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== 基本信息==
《脊髓脊膜膨出临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《[[国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知]]》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
== 发布通知==
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗[[行为]]，保障医疗质量与安全，我[[委委]]托[[中华医学会]][[组织]]专家制（修）订了一批[[临床路径]]；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各[[地卫]]生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗[[质量控制]]与管理工具的[[作用]]，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，[[科学]]测算[[相关]]疾病医疗费用，合理[[控制]]医疗费用，进一步减轻[[群众]]看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
四、推进临床路径管理与医疗机构[[信息]]化建设相结合
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计[[分析]]。
我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
== 临床路径全文==
脊髓脊膜膨出临床路径（2016年版）
=== 一、脊髓脊膜膨出临床路径准住院流程===
==== （一）适用对象。====
第一诊断为[[脊髓]]脊膜膨出（一般合并[[脊髓栓系综合征]] [[ICD]]-10：Q06.803）
行后正中入路脊髓脊膜膨出探查修补术（ICD-9-CM-3:03.6 04+00.9401）。
==== （二）诊断依据。====
1.临床表现：
（1）多为[[先天]]性疾病，为[[神经]]管[[发育]]不全的一种，多[[发生]]在腰骶部，常合并其它[[畸形]]，如脊髓栓系，通常出生即有，进展相对缓慢，多呈进行性加重；
（2）[[脊柱]]部位[[皮肤]]异常：后正中部位出现异常皮肤隆起，皮下[[脂肪]]堆积，腰骶部可多表现为腰骶部皮肤出现小的凹陷、皮肤[[窦道]]，局部多毛或[[皮毛]]窦，腰部中线部位[[血管瘤]]，不对称臀裂等；
（3）[[疼痛]]：为成年人最常见的[[症状]]。特点是后[[背痛]]，并向单侧或双侧下肢放射，无皮肤节段[[分布]]的特点。范围可包括[[直肠]][[肛门]]部、[[臀中]]部、[[会阴]]区、腰背部和下肢。下肢疼痛常分布广泛,超过单一神经根支配区,也有单[[侧根]]性分布；
（4）[[感觉]]障碍：主要是皮肤[[麻木]]或[[感觉减退]]。[[患者]]少有明显的感觉障碍平面。此外，由于神经[[营养]]状况不佳，部分腰骶部脊髓脊膜膨出患者常合并难以愈合的足部或会阴部[[溃疡]]。
（5）运[[动功]]能障碍，常表现为单侧或下肢无力和步行困难。运动功能最常受累部位是踝部，而近端肌群一般不受累。
（6）[[膀胱]]和直肠[[功能]]障碍：膀胱功能障碍包括[[遗尿]]、[[尿频]]、尿急、[[尿失禁]]和尿潴留, 常有频繁[[尿路感染]]。严重的可以合并肾功能损害。直肠功能障碍多表现为[[便秘]]，少数可有[[大便失禁]]；
（7）[[肌肉]][[骨骼]]畸形：足畸形是最常见的肌肉骨骼畸形，如双足不对称、高弓内翻足、鹰爪趾等。此外，[[脊柱侧弯]]和脊柱前凸畸形也较为常见。
2.辅助[[检查]]：
（1）腰骶部[[MRI]]；
（2）腰骶部[[CT]]；
（3）[[X线]]平片；
（4）膀胱功能[[检测]]。
==== （三）选择治疗方案的依据。====
1.临床诊断为脊髓脊膜膨出，出现[[神经系统]]症状或病情进展者需手术治疗。根据病变的具体部位，行后正中入路脊髓脊膜膨出探查修补术。
2.手术[[风险]]较大者（高危[[婴儿]]、[[妊娠期]]、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
==== （四）标准住院日为≤14天。====
==== （五）进入路径标准。====
1.第一诊断必须符合脊髓脊膜膨出
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
==== （六）术前准备3天。====
1.必需的检查项目：
（1）[[血常规]]、尿常规，[[血型]]；
（2）[[凝血]]功能、肝肾功能、血[[电解质]]、[[血糖]]、[[感染]]性疾病筛查（乙型肝炎、[[丙型肝炎]]、[[艾滋病]]、[[梅毒]]等）；
（3）[[心电图]]、胸部X线平片；
（4）MRI检查，包括增强扫描；
（5）[[肌电图]]（含[[括约肌]]功能）、体感及运动[[诱发电位]]检查，进行神经功能[[评估]]。
2.根据患者病情，行术前X线定位片检查，必要[[时行]]心、肺功能检查及脊柱CT检查。
==== （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。====
1.按照《[[抗菌药物临床应用指导原则]]》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，[[头孢曲松]]等；明确感染患者，可根据[[药敏试验]]结果调整[[抗菌]][[药物]]。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。
==== （八）手术日为入院第4天。====
1.[[麻醉]]方式：[[全身麻醉]]；
2.手术方式：后正中入路脊膜脊髓膨出探查修补术。通常需行终丝切断、神经根松解及切除合并的[[脂肪瘤]]等；
3.手术置入物：脊柱及椎板固定材料，硬脊膜[[修复]]材料及脊柱膜防粘连（脊柱膜）材料；
4.术中用药：[[激素]]、抗菌药物；
5.[[输血]]：根据手术[[失血]]情况决定；
6.建议术中行神经电生理[[监测]]，降低术中神经副[[损伤]]发生[[几率]]。
==== （九）术后住院恢复10天。====
1.术后必须复查的检查项目：MRI、脊柱CT, 肌电图、体感及运动诱发电位，血常规、尿常规，肝肾功能、电解质、血糖。
2.术后用药：根据病情选用激素、[[脱水药]]、抗菌药物。
3.术后应用脊柱外固定支具（1-3个月）。
==== （十）出院标准。====
1.患者病情[[稳定]]，[[体温]]正常，手术[[切口]]愈合良好；[[生命]]体征平稳。
2.没有[[需要]]住院处理的并发症和/或合并症。
==== （十一）变异及原因分析。====
1.术后继发切口[[脑脊液漏]]等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后切口感染、[[中枢神经系统]]感染，术后渗液和神经功能障碍等，导致住院时间延长与费用增加。
3.术后继发其他内、[[外科]]疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
=== 二、脊髓脊膜膨出临床路径表单===
适用对象：第一诊断为脊髓脊膜膨出（ICD-10：Q06.803）
行后正中入路脊髓岌膜膨出探查修补术（ICD-9-CM-3:03.6 04+00.9401）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤16天<table><tr><td>
时间</td><td>
住院第1天</td><td>
住院第2天</td><td>
住院第3天</td></tr><tr><td>
主要诊疗工作</td><td>
o 询问病史及[[体格检查]]
o 完成病历书写
o 上级[[医师]]查房与术前评估
o 依据[[体检]]，进行相关的术前检查
o 初步确定手术方式和日期</td><td>
o 完成相关科室会诊
o 上级医师查房
o 完成术前准备与术前评估
o 预约术中电生理监测</td><td>
o 术前讨论
o 完成术前准备与术前评估
o 完成术前小结，术前讨论记录
o 向患者和家属交代围手术期[[注意]]事项，签署手术同意书、自费协议书、输血同意书、委托书
o 完成术前定位标记</td></tr><tr><td>
重
点
医
嘱</td><td>
长期医嘱：
o 一级护理
o 饮食
o 患者既往基础用药
临时医嘱：
o 血常规、血型，尿常规
o 肝肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查
o 心电图，胸部X线平片
o MRI检查
o 肌电图
o 体感及运动诱发电位
o 必要时查肺功能、[[超声心动图]]、[[血气分析]]等</td><td>
长期医嘱：
o 一级护理
o 饮食
o 患者既往基础用药
临时医嘱：
o 激素及脱水药（酌情）
o 其他特殊医嘱</td><td>
长期医嘱：
o 一级护理
o 饮食
o 患者既往基础用药
临时医嘱：
o 备皮（颈部病变酌情剃头）
o 抗菌药物皮试
o 术前禁食水
o 激素及脱水药（酌情）
o 其他特殊医嘱
o 术前禁食水
o 定位X线平片</td></tr><tr><td>
主要护理工作</td><td>
o 入院评估，完成首次护理文件记录及护理安全告知书签字
o 遵医嘱给药
o 观察患者一般状况
o 观察神经系统状况
o 协助完成手术前检查
o 完成入院宣教及特殊检查前宣教工作。</td><td>
o 观察患者一般状况
o 观察神经系统状况
o 遵医嘱给药
o 遵医嘱完成手术前化验[[标本]]留取
o 协助完成手术前检查
o [[心理]]护理及基础护理</td><td>
o 观察患者一般状况
o 观察神经系统状况
o 术前宣教
o 完成术前准备
o 遵医嘱给药并观察用药后[[反应]]
o 协助完成手术前检查
o 心理护理及基础护理
o 完成护理记录</td></tr><tr><td>
病情[[变异]]记录</td><td>
o无 o有，原因：
1.
2.</td><td>
o无 o有，原因：
1.
2.</td><td>
o无 o有，原因：
1.
2.</td></tr><tr><td>
护士签名</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>
医师签名</td><td></td><td></td><td></td></tr></table><table><tr><td>
时间</td><td>
住院第4天
（手术日）</td><td>
住院第5天
（术后第1天）</td><td>
住院第6天
（术后第2天）</td></tr><tr><td>
主要诊疗工作</td><td>
o 行全麻下病变探查修补术及终丝切断、神经根松解、[[脂肪瘤切除术]]等
o 术中电生理监测
o 术者完成手术记录
o 完成术[[后病]]程
o 上级医师查房
o 向患者及家属交代手术情况，嘱咐注意事项
o 观察术后病情变化</td><td>
o 上级医师查房，注意病情变化
o 完成病程记录
o 根据引流情况决定是否拔除引流
o 注意体温、血象及[[生化]]指标变化（对症处理）
o 注意有无[[意识障碍]]、呼吸、[[吞咽]]障碍、[[偏瘫]]、[[腹胀]]、[[大小]]便障碍等</td><td>
o 上级医师查房，注意病情变化
o 完成病程记录
o 根据引流情况决定是否拔除引流
o 注意体温、血象及生化指标变化（对症处理）
o 注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小便障碍等</td></tr><tr><td>
重
点
医
嘱</td><td>
长期医嘱：
o 一级护理
o 禁食水
o 吸氧及生命体征监测
o 保留导尿
o 术中用抗菌药物
o 补液治疗
o 激素、[[脱水]]、抑酸药（酌情）
临时医嘱：
o 根据病情需要下达相应医嘱
o 镇痛，止吐等
o 血常规，肝肾功能及血电解质，凝血功能，血气等
o 接引流（术中置放引流者）</td><td>
长期医嘱：
o 一级护理
o 流食
o 激素、抗菌药物
临时医嘱：
o 镇痛
o 补液（酌情）
o 拔除[[引流管]]（如术中置放）</td><td>
长期医嘱：
o 一级护理
o 流食/半流食
o 激素、抗菌药物
临时医嘱：
o 镇痛
o 补液（酌情）
o 拔除引流管（如术中置放）</td></tr><tr><td>
主要护理工作</td><td>
o 观察患者一般状况
o 观察患者神经系统功能恢复情况
o 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况
o 有引流者观察引流性质、引流量
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 遵医嘱完成化验检查
o 预防并发症护理
o 完成护理记录</td><td>
o 观察患者一般状况
o 观察患者神经系统功能恢复情况
o 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况
o 有引流者观察引流性质、引流量
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 遵医嘱完成化验检查
o 预防并发症护理
o 术后心理护理及基础护理
o 完成护理记录</td><td>
o 观察患者一般状况
o 观察患者神经系统功能恢复情况
o 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 遵医嘱完成化验检查
o 预防并发症护理
o 术后心理护理及基础护理
o 完成护理记录</td></tr><tr><td>
病情变异记录</td><td>
o无 o有，原因：
1.
2.</td><td>
o无 o有，原因：
1.
2.</td><td>
o无 o有，原因：
1.
2.</td></tr><tr><td>
护士签名</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>
医师签名</td><td></td><td></td><td></td></tr></table><table><tr><td>
时间</td><td>
住院第7天
（术后第3天）</td><td>
住院第8天
（术后第4天）</td><td>
住院第9天
（术后第5天）</td><td>
住院第10天
（术后第6天）</td></tr><tr><td>
主要诊疗工作</td><td>
o 上级医师查房，注意病情变化
o 完成病程记录
o 切口[[换药]]，注意有无皮下积液，切口渗液
o 调整激素用量，逐渐减量
o 根据情况停用抗菌药物</td><td>
o 注意病情变化
o 完成病程记录
o 激素减量或停药</td><td>
o 临床观察神经系统功能恢复情况
o 完成病程记录
o 停用激素</td><td>
o 上级医师查房，注意病情变化
o 完成病程记录
o 注意是否有[[发热]]</td></tr><tr><td>
重
点
医
嘱</td><td>
长期医嘱：
o 一级护理
o 半流食/[[普食]]
临时医嘱：
o 换药
o 根据病情需要下达相应医嘱</td><td>
长期医嘱：
o 一级护理
o 普食
临时医嘱：
o 根据病情需要下达相应医嘱</td><td>
长期医嘱：
o 一级护理
o 普食
临时医嘱：
o 根据病情需要下达相应医嘱</td><td>
长期医嘱：
o 一级护理
o 普食
临时医嘱：
o 酌情行腰椎穿刺采集[[脑脊液]]并检查</td></tr><tr><td>
主要护理工作</td><td>
o 观察患者一般状况
o 观察患者神经系统功能恢复情况
o 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 预防并发症护理
o 术后心理护理及基础护理
o 完成术后宣教及用药指导
o 完成护理记录
o 指导术后功能锻炼</td><td>
o 观察患者一般状况
o 观察患者神经系统功能恢复情况
o 观察手术切口敷料情况
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 预防并发症护理
o 术后心理护理及基础护理
o 指导术后功能锻炼</td><td>
o 观察患者一般状况
o 观察患者神经系统功能恢复情况
o 观察手术切口敷料情况
o 预防并发症护理
o 术后心理护理及基础护理
o 指导术后功能锻炼</td><td>
o 观察患者一般状况
o 观察患者神经系统功能恢复情况
o 观察手术切口敷料情况
o 预防并发症护理
o 术后心理护理及基础护理
o 指导术后功能锻炼</td></tr><tr><td>
病情变异记录</td><td>
o无 o有，原因：
1.
2.</td><td>
o无 o有，原因：
1.
2.</td><td>
o无 o有，原因：
1.
2.</td><td>
o无 o有，原因：
1.
2.</td></tr><tr><td>
护士签名</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>
医师签名</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></table><table><tr><td>
时间</td><td>
住院第11天
（术后第7天）</td><td>
住院第12天
（术后第8天）</td><td>
住院第13天
（术后第9天）</td><td>
住院第14天
（术后第10天）</td></tr><tr><td>
主要诊疗工作</td><td>
o 注意病情变化
o 完成病程记录
o 切口换药，注意有无皮下积液，切口渗液
o 注意体温、血象及生化指标变化（对症处理）</td><td>
o 上级医师查房，注意病情变化
o 完成病程记录
o 复查术后MRI</td><td>
o 临床观察神经功能恢复情况
o 完成病程记录
o 复查术后体感及运动诱发电位等电生理检查，并评价结果</td><td>
o 根据切口情况予以拆线或延[[期门]]诊拆线
o 确定患者能否出院
o 向患者交代出院注意事项、复查日期
o 开出院诊断书
o 完成出院记录</td></tr><tr><td>
重
点
医
嘱</td><td>
长期医嘱：
o 一级护理
o 普食
临时医嘱：
o 换药
o 血常规、肝肾功能、血电解质
o 酌情行腰椎穿刺采集脑脊液并检查</td><td>
长期医嘱：
o 二级护理
o 普食
临时医嘱：
o MRI
o 根据病情需要下达相应医嘱</td><td>
长期医嘱：
o 三级护理
o 普食
临时医嘱：
o 可行电生理检查
o 根据病情需要下达相应医嘱</td><td>
出院医嘱：
o 出院带药
o [[康复治疗]]（酌情）
o 残余[[肿瘤]]放射治疗（酌情）</td></tr><tr><td>
主要护理工作</td><td>
o 观察患者一般状况
o 观察患者神经系统功能恢复情况
o 观察手术切口敷料情况
o 遵医嘱协助完成化验检查
o 预防并发症护理
o 术后心理护理及基础护理
o 指导术后功能锻炼</td><td>
o 观察患者一般状况
o 观察患者神经系统功能恢复情况
o 观察手术切口敷料情况
o 预防并发症护理
o 术后心理护理及基础护理
o 指导术后功能锻炼</td><td>
o 观察患者一般状况
o 观察患者神经系统功能恢复情况
o 观察手术切口敷料情况
o 预防并发症护理
o 术后心理护理及基础护理
o 进行出院指导
o 指导术后功能锻炼</td><td>
o 完成出院指导
o 指导患者办理出院手续
o 完成护理记录</td></tr><tr><td>
病情变异记录</td><td>
o无 o有，原因：
1.
2.</td><td>
o无 o有，原因：
1.
2.</td><td>
o无 o有，原因：
1.
2.</td><td>
o无 o有，原因：
1.
2.</td></tr><tr><td>
护士签名</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>
医师签名</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></table>
{{zk120}}
《脊髓脊膜膨出临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《[[国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知]]》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
== 发布通知==
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗[[行为]]，保障医疗质量与安全，我[[委委]]托[[中华医学会]][[组织]]专家制（修）订了一批[[临床路径]]；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各[[地卫]]生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗[[质量控制]]与管理工具的[[作用]]，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，[[科学]]测算[[相关]]疾病医疗费用，合理[[控制]]医疗费用，进一步减轻[[群众]]看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
四、推进临床路径管理与医疗机构[[信息]]化建设相结合
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计[[分析]]。
我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
== 临床路径全文==
脊髓脊膜膨出临床路径（2016年版）
=== 一、脊髓脊膜膨出临床路径准住院流程===
==== （一）适用对象。====
第一诊断为[[脊髓]]脊膜膨出（一般合并[[脊髓栓系综合征]] [[ICD]]-10：Q06.803）
行后正中入路脊髓脊膜膨出探查修补术（ICD-9-CM-3:03.6 04+00.9401）。
==== （二）诊断依据。====
1.临床表现：
（1）多为[[先天]]性疾病，为[[神经]]管[[发育]]不全的一种，多[[发生]]在腰骶部，常合并其它[[畸形]]，如脊髓栓系，通常出生即有，进展相对缓慢，多呈进行性加重；
（2）[[脊柱]]部位[[皮肤]]异常：后正中部位出现异常皮肤隆起，皮下[[脂肪]]堆积，腰骶部可多表现为腰骶部皮肤出现小的凹陷、皮肤[[窦道]]，局部多毛或[[皮毛]]窦，腰部中线部位[[血管瘤]]，不对称臀裂等；
（3）[[疼痛]]：为成年人最常见的[[症状]]。特点是后[[背痛]]，并向单侧或双侧下肢放射，无皮肤节段[[分布]]的特点。范围可包括[[直肠]][[肛门]]部、[[臀中]]部、[[会阴]]区、腰背部和下肢。下肢疼痛常分布广泛,超过单一神经根支配区,也有单[[侧根]]性分布；
（4）[[感觉]]障碍：主要是皮肤[[麻木]]或[[感觉减退]]。[[患者]]少有明显的感觉障碍平面。此外，由于神经[[营养]]状况不佳，部分腰骶部脊髓脊膜膨出患者常合并难以愈合的足部或会阴部[[溃疡]]。
（5）运[[动功]]能障碍，常表现为单侧或下肢无力和步行困难。运动功能最常受累部位是踝部，而近端肌群一般不受累。
（6）[[膀胱]]和直肠[[功能]]障碍：膀胱功能障碍包括[[遗尿]]、[[尿频]]、尿急、[[尿失禁]]和尿潴留, 常有频繁[[尿路感染]]。严重的可以合并肾功能损害。直肠功能障碍多表现为[[便秘]]，少数可有[[大便失禁]]；
（7）[[肌肉]][[骨骼]]畸形：足畸形是最常见的肌肉骨骼畸形，如双足不对称、高弓内翻足、鹰爪趾等。此外，[[脊柱侧弯]]和脊柱前凸畸形也较为常见。
2.辅助[[检查]]：
（1）腰骶部[[MRI]]；
（2）腰骶部[[CT]]；
（3）[[X线]]平片；
（4）膀胱功能[[检测]]。
==== （三）选择治疗方案的依据。====
1.临床诊断为脊髓脊膜膨出，出现[[神经系统]]症状或病情进展者需手术治疗。根据病变的具体部位，行后正中入路脊髓脊膜膨出探查修补术。
2.手术[[风险]]较大者（高危[[婴儿]]、[[妊娠期]]、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
==== （四）标准住院日为≤14天。====
==== （五）进入路径标准。====
1.第一诊断必须符合脊髓脊膜膨出
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
==== （六）术前准备3天。====
1.必需的检查项目：
（1）[[血常规]]、尿常规，[[血型]]；
（2）[[凝血]]功能、肝肾功能、血[[电解质]]、[[血糖]]、[[感染]]性疾病筛查（乙型肝炎、[[丙型肝炎]]、[[艾滋病]]、[[梅毒]]等）；
（3）[[心电图]]、胸部X线平片；
（4）MRI检查，包括增强扫描；
（5）[[肌电图]]（含[[括约肌]]功能）、体感及运动[[诱发电位]]检查，进行神经功能[[评估]]。
2.根据患者病情，行术前X线定位片检查，必要[[时行]]心、肺功能检查及脊柱CT检查。
==== （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。====
1.按照《[[抗菌药物临床应用指导原则]]》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，[[头孢曲松]]等；明确感染患者，可根据[[药敏试验]]结果调整[[抗菌]][[药物]]。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。
==== （八）手术日为入院第4天。====
1.[[麻醉]]方式：[[全身麻醉]]；
2.手术方式：后正中入路脊膜脊髓膨出探查修补术。通常需行终丝切断、神经根松解及切除合并的[[脂肪瘤]]等；
3.手术置入物：脊柱及椎板固定材料，硬脊膜[[修复]]材料及脊柱膜防粘连（脊柱膜）材料；
4.术中用药：[[激素]]、抗菌药物；
5.[[输血]]：根据手术[[失血]]情况决定；
6.建议术中行神经电生理[[监测]]，降低术中神经副[[损伤]]发生[[几率]]。
==== （九）术后住院恢复10天。====
1.术后必须复查的检查项目：MRI、脊柱CT, 肌电图、体感及运动诱发电位，血常规、尿常规，肝肾功能、电解质、血糖。
2.术后用药：根据病情选用激素、[[脱水药]]、抗菌药物。
3.术后应用脊柱外固定支具（1-3个月）。
==== （十）出院标准。====
1.患者病情[[稳定]]，[[体温]]正常，手术[[切口]]愈合良好；[[生命]]体征平稳。
2.没有[[需要]]住院处理的并发症和/或合并症。
==== （十一）变异及原因分析。====
1.术后继发切口[[脑脊液漏]]等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后切口感染、[[中枢神经系统]]感染，术后渗液和神经功能障碍等，导致住院时间延长与费用增加。
3.术后继发其他内、[[外科]]疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
=== 二、脊髓脊膜膨出临床路径表单===
适用对象：第一诊断为脊髓脊膜膨出（ICD-10：Q06.803）
行后正中入路脊髓岌膜膨出探查修补术（ICD-9-CM-3:03.6 04+00.9401）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤16天<table><tr><td>
时间</td><td>
住院第1天</td><td>
住院第2天</td><td>
住院第3天</td></tr><tr><td>
主要诊疗工作</td><td>
o 询问病史及[[体格检查]]
o 完成病历书写
o 上级[[医师]]查房与术前评估
o 依据[[体检]]，进行相关的术前检查
o 初步确定手术方式和日期</td><td>
o 完成相关科室会诊
o 上级医师查房
o 完成术前准备与术前评估
o 预约术中电生理监测</td><td>
o 术前讨论
o 完成术前准备与术前评估
o 完成术前小结，术前讨论记录
o 向患者和家属交代围手术期[[注意]]事项，签署手术同意书、自费协议书、输血同意书、委托书
o 完成术前定位标记</td></tr><tr><td>
重
点
医
嘱</td><td>
长期医嘱：
o 一级护理
o 饮食
o 患者既往基础用药
临时医嘱：
o 血常规、血型，尿常规
o 肝肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查
o 心电图，胸部X线平片
o MRI检查
o 肌电图
o 体感及运动诱发电位
o 必要时查肺功能、[[超声心动图]]、[[血气分析]]等</td><td>
长期医嘱：
o 一级护理
o 饮食
o 患者既往基础用药
临时医嘱：
o 激素及脱水药（酌情）
o 其他特殊医嘱</td><td>
长期医嘱：
o 一级护理
o 饮食
o 患者既往基础用药
临时医嘱：
o 备皮（颈部病变酌情剃头）
o 抗菌药物皮试
o 术前禁食水
o 激素及脱水药（酌情）
o 其他特殊医嘱
o 术前禁食水
o 定位X线平片</td></tr><tr><td>
主要护理工作</td><td>
o 入院评估，完成首次护理文件记录及护理安全告知书签字
o 遵医嘱给药
o 观察患者一般状况
o 观察神经系统状况
o 协助完成手术前检查
o 完成入院宣教及特殊检查前宣教工作。</td><td>
o 观察患者一般状况
o 观察神经系统状况
o 遵医嘱给药
o 遵医嘱完成手术前化验[[标本]]留取
o 协助完成手术前检查
o [[心理]]护理及基础护理</td><td>
o 观察患者一般状况
o 观察神经系统状况
o 术前宣教
o 完成术前准备
o 遵医嘱给药并观察用药后[[反应]]
o 协助完成手术前检查
o 心理护理及基础护理
o 完成护理记录</td></tr><tr><td>
病情[[变异]]记录</td><td>
o无 o有，原因：
1.
2.</td><td>
o无 o有，原因：
1.
2.</td><td>
o无 o有，原因：
1.
2.</td></tr><tr><td>
护士签名</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>
医师签名</td><td></td><td></td><td></td></tr></table><table><tr><td>
时间</td><td>
住院第4天
（手术日）</td><td>
住院第5天
（术后第1天）</td><td>
住院第6天
（术后第2天）</td></tr><tr><td>
主要诊疗工作</td><td>
o 行全麻下病变探查修补术及终丝切断、神经根松解、[[脂肪瘤切除术]]等
o 术中电生理监测
o 术者完成手术记录
o 完成术[[后病]]程
o 上级医师查房
o 向患者及家属交代手术情况，嘱咐注意事项
o 观察术后病情变化</td><td>
o 上级医师查房，注意病情变化
o 完成病程记录
o 根据引流情况决定是否拔除引流
o 注意体温、血象及[[生化]]指标变化（对症处理）
o 注意有无[[意识障碍]]、呼吸、[[吞咽]]障碍、[[偏瘫]]、[[腹胀]]、[[大小]]便障碍等</td><td>
o 上级医师查房，注意病情变化
o 完成病程记录
o 根据引流情况决定是否拔除引流
o 注意体温、血象及生化指标变化（对症处理）
o 注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小便障碍等</td></tr><tr><td>
重
点
医
嘱</td><td>
长期医嘱：
o 一级护理
o 禁食水
o 吸氧及生命体征监测
o 保留导尿
o 术中用抗菌药物
o 补液治疗
o 激素、[[脱水]]、抑酸药（酌情）
临时医嘱：
o 根据病情需要下达相应医嘱
o 镇痛，止吐等
o 血常规，肝肾功能及血电解质，凝血功能，血气等
o 接引流（术中置放引流者）</td><td>
长期医嘱：
o 一级护理
o 流食
o 激素、抗菌药物
临时医嘱：
o 镇痛
o 补液（酌情）
o 拔除[[引流管]]（如术中置放）</td><td>
长期医嘱：
o 一级护理
o 流食/半流食
o 激素、抗菌药物
临时医嘱：
o 镇痛
o 补液（酌情）
o 拔除引流管（如术中置放）</td></tr><tr><td>
主要护理工作</td><td>
o 观察患者一般状况
o 观察患者神经系统功能恢复情况
o 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况
o 有引流者观察引流性质、引流量
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 遵医嘱完成化验检查
o 预防并发症护理
o 完成护理记录</td><td>
o 观察患者一般状况
o 观察患者神经系统功能恢复情况
o 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况
o 有引流者观察引流性质、引流量
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 遵医嘱完成化验检查
o 预防并发症护理
o 术后心理护理及基础护理
o 完成护理记录</td><td>
o 观察患者一般状况
o 观察患者神经系统功能恢复情况
o 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 遵医嘱完成化验检查
o 预防并发症护理
o 术后心理护理及基础护理
o 完成护理记录</td></tr><tr><td>
病情变异记录</td><td>
o无 o有，原因：
1.
2.</td><td>
o无 o有，原因：
1.
2.</td><td>
o无 o有，原因：
1.
2.</td></tr><tr><td>
护士签名</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>
医师签名</td><td></td><td></td><td></td></tr></table><table><tr><td>
时间</td><td>
住院第7天
（术后第3天）</td><td>
住院第8天
（术后第4天）</td><td>
住院第9天
（术后第5天）</td><td>
住院第10天
（术后第6天）</td></tr><tr><td>
主要诊疗工作</td><td>
o 上级医师查房，注意病情变化
o 完成病程记录
o 切口[[换药]]，注意有无皮下积液，切口渗液
o 调整激素用量，逐渐减量
o 根据情况停用抗菌药物</td><td>
o 注意病情变化
o 完成病程记录
o 激素减量或停药</td><td>
o 临床观察神经系统功能恢复情况
o 完成病程记录
o 停用激素</td><td>
o 上级医师查房，注意病情变化
o 完成病程记录
o 注意是否有[[发热]]</td></tr><tr><td>
重
点
医
嘱</td><td>
长期医嘱：
o 一级护理
o 半流食/[[普食]]
临时医嘱：
o 换药
o 根据病情需要下达相应医嘱</td><td>
长期医嘱：
o 一级护理
o 普食
临时医嘱：
o 根据病情需要下达相应医嘱</td><td>
长期医嘱：
o 一级护理
o 普食
临时医嘱：
o 根据病情需要下达相应医嘱</td><td>
长期医嘱：
o 一级护理
o 普食
临时医嘱：
o 酌情行腰椎穿刺采集[[脑脊液]]并检查</td></tr><tr><td>
主要护理工作</td><td>
o 观察患者一般状况
o 观察患者神经系统功能恢复情况
o 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 预防并发症护理
o 术后心理护理及基础护理
o 完成术后宣教及用药指导
o 完成护理记录
o 指导术后功能锻炼</td><td>
o 观察患者一般状况
o 观察患者神经系统功能恢复情况
o 观察手术切口敷料情况
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 预防并发症护理
o 术后心理护理及基础护理
o 指导术后功能锻炼</td><td>
o 观察患者一般状况
o 观察患者神经系统功能恢复情况
o 观察手术切口敷料情况
o 预防并发症护理
o 术后心理护理及基础护理
o 指导术后功能锻炼</td><td>
o 观察患者一般状况
o 观察患者神经系统功能恢复情况
o 观察手术切口敷料情况
o 预防并发症护理
o 术后心理护理及基础护理
o 指导术后功能锻炼</td></tr><tr><td>
病情变异记录</td><td>
o无 o有，原因：
1.
2.</td><td>
o无 o有，原因：
1.
2.</td><td>
o无 o有，原因：
1.
2.</td><td>
o无 o有，原因：
1.
2.</td></tr><tr><td>
护士签名</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>
医师签名</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></table><table><tr><td>
时间</td><td>
住院第11天
（术后第7天）</td><td>
住院第12天
（术后第8天）</td><td>
住院第13天
（术后第9天）</td><td>
住院第14天
（术后第10天）</td></tr><tr><td>
主要诊疗工作</td><td>
o 注意病情变化
o 完成病程记录
o 切口换药，注意有无皮下积液，切口渗液
o 注意体温、血象及生化指标变化（对症处理）</td><td>
o 上级医师查房，注意病情变化
o 完成病程记录
o 复查术后MRI</td><td>
o 临床观察神经功能恢复情况
o 完成病程记录
o 复查术后体感及运动诱发电位等电生理检查，并评价结果</td><td>
o 根据切口情况予以拆线或延[[期门]]诊拆线
o 确定患者能否出院
o 向患者交代出院注意事项、复查日期
o 开出院诊断书
o 完成出院记录</td></tr><tr><td>
重
点
医
嘱</td><td>
长期医嘱：
o 一级护理
o 普食
临时医嘱：
o 换药
o 血常规、肝肾功能、血电解质
o 酌情行腰椎穿刺采集脑脊液并检查</td><td>
长期医嘱：
o 二级护理
o 普食
临时医嘱：
o MRI
o 根据病情需要下达相应医嘱</td><td>
长期医嘱：
o 三级护理
o 普食
临时医嘱：
o 可行电生理检查
o 根据病情需要下达相应医嘱</td><td>
出院医嘱：
o 出院带药
o [[康复治疗]]（酌情）
o 残余[[肿瘤]]放射治疗（酌情）</td></tr><tr><td>
主要护理工作</td><td>
o 观察患者一般状况
o 观察患者神经系统功能恢复情况
o 观察手术切口敷料情况
o 遵医嘱协助完成化验检查
o 预防并发症护理
o 术后心理护理及基础护理
o 指导术后功能锻炼</td><td>
o 观察患者一般状况
o 观察患者神经系统功能恢复情况
o 观察手术切口敷料情况
o 预防并发症护理
o 术后心理护理及基础护理
o 指导术后功能锻炼</td><td>
o 观察患者一般状况
o 观察患者神经系统功能恢复情况
o 观察手术切口敷料情况
o 预防并发症护理
o 术后心理护理及基础护理
o 进行出院指导
o 指导术后功能锻炼</td><td>
o 完成出院指导
o 指导患者办理出院手续
o 完成护理记录</td></tr><tr><td>
病情变异记录</td><td>
o无 o有，原因：
1.
2.</td><td>
o无 o有，原因：
1.
2.</td><td>
o无 o有，原因：
1.
2.</td><td>
o无 o有，原因：
1.
2.</td></tr><tr><td>
护士签名</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>
医师签名</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></table>
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