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== 基本信息==
《耐多药肺结核临床路径（2012年版）》由卫生部于2012年1月16日《卫生部办公厅关于印发<[[肺结核]]门诊诊疗规范>和耐多[[药肺]][[结核]]等3个肺结核病[[临床路径]]的通知》（卫办医政发〔2012〕8号）印发。
== 发布通知==
卫生部办公厅关于印发《肺结核门诊诊疗规范》和耐多药肺结核等3个肺结核病临床路径的通知
卫办医政发〔2012〕8号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为贯彻落实《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》（国办发〔2011〕8号）中有关要求，根据临床路径管理试点工作的整体部署，进一步完善重大疾病规范化诊疗体系，我部[[组织]]有关专家研究制定了《肺结核门诊诊疗规范》，以及耐多药肺结核、初治菌阳肺结核和复治肺结核等3个肺结核病的临床路径（可从卫生部网站下载）。现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合实际，依照我部印发的临床路径文件，指导各试点[[医院]]制订具体的临床路径并组织实施，及时总结试点工作[[经验]]，将有关情况报我部医政司。
联系人：卫生部医政[[司医]]疗处 俞军、胡瑞荣、焦雅辉
电 话：010-68792840、68792097
邮 箱：mohyzsylc@163.com
二○一二年一月十六日
== 临床路径全文==
耐多药肺结核临床路径（2012年版）
=== 一、耐多药肺结核临床路径标准住院流程===
==== （一）适用对象。====
第一诊断为耐多药肺结核（[[ICD]]-10：A15.0、A15.1）。
==== （二）诊断依据。====
根据《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》，《[[世界卫生组织]][[耐药]]结核病规划管理指南（2008年紧急修订版）》等。
1.临床[[症状]]：可出现[[发热]]（多为低热）、[[盗汗]]、[[咳嗽]]、[[咳痰]]、[[咯血]]、[[胸痛]]等。部分[[患者]]可无临床症状。
2.体征：可出现[[呼吸频率]]增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。
3.[[影像]]学[[检查]]：显示[[活动]]性肺结核病变特征。
4.[[痰液检查]]：[[药物敏感试验]]或[[分子生物学]]等检查证实，至少对[[异烟肼]]和[[利福平]]耐药。
==== （三）治疗方案的选择。====
根据《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》，《临床诊疗指南•结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南（2010年版）》等。
1.[[药物]]治疗：
（1）根据以下原则选择治疗方案：
①充分考虑患者既往用药史以及当地耐药结核病流行状况；
②应当至少包括4种有效或几乎确定有效的药物，其中包括1种氟[[喹诺酮类药]]物，1种[[注射剂]]；
③根据[[体重]]确定药物的[[剂量]]；
④每天服用[[抗结核药物]]；
⑤注射剂至少使用6个月，或痰菌阴转后至少4月；
⑥治疗疗程应为痰培[[养阴]]转后至少18个月。
（2）推荐治疗方案：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案（Z：[[吡嗪酰胺]]，E：[[乙胺丁醇]]，Lfx：[[左氧氟沙星]]，Mfx：莫西沙星，Am：[[阿米卡星]]，Km：[[卡那霉素]]，Cm：[[卷曲霉素]]，Pto:[[丙硫异烟胺]]，PAS：对[[氨基]][[水杨酸]]，Cs:[[环丝氨酸]]）。
注射期使用 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案6个月，非注射期使用Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案18个月（括号内为可替代药品）。
（3）疗程一般24个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。
（4）特殊患者（如[[儿童]]、老年人、孕妇、使用[[免疫]][[抑制]]以及[[发生]]药物[[不良反应]]等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。
2.根据患者存在的并发症或合并症进行[[对症治疗]]。
==== （四）标准住院日为42-56天。====
==== （五）进入路径标准。====
1.第一诊断必须符合ICD-10：A15.0、A15.1耐多药肺结核疾病[[编码]]。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不[[需要]]特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
==== （六）住院期间检查项目。====
1.必需的检查项目：
（1）[[血常规]]、尿常规；
（2）[[感染]]性疾病筛查（乙肝、丙肝、[[艾滋病]]等）；
（3）肝肾[[功能]]、[[电解质]]、[[血糖]]、[[血沉]]（或[[C反应蛋白]]）、[[血尿]]酸；
（4）痰抗酸[[杆菌]]涂片及镜检，痰分枝杆菌培养；
（5）[[促甲状腺激素]]；
（6）[[心电图]]、胸片。
2.根据患者病情可选择检查项目：
（1）[[听力]]、[[视力]]、[[视野]][[检测]]，腹部[[超声]]检查；
（2）抗结核药物[[敏感]]试验（怀疑耐药谱发生改变）；
（3）[[支气管镜检查]]（怀疑存在[[支气管]]结核或[[肿瘤]]患者）；
（4）[[胸部CT检查]]（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；
（5）胸部超声（胸水、[[心包]]积液患者）；
（6）尿[[妊娠试验]]（育[[龄期]]妇女）；
（7）[[细胞免疫]]功能检查（怀疑免疫异常患者）；
（8）痰查[[癌细胞]]，[[血液]][[肿瘤标志物]]（[[癌胚抗原]]等）（怀疑合并肿瘤患者）。
==== （七）出院标准。====
1.临床症状好转。
2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。
==== （八）变异及原因分析。====
1.出现严重的药物不良反应。
2.治疗过程中出现严重合并症或并发症，如肺外结核、咯血、[[气胸]]、[[呼吸衰竭]]等，需要进一步诊疗，或需转入其他路径。
3.原有病情明显加重，导致住院时间延长。
4.需要手术治疗。
=== 二、耐药肺结核临床路径表单===
适用对象：第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10：A15.0、A15.1）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：42-56天
{{zk120}}
《耐多药肺结核临床路径（2012年版）》由卫生部于2012年1月16日《卫生部办公厅关于印发<[[肺结核]]门诊诊疗规范>和耐多[[药肺]][[结核]]等3个肺结核病[[临床路径]]的通知》（卫办医政发〔2012〕8号）印发。
== 发布通知==
卫生部办公厅关于印发《肺结核门诊诊疗规范》和耐多药肺结核等3个肺结核病临床路径的通知
卫办医政发〔2012〕8号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为贯彻落实《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》（国办发〔2011〕8号）中有关要求，根据临床路径管理试点工作的整体部署，进一步完善重大疾病规范化诊疗体系，我部[[组织]]有关专家研究制定了《肺结核门诊诊疗规范》，以及耐多药肺结核、初治菌阳肺结核和复治肺结核等3个肺结核病的临床路径（可从卫生部网站下载）。现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合实际，依照我部印发的临床路径文件，指导各试点[[医院]]制订具体的临床路径并组织实施，及时总结试点工作[[经验]]，将有关情况报我部医政司。
联系人：卫生部医政[[司医]]疗处 俞军、胡瑞荣、焦雅辉
电 话：010-68792840、68792097
邮 箱：mohyzsylc@163.com
二○一二年一月十六日
== 临床路径全文==
耐多药肺结核临床路径（2012年版）
=== 一、耐多药肺结核临床路径标准住院流程===
==== （一）适用对象。====
第一诊断为耐多药肺结核（[[ICD]]-10：A15.0、A15.1）。
==== （二）诊断依据。====
根据《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》，《[[世界卫生组织]][[耐药]]结核病规划管理指南（2008年紧急修订版）》等。
1.临床[[症状]]：可出现[[发热]]（多为低热）、[[盗汗]]、[[咳嗽]]、[[咳痰]]、[[咯血]]、[[胸痛]]等。部分[[患者]]可无临床症状。
2.体征：可出现[[呼吸频率]]增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。
3.[[影像]]学[[检查]]：显示[[活动]]性肺结核病变特征。
4.[[痰液检查]]：[[药物敏感试验]]或[[分子生物学]]等检查证实，至少对[[异烟肼]]和[[利福平]]耐药。
==== （三）治疗方案的选择。====
根据《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》，《临床诊疗指南•结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南（2010年版）》等。
1.[[药物]]治疗：
（1）根据以下原则选择治疗方案：
①充分考虑患者既往用药史以及当地耐药结核病流行状况；
②应当至少包括4种有效或几乎确定有效的药物，其中包括1种氟[[喹诺酮类药]]物，1种[[注射剂]]；
③根据[[体重]]确定药物的[[剂量]]；
④每天服用[[抗结核药物]]；
⑤注射剂至少使用6个月，或痰菌阴转后至少4月；
⑥治疗疗程应为痰培[[养阴]]转后至少18个月。
（2）推荐治疗方案：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案（Z：[[吡嗪酰胺]]，E：[[乙胺丁醇]]，Lfx：[[左氧氟沙星]]，Mfx：莫西沙星，Am：[[阿米卡星]]，Km：[[卡那霉素]]，Cm：[[卷曲霉素]]，Pto:[[丙硫异烟胺]]，PAS：对[[氨基]][[水杨酸]]，Cs:[[环丝氨酸]]）。
注射期使用 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案6个月，非注射期使用Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案18个月（括号内为可替代药品）。
（3）疗程一般24个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。
（4）特殊患者（如[[儿童]]、老年人、孕妇、使用[[免疫]][[抑制]]以及[[发生]]药物[[不良反应]]等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。
2.根据患者存在的并发症或合并症进行[[对症治疗]]。
==== （四）标准住院日为42-56天。====
==== （五）进入路径标准。====
1.第一诊断必须符合ICD-10：A15.0、A15.1耐多药肺结核疾病[[编码]]。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不[[需要]]特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
==== （六）住院期间检查项目。====
1.必需的检查项目：
（1）[[血常规]]、尿常规；
（2）[[感染]]性疾病筛查（乙肝、丙肝、[[艾滋病]]等）；
（3）肝肾[[功能]]、[[电解质]]、[[血糖]]、[[血沉]]（或[[C反应蛋白]]）、[[血尿]]酸；
（4）痰抗酸[[杆菌]]涂片及镜检，痰分枝杆菌培养；
（5）[[促甲状腺激素]]；
（6）[[心电图]]、胸片。
2.根据患者病情可选择检查项目：
（1）[[听力]]、[[视力]]、[[视野]][[检测]]，腹部[[超声]]检查；
（2）抗结核药物[[敏感]]试验（怀疑耐药谱发生改变）；
（3）[[支气管镜检查]]（怀疑存在[[支气管]]结核或[[肿瘤]]患者）；
（4）[[胸部CT检查]]（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；
（5）胸部超声（胸水、[[心包]]积液患者）；
（6）尿[[妊娠试验]]（育[[龄期]]妇女）；
（7）[[细胞免疫]]功能检查（怀疑免疫异常患者）；
（8）痰查[[癌细胞]]，[[血液]][[肿瘤标志物]]（[[癌胚抗原]]等）（怀疑合并肿瘤患者）。
==== （七）出院标准。====
1.临床症状好转。
2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。
==== （八）变异及原因分析。====
1.出现严重的药物不良反应。
2.治疗过程中出现严重合并症或并发症，如肺外结核、咯血、[[气胸]]、[[呼吸衰竭]]等，需要进一步诊疗，或需转入其他路径。
3.原有病情明显加重，导致住院时间延长。
4.需要手术治疗。
=== 二、耐药肺结核临床路径表单===
适用对象：第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10：A15.0、A15.1）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：42-56天
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