDH增高，并与肿瘤大小、分期有关。如Ⅰ期LDH增高8%，Ⅱ期32%，Ⅲ期81%，Ⅰ、Ⅱ期治疗前LDH高则复发率为77%，LDH正常为40%。 === 4.PLAP胎盘碱性磷酸酶===
碱性磷酸酶之同工酶，[[结构]]异于成人型碱性磷酸酶，95%精原细胞瘤，PLAP增高，特异性57%～90%。
== 辅助检查==
详细完整的病史、细致的体格检查是睾丸突出重要的诊断根据。除做睾丸肿块的局部检查外，还应做全身的系统检查，以了解有无转移病灶。睾丸突出[[禁忌]]穿刺活检，避免肿瘤扩散。
== 鉴别诊断==
== 预后==
[[浆细胞]]、人绒毛膜促性腺激素
