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== 急性肾功能不全的治疗==
急性肾功能不全总的治疗原则是去除病因，维持水、电解质及酸碱平衡，减轻症状，改善肾功能，防止并发症发生。对肾前性ARF主要是补充液体、纠正细胞外液量及[[溶质]]成分异常，改善肾血流，防止演变为急性肾小管坏死。对肾后性ARF应积极消除病因，解除梗阻。无论肾前性与肾后性均应在补液或消除梗阻的同时，维持水电解质与酸碱平衡。对肾实质性ARF，治疗原则如下：
=== 少尿期的治疗===
少尿期常因急性肺水肿、高钾血症、上消化道出血和并发感染等导致死亡。故治疗重点为调节水、电解质和酸碱平衡，控制氮质潴留，供给适当[[营养]]，防治并发症和治疗原发病。
==== （1）卧床休息====
所有明确诊断的患者都应严格卧床休息。
==== （2）饮食====
能进食者尽量利用胃肠道补充营养，给予清淡流质或半流质食物为主。酌情限制水分、钠盐和钾盐。早期应限制蛋白质（高生物[[效价]]蛋白质0.5g/kg），重症患者常有明显胃肠道症状，从胃肠道补充部分营养先让患者胃肠道[[适应]]，以不出现腹胀和腹泻为原则。然后循序渐进补充部分热量，以2.2～4.4kJ/d（500～1000Kcal）为度。过快、过多补充食物多不能[[吸收]]，易导致腹泻。
==== （3）维护水平衡====
少尿期患者应严格计算24h出入水量。24h补液量为[[显性]]失液量及不显性失液量之和减去内生水量。显性失液量系指前一天24h内的尿量、粪、呕吐、出汗、引流液及创面渗液等丢失液量的[[总和]]；不显性失液量系指每天从呼气失去水分（为400～500ml）和从皮肤[[蒸发]]失去水分（为300～400ml）。但不显性失液量估计常有困难，故亦可按每天12ml/kg计算，并考虑[[体温]]、气温和湿度等。一般认为体温每升高1℃，每小时失水量为0.1ml/kg；室温超过30℃，每升高1℃，不显性失液量增加13%；[[呼吸困难]]或[[气管切开]]均增加呼吸道水分丢失。内生水系指24h内体内组织代谢、食物氧化和补液中[[葡萄糖]]氧化所生成的水总和。食物氧化生成水的计算为1g蛋白质产生0.43ml水，1g脂肪产生1.07ml水和1g葡萄糖产生0.55ml水。由于内生水的计算常被忽略，不显性失水量计算常属估计量，致使少尿期补液的准确性受到影响。为此，过去多采用“量出为入，宁少勿多”的补液原则，以防止体液过多。但必须注意有无血容量不足因素，以免过分限制补液量，加重缺血性肾损害，使少尿期延长。下列几点可作为观察补液量适中的指标：
①皮下无脱水或水肿现象。
②每[[天体]]重不增加，若超过0.5kg或以上，提示体液过多。
③[[血清钠]]浓度正常。若偏低，且无失盐基础，提示体液潴留。
④中心静脉压在0.59～0.98kPa。若高于1.17kPa提示体液过多。
⑤胸部X片血管影正常。若显示肺充血征象提示体液潴留。
⑥心率快、血压升高，呼吸频速，若无感染征象，应怀疑体液过多。
==== （4）高钾血症的处理====
最有效的方法为[[血液透析]]或[[腹膜透析]]。若有严重高钾血症或高分解代谢状态，以血液透析为宜。高钾血症是临床危急情况，在准备透析治疗前应予以紧急处理，方法为：
①伴代谢性酸中毒者可给5%碳酸氢钠250ml静脉滴注。
②10%葡萄糖酸酸酸钙10ml静脉注射，以拮抗钾离子对心肌的毒性作用。
③25%葡萄糖液500ml加[[胰岛素]]16～20U静脉滴注，可促使葡萄糖和钾离子等转移至细胞内合成[[糖原]]。
④钠型或钙型[[离子交换树脂]]15～20g加入25%[[山梨醇]][[溶液]]100ml口服，3～4次/d。由于离子交换树脂作用较慢，故不能作为紧急降低血钾的治疗措施，对预防和治疗轻度高钾血症有效。1g[[树脂]]可[[吸附]]1mmol钾离子。此外，防治高钾血症的措施还有限制高钾的食物、纠正酸中毒、不输库存血，并及时清除体内坏死组织，尤其对挤压伤患者，如出现难以控制的高钾血症，应细心检查深部坏死肌肉部位，只有清除坏死组织，才能控制高钾血症。上述措施无效，血K 仍＞6.5mmol/L时应透析治疗。
==== （5）低钠血症的处理====
低钠血症一般为稀释性，体内钠总量并未减少，因此仅在＜120mmol/L或虽在120～130mmol/L但有低钠症状时补给。应用3%氯化钠或5%碳酸氢钠，也可相互配合使用，先补半量后酌情再补[[剩余量]]。
==== （6）低钙血症与高磷血症====
补钙可用10%葡萄糖酸酸酸钙，高磷血症应限含磷物食，并可服用氢氧化化铝或磷酸钙。
==== （7）纠正代谢性酸中毒====
对非高分解代谢的少尿期患者，补充足够热量，减少体内组织分解，一般代谢性酸中毒并不严重。但高分解代谢型代谢性酸中毒发生早，程度严重，可加重高钾血症，应及时治疗。当血浆实际碳酸氢根低于15mmol/L，应予5%碳酸氢钠100～250ml静脉滴注，根据心功能情况控制滴速，并动态随访[[监测]]血气分析。对严重代谢性酸中毒应尽早做血液透析较为安全。
==== （8）应用速尿和甘露醇====
少尿病例在判定无血容量不足的因素后，可以试用速尿。速尿可扩张血管、降低肾小血管阻力，增加肾血流量和肾小球滤过率，并调节肾内血流分布，减轻肾小管和间质水肿。早期使用有预防急肾衰的作用，减少急性肾小管坏死的机会。每天剂量一般为200～400mg静脉滴注，1～2次后无效即停止继续给药。既往曾有报道每天超过1g剂量，如此大剂量速尿对肾实质可能有损害，过多依赖速尿可增加耳源性毒性。目前血液净化技术已普遍应用，对利尿无反应者有透析指征时应早期透析。
甘露醇作为[[渗透性利尿药]]可应用于挤压伤病例的强迫性利尿，但对已确诊为少尿（无尿）患者停止使用甘露醇，以免血容量过多，诱发心力衰竭、肺水肿。
==== （9）抗感染治疗====
开展早期预防性透析以来，少尿期患者死于急性肺水肿和高钾血症者显著减少，而感染则成为少尿期主要死亡原因。常见为血液、肺部、尿路、胆管等部位感染，可根据[[细菌培养]]和[[药物敏感试验]]合理选用对肾脏[[无毒]]性作用的抗生素治疗。并注意在急性肾衰时[[抗菌]]药物的剂量。
==== （10）营养支持疗法====
急性肾衰患者特别是败血症、严重创伤等伴有高分解代谢状态，每天热量摄入不足，易导致氮质血症快速进展。[[营养支持]]可提供足够热量，减少体内蛋白分解，从而减缓血氮质升高速度，增加机体抵抗力，降低少尿期死亡率，并可能减少透析次数。营养补充尽可能部分利用胃肠道循序渐进的增加热卡；但重度患者由于常有消化道症状或因外科手术后，故部分或全部热卡常需经静脉补充。一般能量供给按30～35kcal/（kg·d）计算（1cal=4.18J），严重高分解代谢患者则给予40kcal/（kg·d），其中以高渗葡萄糖提供约2/3热量，由脂类供应1/3，由于ARF患者常伴有[[糖代谢]]紊乱，高分解状态易引起机体对胰岛素的拮抗、肝葡萄糖产生增加以及对葡萄糖转化为糖原的能力减退，这些均增加高糖血症，故若接受25%～50%葡萄糖溶液静脉滴注，可很快产生或加重高糖血症[通常机体对每天逐渐增加葡萄糖的葡萄糖耐受量为0.5g/（kg·h）而不需要外源性胰岛素]，因此可酌情从10%～15%开始，均匀等量给予，并密切随访[[血糖]]浓度。但急性肾衰患者能否负荷乳化脂肪及其用量极限，均需进一步研究。[[脂肪乳剂]]总热量高，总液量少，渗透压低，并可提供[[必需脂肪酸]]，减轻糖代谢紊乱，使用10%脂肪乳剂每500ml可提供500kcal的热量，但长链者在体内清除慢，可抑制中性白细胞的趋化和游走，并封闭网状内皮系统清除[[细菌]]能力，而中链者在血中清除快，因短链水溶性好、较快氧化，故以使用中、长链混合液为宜。每次静滴至少4h，速度过快可引起胃肠道症状以及其他可能[[不良反应]]。使用时应观察血电解质；对无高分解代谢状态的患者，治疗数天后常见血钾、血磷降低，故应适当补充，以免发生症状性低血钾、低血磷症。关于[[氨基酸]]的补充，一般为0.5～1.0g/（kg·d），包括必需和[[非必需氨基酸]]，静脉滴速宜控制在40滴/min，以防发生[[副反应]]；长期用药应注意高氯血症和酸中毒的发生。
全静脉营养的缺点为：①长时间[[肠外营养支持]]，由于缺乏[[谷氨酰胺]]可引起胃肠黏膜[[萎缩]]，黏膜屏障损害使肠道细菌易穿过黏膜及黏膜下移进入血循环。②静脉导管感染。③营养配制过程中[[污染]]。④代谢并发症，如高糖血症、低磷血症等，因此维护胃肠道功能十分重要，适时使用含谷氨酰胺的[[肠内营养]]剂如[[爱伦多]]等，不要将透析用静脉留置导管兼作[[TPN]][[输液]]输血或中心静脉压监测等，因易导致导管感染和堵塞。未施行透析病例因进液量受限，常难做到静脉营养支持，对迫切需要全静脉营养支持者必须施行连续性静脉-静脉[[血液滤过]]，才能保证每天5L以上液体摄入。
==== （11）血液透析或腹膜透析====
早期预防性血液透析或腹膜透析可减少急性肾功能不全发生感染、出血、高钾血症、体液潴留和昏迷等威胁[[生命]]的并发症。所谓预防性透析，系指在出现并发症之前施行透析，这样可迅速清除体内过多代谢产物，维持水、电解质和酸碱平衡，从而有利于维持细胞生理功能和机体内环境稳定，治疗和预防原发病的各种并发症。
紧急透析指征：①急性肺水肿，或充血性心力衰竭。②严重高钾血症，血钾在6.5mmol/L以上，或心电图已出现明显异位心律，伴QRS波增宽。
一般透析指征：①少尿或无尿2天以上。②已出现尿毒症症状如呕吐、神志淡漠、烦躁或嗜睡。③高分解代谢状态。④出现体液潴留现象。⑤血pH在7.25以下，实际重碳酸氢盐在15mmol/L以下或二氧化化碳结合化碳结合力在13mmol/L以下。⑥血尿素氮17.8mol/L（50mg/dl）以上，除外单纯肾[[外因]]素引起，或血肌酐442μmol/L（5mg/dl）以上。⑦对非少尿患者出现体液过多、眼[[结膜]]水肿、心奔马律或中心静脉压高于正常；血钾5.5mmol/L以上；心电图疑有高钾图形等任何一种情况者，亦应透析治疗。
至于选用血液透析抑或腹膜透析，主要根据医疗单位临床经验选用简单易行的方法。但下列情况以选用血液透析为宜：存在高分解状态者，近期腹部手术特别是有引流者，以及呼吸困难者。腹膜透析适合于伴有[[活动]]性出血或创伤、血管通道建立有困难、老年、心血管功能不稳定或儿童病例。ARF患者施行血液透析治疗过程中应尽量避免发生低血压，以免出现缺血再灌注情况，延长肾功能恢复日期，在一次透析中勿过分[[超滤]]，使用[[生物相容性]]较好的透析器和碳酸氢盐[[透析液]]、透析中吸氧以及必要时选用序贯超滤弥散透析，将[[单纯超滤]]与弥散透析分开进行等措施，以减少透析中低血压发生率。
腹膜透析在急肾衰伴心力衰竭中的应用：伴有心力衰竭、水潴留时，根据心衰程度及急需超滤速度可选用2.5%～4.25%葡萄糖透析液，一般以3%为度。每次灌入2L留30min，用4%葡萄糖透析液者每次虽可清除水分300～500ml，每天10次即可在10h内超滤3L，但易造成高糖血症，甚至高渗性昏迷，故只适用于急性肺水肿的抢救。用2.5%葡萄糖透析液，每小时可超滤100～300ml，5次即可超滤1L左右，对轻、中度心力衰竭者可采用此浓度。病情重笃，脱水量不[[理想]]，应立即改为单纯超滤或CAVH。在使用高渗4.25%葡萄糖透析液时，应密切观察血糖浓度。对糖尿病、隐性糖尿病或老年病例尤应注意。当血糖超过300mg/dl时，应改用2%葡萄糖透析液及腹腔内注入胰岛素，对糖尿病患者亦应加用胰岛素腹腔内注射。胰岛素的使用剂量为1.5%者4～5U/L、2.5%者5～7U/L、而4.25%者为8～10U/L，但应根据血糖浓度调节，最后一次透析不宜加胰岛素。在治疗中，对无高分解状态患者尚应注意低钾血症的发生。特别是纠正代谢性酸中毒之后，透析液中加[[氯化钾]]4mmol/L，有时仍会发生体内缺钾。故仍应严密随访心电图和血钾浓度。以免发生缺钾性严重心律失常和心跳骤停。
==== （12）连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）====
具有持续低流率替代肾小球滤过的特点。并可在床旁进行急救。它系采用高效能小型滤过器，及由股静脉或颈内静脉插入留置静脉导管，以及选用前臂静脉内直接穿刺术建立血管通路，血液从股或颈内静脉，用一血泵推动血液，引入滤过器，依赖血液在滤过器内存在静水压力差作为动力，每小时可超滤600～1000ml体液，然后血液经滤过器静脉端经前臂静脉回输到体内，如此24h不断进行超滤，每天可清除水分10～20L。这样可防止急肾衰少尿期体液潴留导致肺水肿，并保证了静脉内高营养疗法。该方法对心血管系统影响甚微亦为其主要优点之一，故特别适用于既不能做血液透析亦不适宜腹膜透析的急肾衰或多脏器衰竭患者。由于24h连续滤过，液体交换量大，及24h连续使用[[肝素]]，有引起或加重出血的可能，故必须强调24h监护，密切观察和精细调节水和电解质平衡。对有活动性出血的病例要控制血液滤过时肝素用量，或改用[[枸橼酸]]抗凝。[[参考剂量]]为滤器前端泵入4%三钠枸橼酸170ml/h，而滤器后端输入钙盐1mEq/10ml，40ml/h。对氮质血症明显者应在CVVH基础上加用透析，即CVVHD以增加氮质清除。
个别重危患者接受血液透析治疗后，少尿期和急性肾功能损害可持续3个月或更长，故应耐[[心积]]极治疗，等待肾功能恢复。
=== 多尿期治疗===
多尿期开始时威胁生命的并发症依然存在。治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。部分急性肾小管坏死病例多尿期持续较长，每天尿量多在4L以上，补充液体量应逐渐减少（比出量少500～1000ml），并尽可能经胃肠道补充，以缩短多尿期。对不能起床的病人，尤应防治[[肺部感染]]和[[尿路感染]]。
多尿期开始即使尿量超过2500ml/d，血尿素氮仍可继续上升。故已施行透析治疗者，此时仍应继续透析，直至血肌酐降至265μmol/L（3mg/dl）以下并稳定在此水平。临床一般情况明显改善者可试暂停透析观察，病情稳定后停止透析。
=== 恢复期治疗===
一般无需特殊处理，定期随访肾功能，避免使用对肾脏有损害的药物。
=== 原发病的治疗===
对各种引起本病的原因如肾小球疾病及间质小管疾病、肾血管疾病所引起的急性肾功能不全，还[[应针]]对原发病进行治疗。另外，可选用肾脏保护及修复促进药物；如大剂量[[维生素E]]、促肝细胞生长因子、胰岛素样生长因子、[[表皮生长因子]]、[[甲状腺素]]以及[[冬虫夏草]]等[[中药]]。
== 概述==
==== 根据病因和病理变化不同，引起肾性急性肾功能不全的原因可分为肾中毒型和肾缺血型两类====
肾中毒型常见原因有[[重金属]]、[[X线]][[造影剂]]、[[抗生素]]、[[磺胺类药]]、灭虫药、生物毒等。 （2）肾缺血型
肾缺[[血型]]常见的原因为：①血循环量因创伤、大出血、大手术、[[烧伤]]、[[感染性休克]]、[[过敏性休克]]而减少；②肾血管、肾组织病变，如肾小球肾炎、[[急性间质性肾炎]]、流行性出血热、妊娠毒血症、肾[[动脉栓塞]]等；③血管收缩物质如烧伤、挤压伤的[[血红蛋白]]、[[肌红蛋白]]等可直接使血管收缩。
==== 在临床上还可将肾性急性肾功能不全的这些原因分为继发于全身性疾病、原发性肾小球肾病和原发性肾小管间质性肾病三类====
尽管多种全身性疾病都会有肾脏表现，但是其中相对很少的一部分会引起急性肾功能不全。[[比较]]多见的是，急性肾功能不全能够继发于全身性[[脉管]]炎，特别是在[[结节性多动脉炎]]、[[原发性]][[冷球蛋白血症]]、[[系统性红斑狼疮]]和[[多发性骨髓瘤]]的病[[人中]]。[[糖尿病]]本身并不是急性肾功能不全的典型病因，但它却是其他原因引起急性肾功能不全的一个强有力的易感因素，包括造影剂所引起的急性肾功能不全。急性肾功能不全可能同时伴有[[溶血]]性尿毒症或[[血栓性血小板减少性紫癜]]。这里特别要提出的是，在[[妊娠病]]人中急性肾功能不全的肾脏恢复预后比较差，这可能是因为它会引起肾皮质[[坏死]]的缘故。 ②原发性肾小球肾病
由于肾小球滤过率降低引起少尿或无尿，致使排出氮质和其他代谢废物减少，[[血浆]]肌酐和尿素氮升高，其升高速度与体内蛋白分解状态有关。在无并发症且治疗正确的病例，每天[[血尿素氮]]上升速度较慢，约为3.6mmol/L（10mg/dl），血浆肌酐浓度上升仅为44.2～88.4μmol/L（0.5～1.0mg/dl），但在高分解状态时，如伴广泛组织创伤、败血症等，每天尿素氮可升高7.1mmol/L（20mg/dl）或以上，血浆肌酐每天升高176.8μmol/L（2mg/dl）或以上。促进蛋白分解亢进的因素尚有热量供给不足、[[肌肉]]坏死、[[血肿]]、胃肠道出血、感染发热、应用[[肾上腺皮质激素]]等。
==== （3）水、电解质紊乱和酸碱平衡失常====
见于[[水分]][[控制]]不严格，摄入量或补液量过多，出水量如呕吐、[[出汗]]、伤口渗透量等估计不准确以及液量补充时忽略计算内生水。随少尿期延长，易发生[[水过多]]，表现为稀释性[[低钠血症]]、软组织水肿、[[体重]]增加、高血压、[[急性心力衰竭]]和[[脑水肿]]等。 ②高钾血症
正常人摄入的镁60%由粪便排泄，40%从尿液中排泄。由于镁与钾离子均为细胞内主要阳离子，因此ATN时血钾与血镁浓度常平行上升，在肌肉损伤时[[高镁血症]]较为突出。镁离子对[[中枢神经系统]]有抑制作用，严重高镁血症可引起呼吸抑制和心肌抑制，应予警惕。高镁血症的心电图改变亦可表现P-R间期延长和QRS波增宽。当高钾血症纠正后，心电图仍出现P-R间期延长及（或）QRS增宽时应怀疑高镁血症的可能。低钠血症、高钾血症和酸中毒均增加镁离子对心肌的毒性。
==== （4）心血管系统表现====
除肾缺血时神经体液因素作用促使收缩血管的活性物质分泌增多因素外，水过多引起容量负荷过多可加重高血压。ATN[[早期发生]]高血压不多见，但若持续少尿，约1/3患者发生轻、中度高血压，一般在18.62～23.94/11.97～14.63kPa（140～180/90～110mmHg），有时可更高，甚至出现[[高血压脑病]]，伴[[有妊]]娠者尤应严密观察。 ②急性肺水肿和心力衰竭
[[妊娠期]]ARF多由于血容量不足、肾血管痉挛、微血管内凝血或[[羊水栓塞]]等原因引起。可表现为[[先兆子痫]]、肾皮质坏死、[[妊娠期急性脂肪肝]]或产后特发性肾衰竭。由于发生在孕期或[[产褥期]]，鉴别诊断不难。
== 预后==
血清肌酐、血红蛋白、肾血流量、肾素活性、血管紧张素Ⅱ、抗利尿激素、内皮素、纤维连接蛋白、血管紧张素Ⅰ、尿素氮、血尿素氮、血清钾、阴离子间隙、尿比重、尿钠、尿尿素、尿肌酐、有核红细胞、[[氧分压]]、血小板计数、[[凝血酶原时间]]、纤维蛋白原、内生肌酐清除率、尿渗透压、血清钠、胰岛素、谷氨酰胺、[[二氧化碳结合力]]、维生素E
