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== 基本信息==
《四肢瘢痕挛缩畸形临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《[[国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知]]》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
== 发布通知==
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗[[行为]]，保障医疗质量与安全，我[[委委]]托[[中华医学会]][[组织]]专家制（修）订了一批[[临床路径]]；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各[[地卫]]生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗[[质量控制]]与管理工具的[[作用]]，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，[[科学]]测算[[相关]]疾病医疗费用，合理[[控制]]医疗费用，进一步减轻[[群众]]看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
四、推进临床路径管理与医疗机构[[信息]]化建设相结合
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计[[分析]]。
我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
== 临床路径全文==
四肢瘢痕挛缩畸形临床路径（2016年版）
=== 一、四肢瘢痕挛缩畸形临床路径标准住院流程===
==== （一）适用对象。====
第一诊断为[[四肢]][[瘢痕]]挛缩[[畸形]]（[[ICD]]-10： L90.501-L90.503，L90.551-L90.556，L91.001，L91.051）
行[[皮肤]]瘢痕切除术、皮肤瘢痕松解术、游离皮肤[[移植]]术，或皮瓣切取和制备+皮瓣自体植皮术（局部皮瓣）（ICD-9-CM-3：86.306，86.841-86.842，86.601、86.621-86.622、86.691-86.692、86.701，86.711）。
==== （二）诊断依据。====
根据《临床诊疗指南-整形[[外科]]学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《整形外科学》（浙江科学技术出版社，1999）。
1.病史
凡是造成上肢皮肤、皮下组织和其他组织[[创伤]]，以及组织[[坏死]]性[[炎症]]、疾病等创面瘢痕愈合以及瘢痕挛缩畸形。常见[[病因]]为各种原因[[烧伤]]，包括[[火焰]]烧伤、高温液体烫伤、高温器具接触性烫伤或烧伤、酸碱等腐蚀性[[溶液]]灼伤、放射性[[损伤]]以及[[电击伤]]等。
2.临床表现
（1）表浅瘢痕 瘢痕呈片状或条索状，表面粗糙，有时有色素改变。局部平坦、柔软，有时与周边正常皮肤界限不清。一般无[[功能]]障碍。
（2）增生性瘢痕 又称增殖性瘢痕、肥大性瘢痕。瘢痕明显高于周围正常皮肤，局部增厚变硬。受伤6个月-1年的时间为早期和增殖期，瘙痒和[[疼痛]]为主要[[症状]]，甚至可因搔抓致[[表皮]]破溃；瘢痕[[毛细血管]]极度[[充血]]，瘢痕呈现红色或紫色，表面为一层菲薄的表皮覆盖，瘢痕可厚达1-2cm，病变局限于伤口范围内，与皮下无明显粘连。一般在6个月-2年的时间内开始[[消退]]，充血减轻，表面颜色变淡，瘢痕逐渐变软、平坦。[[瘙痒症]]状消失。[[发生]]于非功能部位的增生性瘢痕一般不引起严重的功能障碍；而[[关节]]部位或关节周围的增生性瘢痕，妨碍关节[[活动]]、以及瘢痕收缩，从而引起关节功能障碍。
（3）[[萎缩]]性瘢痕 [[组织学]]表现为组织无增生，瘢痕[[血管]]含量少，表皮极薄，易破溃；[[形态学]]表现平坦，不高于或略高于皮肤表面，瘢痕[[质地]]硬，呈白色或淡红色“贴骨瘢痕”。
（4）挛缩瘢痕 常见于肢体Ⅲ度烧伤没有进行早期[[修复]]的后遗症。轻者皮肤、皮下组织挛缩，重者可造成[[肌肉]]、[[肌腱]]、血管、[[神经]]的短缩，甚至骨关节畸形。
（5）蹼状瘢痕 挛缩瘢痕的一种表现，主要发生在关节的屈侧面。
（6）[[瘢痕疙瘩]] [[瘢痕组织]]的异常增生，范围超出损伤的范围。
==== （三）选择治疗方案的依据。====
根据《临床诊疗指南-整形外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诊疗技术操作规范-整形外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《整形外科学》（浙江科学技术出版社，1999）。
1、手术[[适应]]证：手及上肢上肢瘢痕的手术治疗多半在瘢痕形成6个月以后进行。但对于可能造成严重关节畸形的，宜早期进行手术治疗，防治瘢痕挛缩引起的手部肌腱、[[韧带]]及关节难以修复的[[继发性]]损害。瘢痕[[溃疡]]不能除外恶变者。
2、手术治疗原则：瘢痕松解、或/和瘢痕切除，组织移植修复皮肤、皮下组织缺损。
3、手术方式
（1）游离皮肤移植：a中厚皮片移植；b全厚皮片移植；c真皮[[下血]]管网皮片移植；
（2）局部皮瓣移植。
4、术后处理：一般卧床7-10d，抬高患肢；[[无菌]]创面植皮后8-10d[[检查]]创面，皮瓣[[转移]]术后前1-3d可能随时检查创面；术后10-14d拆除缝线。
==== （四）标准住院日为17-20天。====
==== （五）进入路径标准。====
1.第一诊断必须符合ICD-10：L90.501-L90.503，L90.551-L90.556，L91.001，L91.051四肢瘢痕挛缩畸形。
2.当[[患者]]同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不[[需要]]特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
==== （六）术前准备3-5天。====
1.必需的检查项目：
（1）[[血常规]]、尿常规、[[大便]]常规；
（2）肝肾功能、[[电解质]]、[[凝血]]功能、[[血型]]、[[感染]]性疾病筛查（乙肝、丙肝、[[艾滋病]]、[[梅毒]]等）；
（3）[[心电图]]、胸部正位片。
2.根据患者病情选择：手及上肢[[X线]]检查，[[肺功能测定]]、[[超声心动图]]等。
==== （七）选择用药。====
1.[[抗菌]][[药物]]：按照《[[抗菌药物临床应用指导原则]]（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行；以及《[[外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）]]》（卫办医政发〔2010〕187号），并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。预防用抗菌药物，皮肤切开前30 min-2 h内或[[麻醉]][[诱导期]]给予合理种类和合理[[剂量]]的抗菌药物；总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
2.防治[[出血]]，形成皮下血肿；
3.扩血管、抗凝药物；
4.抗痉挛药物；
5.保温、止痛[[对症治疗]]。
==== （八）手术日为入院第4-6天。====
1.麻醉方式：局麻、臂丛或[[气管]]插管全麻。
2.手术内固定物：非[[骨折]]钢针内固定。
3.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用。
4.[[输血]]：视术中情况定。
==== （九）术后住院恢复13-14天。====
可能复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。
==== （十）出院标准。====
1.[[切口]]愈合良好，拆线后无红肿、渗液、裂开。移植皮片或皮瓣[[色泽]]红润、弹性好，无皮下[[淤血]]情况；或门诊可处理的少量皮下积液积液。
2.没有需要住院处理的手术并发症。
==== （十一）变异及原因分析。====
1、强制医嘱未选的情况：
门诊已作该项检查；
患者拒绝该项检查；
医生认为不必进行该项检查；
其他（医生填写）
2、医嘱未执行的情况：
患者拒绝；
患者家属不配合；
仪器[[故障]]；
节假日未能进行；
药房缺药；
其他：（医生填写）
3、新增检查或治疗的情况：
患者合并其他疾病（要进一步检查或治疗）：①[[冠心病]]
②[[高血压]]
③[[糖尿病]]
④[[高脂血症]]
⑤其他
（做肺功能检查）了解[[肺通气]]换[[气功]]能，与其他疾病作鉴别；
为除外其他疾病，要进一步检查；
患者要求的检查；
患者要求的治疗；
因出现并发症，需要治疗；
病情变化，需治疗；
其他：（医生填写）；
4、住院时间延长的情况：
患者合并其他疾病，延长治疗时间：①肺内疾病
②肺外疾病；
③[[冠心病心绞痛]]发作
④其他慢性疾病急性发作
患者不肯出院；
患者需要治疗其他疾病；
5、因[[变异]]退出路径的情况：
发生了影响整个治疗方案的重大疾病；
患者提前出院；
发现是特殊[[病原体]]感染。
=== 二、瘢痕挛缩畸形临床路径表单===
适用对象：第一诊断为四肢瘢痕挛缩畸形（ICD-10L90.501-L90.503L90.551-L90.556，L91.001，L91.051）行皮肤瘢痕切除术、皮肤瘢痕松解术、游离皮肤移植术，皮瓣自体植皮术，（ICD-9-CM-3：86.306，86.841-86.842，86.601、86.621-86.622、86.691-86.692、86.701，86.711）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 天
{{zk120}}
《四肢瘢痕挛缩畸形临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《[[国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知]]》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
== 发布通知==
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗[[行为]]，保障医疗质量与安全，我[[委委]]托[[中华医学会]][[组织]]专家制（修）订了一批[[临床路径]]；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各[[地卫]]生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗[[质量控制]]与管理工具的[[作用]]，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，[[科学]]测算[[相关]]疾病医疗费用，合理[[控制]]医疗费用，进一步减轻[[群众]]看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
四、推进临床路径管理与医疗机构[[信息]]化建设相结合
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计[[分析]]。
我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
== 临床路径全文==
四肢瘢痕挛缩畸形临床路径（2016年版）
=== 一、四肢瘢痕挛缩畸形临床路径标准住院流程===
==== （一）适用对象。====
第一诊断为[[四肢]][[瘢痕]]挛缩[[畸形]]（[[ICD]]-10： L90.501-L90.503，L90.551-L90.556，L91.001，L91.051）
行[[皮肤]]瘢痕切除术、皮肤瘢痕松解术、游离皮肤[[移植]]术，或皮瓣切取和制备+皮瓣自体植皮术（局部皮瓣）（ICD-9-CM-3：86.306，86.841-86.842，86.601、86.621-86.622、86.691-86.692、86.701，86.711）。
==== （二）诊断依据。====
根据《临床诊疗指南-整形[[外科]]学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《整形外科学》（浙江科学技术出版社，1999）。
1.病史
凡是造成上肢皮肤、皮下组织和其他组织[[创伤]]，以及组织[[坏死]]性[[炎症]]、疾病等创面瘢痕愈合以及瘢痕挛缩畸形。常见[[病因]]为各种原因[[烧伤]]，包括[[火焰]]烧伤、高温液体烫伤、高温器具接触性烫伤或烧伤、酸碱等腐蚀性[[溶液]]灼伤、放射性[[损伤]]以及[[电击伤]]等。
2.临床表现
（1）表浅瘢痕 瘢痕呈片状或条索状，表面粗糙，有时有色素改变。局部平坦、柔软，有时与周边正常皮肤界限不清。一般无[[功能]]障碍。
（2）增生性瘢痕 又称增殖性瘢痕、肥大性瘢痕。瘢痕明显高于周围正常皮肤，局部增厚变硬。受伤6个月-1年的时间为早期和增殖期，瘙痒和[[疼痛]]为主要[[症状]]，甚至可因搔抓致[[表皮]]破溃；瘢痕[[毛细血管]]极度[[充血]]，瘢痕呈现红色或紫色，表面为一层菲薄的表皮覆盖，瘢痕可厚达1-2cm，病变局限于伤口范围内，与皮下无明显粘连。一般在6个月-2年的时间内开始[[消退]]，充血减轻，表面颜色变淡，瘢痕逐渐变软、平坦。[[瘙痒症]]状消失。[[发生]]于非功能部位的增生性瘢痕一般不引起严重的功能障碍；而[[关节]]部位或关节周围的增生性瘢痕，妨碍关节[[活动]]、以及瘢痕收缩，从而引起关节功能障碍。
（3）[[萎缩]]性瘢痕 [[组织学]]表现为组织无增生，瘢痕[[血管]]含量少，表皮极薄，易破溃；[[形态学]]表现平坦，不高于或略高于皮肤表面，瘢痕[[质地]]硬，呈白色或淡红色“贴骨瘢痕”。
（4）挛缩瘢痕 常见于肢体Ⅲ度烧伤没有进行早期[[修复]]的后遗症。轻者皮肤、皮下组织挛缩，重者可造成[[肌肉]]、[[肌腱]]、血管、[[神经]]的短缩，甚至骨关节畸形。
（5）蹼状瘢痕 挛缩瘢痕的一种表现，主要发生在关节的屈侧面。
（6）[[瘢痕疙瘩]] [[瘢痕组织]]的异常增生，范围超出损伤的范围。
==== （三）选择治疗方案的依据。====
根据《临床诊疗指南-整形外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诊疗技术操作规范-整形外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《整形外科学》（浙江科学技术出版社，1999）。
1、手术[[适应]]证：手及上肢上肢瘢痕的手术治疗多半在瘢痕形成6个月以后进行。但对于可能造成严重关节畸形的，宜早期进行手术治疗，防治瘢痕挛缩引起的手部肌腱、[[韧带]]及关节难以修复的[[继发性]]损害。瘢痕[[溃疡]]不能除外恶变者。
2、手术治疗原则：瘢痕松解、或/和瘢痕切除，组织移植修复皮肤、皮下组织缺损。
3、手术方式
（1）游离皮肤移植：a中厚皮片移植；b全厚皮片移植；c真皮[[下血]]管网皮片移植；
（2）局部皮瓣移植。
4、术后处理：一般卧床7-10d，抬高患肢；[[无菌]]创面植皮后8-10d[[检查]]创面，皮瓣[[转移]]术后前1-3d可能随时检查创面；术后10-14d拆除缝线。
==== （四）标准住院日为17-20天。====
==== （五）进入路径标准。====
1.第一诊断必须符合ICD-10：L90.501-L90.503，L90.551-L90.556，L91.001，L91.051四肢瘢痕挛缩畸形。
2.当[[患者]]同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不[[需要]]特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
==== （六）术前准备3-5天。====
1.必需的检查项目：
（1）[[血常规]]、尿常规、[[大便]]常规；
（2）肝肾功能、[[电解质]]、[[凝血]]功能、[[血型]]、[[感染]]性疾病筛查（乙肝、丙肝、[[艾滋病]]、[[梅毒]]等）；
（3）[[心电图]]、胸部正位片。
2.根据患者病情选择：手及上肢[[X线]]检查，[[肺功能测定]]、[[超声心动图]]等。
==== （七）选择用药。====
1.[[抗菌]][[药物]]：按照《[[抗菌药物临床应用指导原则]]（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行；以及《[[外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）]]》（卫办医政发〔2010〕187号），并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。预防用抗菌药物，皮肤切开前30 min-2 h内或[[麻醉]][[诱导期]]给予合理种类和合理[[剂量]]的抗菌药物；总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
2.防治[[出血]]，形成皮下血肿；
3.扩血管、抗凝药物；
4.抗痉挛药物；
5.保温、止痛[[对症治疗]]。
==== （八）手术日为入院第4-6天。====
1.麻醉方式：局麻、臂丛或[[气管]]插管全麻。
2.手术内固定物：非[[骨折]]钢针内固定。
3.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用。
4.[[输血]]：视术中情况定。
==== （九）术后住院恢复13-14天。====
可能复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。
==== （十）出院标准。====
1.[[切口]]愈合良好，拆线后无红肿、渗液、裂开。移植皮片或皮瓣[[色泽]]红润、弹性好，无皮下[[淤血]]情况；或门诊可处理的少量皮下积液积液。
2.没有需要住院处理的手术并发症。
==== （十一）变异及原因分析。====
1、强制医嘱未选的情况：
门诊已作该项检查；
患者拒绝该项检查；
医生认为不必进行该项检查；
其他（医生填写）
2、医嘱未执行的情况：
患者拒绝；
患者家属不配合；
仪器[[故障]]；
节假日未能进行；
药房缺药；
其他：（医生填写）
3、新增检查或治疗的情况：
患者合并其他疾病（要进一步检查或治疗）：①[[冠心病]]
②[[高血压]]
③[[糖尿病]]
④[[高脂血症]]
⑤其他
（做肺功能检查）了解[[肺通气]]换[[气功]]能，与其他疾病作鉴别；
为除外其他疾病，要进一步检查；
患者要求的检查；
患者要求的治疗；
因出现并发症，需要治疗；
病情变化，需治疗；
其他：（医生填写）；
4、住院时间延长的情况：
患者合并其他疾病，延长治疗时间：①肺内疾病
②肺外疾病；
③[[冠心病心绞痛]]发作
④其他慢性疾病急性发作
患者不肯出院；
患者需要治疗其他疾病；
5、因[[变异]]退出路径的情况：
发生了影响整个治疗方案的重大疾病；
患者提前出院；
发现是特殊[[病原体]]感染。
=== 二、瘢痕挛缩畸形临床路径表单===
适用对象：第一诊断为四肢瘢痕挛缩畸形（ICD-10L90.501-L90.503L90.551-L90.556，L91.001，L91.051）行皮肤瘢痕切除术、皮肤瘢痕松解术、游离皮肤移植术，皮瓣自体植皮术，（ICD-9-CM-3：86.306，86.841-86.842，86.601、86.621-86.622、86.691-86.692、86.701，86.711）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 天
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