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== 概述==
[[人体]]的[[浆膜]]腔如[[胸腔]]、腹腔、[[心包]]腔等在正常情况下仅有少量液体，据估计正常成人胸腔液在20[[毫升]]以下，腹腔液小于50毫升，心包腔液约为10-30毫升，它们在腔内主要起润滑[[作用]]，一般不易采集到。在病理情况下则可能有多量液体贮留而形成浆膜腔液这些积液随部位不同而分为[[胸腔积液]]腕水、[[腹腔积液]]心包腔积液等。区分积液的性质对疾病的诊断和治疗有重要意义。按积液的性质分为漏出液及[[渗出液]]两大类，也有人再将[[乳糜]]液加列一类。目前临床迫切要求通过积液[[检查]]提供良性或恶性疾患的确切[[信息]]。
== 漏出液与渗出液==
1．漏出液（transusate）为[[非炎]]症性积液，其形成常见原因为：①[[血管]]内[[胶体]][[渗透压]]下降；当[[血浆]][[白蛋白]]浓度明显减少时，如[[肾病]]伴有蛋白大量丢失、重度[[营养不良]]、晚期[[肝硬化]]、重症[[贫血]]赞美，一般血浆白蛋白低于25g/L，就有出现浆膜腔积液的可能；②[[毛细血管]]流体[[静脉]]压升高；如[[静脉回流]]受阻静脉[[栓塞]]、[[肿瘤]]压迫、[[充血]]性心[[动功]]能不全和晚期肝硬化等；③[[淋巴]]回流受阻止如[[淋巴管]]被血[[丝虫]]阻塞或者淋巴管被肿瘤所压迫等，这些胸、腹腔积液有或能是乳糜样的；④水、钠潴留可引起[[细胞]]外液增多，常见于晚期肝硬化、[[充血性心力衰竭]]和肾病等。
2．渗出液（exudate）多为[[炎症]]性积液。炎症时由于[[病原微生物]]的[[毒素]]、缺氧以及[[炎症介质]]作用使用血管[[内皮]]细胞受损，血管通[[透性]]增加，以致血管内[[大分]]子物质如白蛋白甚至[[球蛋白]]和[[纤维蛋白原]]都能通过血管壁而渗出，在渗出过程中，还有各种细胞成分的渗出。当血管严重受损进，[[红细胞]]也外溢，因此炎性渗出液中含有红细胞也是炎症[[反应]]的[[象征]]。渗出液[[化气]]产生多为[[细菌]][[感染]]所致少数见于非感染[[病因]]。如[[外伤]]、[[血液]]、[[胆汁]]、[[胰液]]、[[胃液]]等[[刺激]]后。此外[[恶性肿瘤]]也可引起类似渗出液的积液。渗透出液与漏出液鉴别见表16-1。
表16-1 漏出液与渗出液的鉴别
<table><tr><td> </td>
<td>漏出液</td>
<td>渗出液</td>
</tr>
<tr><td>原因</td>
<td>非炎症</td>
<td>炎症、肿瘤</td>
</tr>
<tr><td>外观</td>
<td>淡黄</td>
<td>不定可为黄色、血色、脓样、乳糜样</td>
</tr>
<tr><td>[[透明度]]</td>
<td>透明，偶见微混</td>
<td>多为混浊</td>
</tr>
<tr><td>比密</td>
<td><1.015</td>
<td>>1.018</td>
</tr>
<tr><td>凝固</td>
<td>不凝</td>
<td>常自凝</td>
</tr>
<tr><td>[[粘蛋白]]试验</td>
<td>阴性</td>
<td>阳性</td>
</tr>
<tr><td>PH</td>
<td>>7.4</td>
<td><6.8</td>
</tr>
<tr><td>[[蛋白质]]定量</td>
<td><25g/L</td>
<td><30g/L</td>
</tr>
<tr><td>积液[[总蛋白]]/[[血清总蛋白]]</td>
<td><0.5</td>
<td><0.5</td>
</tr>
<tr><td>[[葡萄糖]]</td>
<td>>3.3mmol/L</td>
<td>可变化，常<3.3mmol/L</td>
</tr>
<tr><td>[[LD]]</td>
<td><200U/L</td>
<td>>200U/L</td>
</tr>
<tr><td>积液LD/[[血清]]LD</td>
<td><0.6</td>
<td>>0.6</td>
</tr>
<tr><td>细胞总数</td>
<td>常<100×106/L</td>
<td>常>500×106/L</td>
</tr>
<tr><td>[[白细胞]][[分类]]</td>
<td>以[[淋巴细胞]]及间皮细胞为主</td>
<td>根据不同病因而异，一般炎症急性期以[[中性粒细胞]]为主，慢性期以淋巴细胞为主</td>
</tr>
<tr><td>[[癌细胞]]</td>
<td>未找到</td>
<td>可找到癌细胞或异[[常色]]体</td>
</tr>
<tr><td>细菌</td>
<td>未找到</td>
<td>可找到[[病原菌]]</td>
</tr>
<tr><td>常见疾病</td>
<td>充血性心力衰竭、肝硬化和[[肾炎]]伴低蛋[[白血]]症</td>
<td>细菌感染 、原民性或[[转移]]性肿瘤、[[急性胰腺炎]]等。</td>
</tr>
</table>
== 浆膜腔穿刺液的采集和保存==
浆膜腔积液[[标本]]由临床[[医师]]行[[胸腔穿刺术]]，[[腹腔穿刺术]]或[[心包穿刺术]]分别采集。送验标本最好留取中段液体于[[消毒]]容器试管或消毒瓶内，常规及[[细胞学]]检查约留取2毫升，[[生化]][[检验]]学留2毫升，[[厌氧菌]]培养留1毫升。如查[[结核杆菌]]则约需10毫升。为防止出现凝块，细胞[[变性]]、细菌破坏自溶等，除应即时送验及检查外，常规及细胞学检查宜用EDTA·K2抗凝，生化检查标本宜用[[肝素]]抗凝。加留1管不加任何抗凝剂用以观察有无凝固现象。
== 一般性状检查==
1．量
该项由病室医护人员用量筒测定或将全部由检验人员测其总量。液量可随病情，部位和抽取目的不同而异，可由数毫升至上千毫升。
2．颜色
多为深浅不同的黄色，可用淡黄色、黄色、深黄色表示。一般漏出液颜色较淡，渗出液体深。红色多为血性，可用淡红色、红色、及暗红色报告之。可能为[[结核]]菌感染、肿瘤[[出血性疾病]]、[[内脏]][[损伤]]及穿刺损伤所致淡黄色脓样多系化脓性感染，由于大量细胞和细菌存在所致乳白色如[[胸导管]]淋巴管阻塞所致称真性乳糜液，当积液中含量[[脂肪]]变性细胞时也呈乳糜样，叫假性乳糜液，可用脂[[蛋白电泳]]、[[乙醚]]试验及镜检等加区分。绿色可能系[[铜绿]][[假单胞菌]]感染所致。
3．透明度
可根据标本不[[同情]]况用清、微浑、浑浊报告。漏出液为清晰透明液体。渗出液常困含大量细胞、细菌而呈现不同程度混浊。乳糜液因含大量脂肪也呈混浊外观。
4．凝块
漏出液中困含纤维蛋白原少，一般不易凝固。渗出液可因有纤维蛋白原等[[凝血因子]]以及细菌、[[组织]][[裂解]]产物、往往自行凝固或有凝块出现。胆如中含有[[纤维蛋白溶酶]]时可将已形成的[[纤维]]蛋白又[[溶解]]，反而可能看不见凝固或凝块。
5．比密
可用比密计或[[折射]]仪测定，前者标本用量多，后者仞需数滴。比密高低主要取决于蛋白质含量。漏出液的比密一般低于1.015，而渗邮液一般高于1.018。有作者提出浆膜腔积液中比密与蛋白质关系可按下列公式计算。（15摄氏度时比密-1.007）×3430=积液中蛋白质含量（g/L）。
== 化学检查==
=== 1．PH===
PH测定时标本应抽取在肝素化的真空[[注射器]]具内，[[注意]]与外界空气隔绝。即时送验及时检查。漏出液PH>7.4；渗出液一般偏低。化脓性感染时积液PH<7.0,同时伴有葡萄糖含量降低。PH降低还可见于类[[风湿病]]、结核、恶性肿瘤、[[红斑狼疮]]性[[胸膜]]炎。胸水PH在6以下，对诊断[[食道]]破裂有参考价值。
=== 2．粘蛋白试验===
浆膜上皮细胞在炎性反应的刺激下分泌粘蛋白量夺加。粘蛋白是一训酸性蛋白，等电点为PH3-5，因此可在稀惭酸中出现白色沉淀。漏出液为阴性；渗出液为阳性，但实际工作中并不能单靠本试验来漏出液或渗液。
=== 3．蛋白质定量===
其[[测定方法]]与血清蛋白定量相同，一般认为渗出液蛋白质含量大于30g/L，漏出液常小于25g/l 。蛋白质如为25-30g/L，则难以判明其性质，蛋白电泳时漏出液的α2和[[γ球蛋白]]等大分子蛋白质比例低于血浆，而蛋白质相对较高。但渗出液的蛋白电泳谱与血浆相近似，其中大分子量蛋白质显著高于漏出液。
=== 4．葡萄糖定量===
其测定方法与血清葡萄糖定量相同。漏出液葡萄糖含量比[[血糖]]稍低些。渗出液葡萄糖因受细菌或[[炎症细胞]]的酵解作用，积液中葡萄糖含量降低，尤其是化脓性细菌感染时更低，结核性次之。
=== 5．乳酸浆膜腔乳酸中含量测定===
有助于细菌性感染与非感染性的鉴别诊断，[[当乳]]酸高达6mmol/L以上时，应高度提示有细菌感染，尤其在应用[[抗生素]]治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴性时更有价值。类风湿病、充血性心力竭及恶征收肿瘤引起的积液中[[乳酸]]含量也可见轻度升高。
=== 6．脂类胆固醇、甘油酯、脂蛋白电泳测定===
对[[鉴定]]真性与假性乳糜积液的价值，详见表16-2。[[胆固醇]]性胸膜炎的胸农会积液中主要为胆固醇[[结晶]]，因此胆固醇含量可高达26mmol/L（1000mg/L）。
表16-2 真性与假性乳糜积液的鉴别
<table><tr><td> </td>
<td>真性乳糜积液</td>
<td>假性乳糜积液</td>
</tr>
<tr><td>外观</td>
<td>乳糜样</td>
<td>乳糜样</td>
</tr>
<tr><td>乙醚试验</td>
<td>变清</td>
<td>变化不大</td>
</tr>
<tr><td>脂肪含量</td>
<td>>4%</td>
<td><2%</td>
</tr>
<tr><td>脂蛋白电泳</td>
<td>明显乳糜向粒区带</td>
<td>[[乳糜微粒]]区带不明显或缺绍</td>
</tr>
<tr><td>胆固醇</td>
<td><[[血清胆固醇]]结果</td>
<td>>血清胆固醇</td>
</tr>
<tr><td>[[甘油三酯]]</td>
<td>>血清甘油三酯</td>
<td><血清甘三油酯</td>
</tr>
<tr><td>蛋白质</td>
<td>>30g/L有大量脂肪球，苏丹染色阳性</td>
<td><30g/L</td>
</tr>
<tr><td>[[显微镜]]检查</td>
<td>染色阳性</td>
<td>少量脂肪滴，较多脂肪变性细胞</td>
</tr>
<tr><td>[[细胞培养]]</td>
<td>[[无菌]][[生长]]</td>
<td>可见胆固醇结晶可有细菌生长</td>
</tr>
<tr><td>病因</td>
<td>[[胸导管损伤]]或梗阻引起</td>
<td>各种原因引起的慢性渗透出液。</td>
</tr>
</table>
=== 7．酶学检查===
浆膜腔种液中所含的各种酶有数十种，其中有诊断价值的有以下几种。
（1）[[乳酸脱氢酶]]（lactatedehydrogenase,LD）：Light 曾提出浆膜腔积液中LD>200U/L，积液LD/血清LD比值>0.6可作为渗透出液的指标，已为大家所接受。在各类渗液[[中经]]化脓性感染和积液LD活性最高，其次是癌性种液，结核性略高于正常。LD[[同功酶]]测定如 LD3、LD4、LD5或仅LD5增高可疑为恶性肿瘤。
（2）[[溶菌酶]]（lysozyme,Lzm）：正常胸[[腹水]]:Lzm含量0-5mg/l ，94%结核性积液中溶菌酶含量超过30mg/L，明显的高于癌性积液、结编写组织病。如果用胸农会积液和血清中溶菌酶比值表示，也是结核性最高，因此测定胸腔积液中溶菌酶对[[结核性胸膜炎]]的诊断有帮助，连续观察可估计预后。有报告如同进测定胸腔积液中 Lzm和LD时，发现结核性两者均升高、[[心力衰竭]]引起的漏出液两者均低，癌性胸腔积液时Lzm低而LD活性高，此种[[分离现象]]是癌性胸腔积液析特点。
（3）[[腺苷]]脱氢酶（adenosinedeaminase,ADA）：以红细胞和[[T细胞]]内含量最丰富，尤其与T细胞的当选量、增殖和分化有关。一般在结核性积液中ADA活性升高且幅度最大，癌性次之，漏出液最低。国内提出ADA大于40U/L应考虑为结核性，当[[抗结核药物]]治疗有将近时，其胸腹炎内ADA也应随之下降，因此也能作为抗结核治疗效观察指标。
（4）[[血管紧张素转化酶]]-I（angiotensin-Icoverting enzyme,ACE）：ACE为二肽[[羟基]]肽水解酶，当病理因子损害肺毛细血管内皮细胞时ACE外溢，单核巨噬[[细胞系]]在特定[[环境]]中也可能有分泌ACE的[[功能]]。国内认为胸腔积液中ACE>30U/L，胸腔积液ACE/血清ACE比值大于1，可提示为结核性，若胸腔积液<25U/L，胸腔积液和血清ACE比值小于1则可能为癌性。
（5）[[淀粉酶]]（amylase,ANY）：大多数[[胰腺炎]][[患者]]可[[胰腺]][[创伤]]等所致腹腔积液中，淀粗[[酶活性]]可高达血清淀粉酶的数倍至几十倍，当少当选患者并胸腔积液的时，其淀粉酶活性往往也升高。当食道破裂时[[唾液]]经食道[[穿孔]]处流进胸腔，此时胸腔积液淀粉酶也升高，动物实[[验证]]明食道穿孔2小时后胸腔积液中淀粉酶就升高，因此检查胸腔积液中AMY对食道穿也早期诊断也是有价值的。
（6）[[碱性磷酸酶]]（alkalinephoephatase,ALP）：大多数[[小肠扭转]]穿孔患者的[[腹腔穿刺]]激液中碱性磷酸酶活性升高，约为[[血清碱性磷酸酶]]的2倍，发病2-3小时即升高，并随病情进展而增加，有人认为浆膜表面癌时。癌细胞可释放碱性磷酸酶，所以胸膜积液ALP/血清ALP比值>1，而其客观存在癌性胸水基比值则小于1。
=== 8．其它===
（1）[[铁蛋白]]（feritin,Ft）：癌性积液中铁蛋白多大于600μg/L，但有人报告结核性时也升高，因此铁蛋白对癌性和结核性鉴别缺乏[[特异性]]。如果与溶菌酶一起测定则有价值，癌性腹水铁蛋白明显升高，腹水Ft/血清Ft>1，而溶菌酶含量不高；结核性者两者均升高，溶菌酶升高极为明显。
（2）纤维连结蛋白（fibronectin,FN）：纤维连结蛋白是和种[[多糖]]蛋白。有报告癌性腹水FN为173.9±65.9mg/L,非癌性腹水为13.4±6.8mg/L（P<0.001），认为FN对癌性腹水的诊断价值较大。同时提出腹水FN>75mg/L可高度怀疑癌性腹水，并认为肿瘤细胞可合成分泌FN。
（3）纤维蛋白原降解产物（fibrindegradation products,FDP）：在癌性积液中FDP明显高于结核性，而结核性又高于肝硬化引起的积液。因此提出积液中FDP≥1000mg/L时，考虑癌性可能性较大。
（4）C反应性蛋白（C-resctive protein,CRP）：CRP为[[急性时相反应蛋白]]，可用于漏出液及渗液的鉴别[[判断]]。CRP<10mg/L为漏出液，CRP>10mg/L为渗出液。其[[敏感]]性、特异性约为80%左右。
== 显微镜检查==
=== 1．细胞计数===
细胞计数[[方法]]怀[[脑脊液]]相同，计数时应把全部有核细胞（包括间皮细胞）都列入细胞计数中。
[[红细胞计数]]对渗出液与漏液的鉴别意义不大。文献报告恶性肿瘤引起的积液压中血性者占50-85%。当积液中的红细胞大于0.1×1012/L时应考虑可能是恶生肿瘤、[[肺栓塞]]或创伤所致也要考虑结核病可穿刺损伤的可能。红细胞增多时不能使用[[血细胞分析仪]]计数。因积液中沉渣会引进技术起假性雯加功因纤维蛋白存在而堵塞计数[[小孔]]。
[[白细胞计数]]对渗出液中和漏出液和鉴别有参考价值。现认为漏出液中的[[白细胞数]]常不超过100×106/L，如果超过500×106/L多为渗出液，因为这个界限是人为划分的，因此各作者划分界限有所差异。结核性与癌性积液中的白细胞通常超过200×106/L。而化脓性积液时往往1000×106/L。
=== 2．白细胞分类===
穿棘认应在抽出后立即离心沉淀，用沉淀物涂片经瑞氏染色进行分类。必要时可用细胞玻片离心沉淀仪收集细胞。以提高白细胞分类的准确性。漏出液中细胞较少，以淋巴及间皮细胞为主。渗出液则细胞较多，各种细胞增加的临床意义如下。
（1）中性分叶核粒细胞增多：常见于化脓性渗出液，细胞总数也常超过1000×106/L。在结核性浆膜腔炎早期的渗出液中，也可见以中性粒细胞增加为主。
（2）淋巴细胞增多：主要提示慢性为症、如结核、[[梅毒]]、肿瘤或[[结缔组织病]]所致渗出液。有条件者可测定T细胞亚群，一般积液中[[T淋巴细胞]]数大于外周血中T细胞。若胸水中见到[[浆细胞]]样淋巴细胞可能是增殖型[[骨髓瘤]]。少量浆细胞则无临床意义。
（3）[[嗜酸性粒细胞]]增多：常见于[[变态反应]]和[[寄生虫]]所致的渗出液。加外多次反复穿刺刺激、结核性渗出游人的[[吸收]]期、人工[[气胸]]、手术后积液、[[系统性红斑狼疮]]、间皮瘤等积液中嗜酸性粒细胞亦增多。
（4）间皮细胞增多：提示浆膜刺激或受损，该细胞在瑞氏染色后，[[大小]]约为15-30μm，圆形、椭圆形或不规则形，核在中心或偏位，多为一个核，也可见两个或多个核者，均眦色，胞质多呈淡蓝色有时有空泡。间皮细胞在渗出液中中[[退变]]，使[[形态]]不规则，还有幼稚型间皮细胞，染色色擀较粗糙[[致密]]，但[[核仁]]不易见到，都应注意与癌细胞区别。
（5）其它细胞：炎症情况下，在大量出现中性粒细胞的同时，常伴有组织细胞出现。红斑狼疮细胞可偶见于浆膜腔积液中。在陈早性[[出血]]的积液中可见到含铁的[[血黄]]色细胞。
=== 3．结晶===
胆固醇结晶呈无色透明，缺陷角四方形板状，可见于陈旧的性胸水中脂
肪性及胆固醇性胸膜炎的胸炎中，浆膜腔出血后可见到含铁血黄素颗粒。偶见夏科-莱登结晶。
=== 4．寄生虫检验===
可将乳糜样浆膜腔积液离心沉淀后，将沉淀物倒在玻片上检查有无[[微丝蚴]]。[[包虫病]]中层得胸水可以检查出棘球蚴的[[头节]]和小钩。[[阿米巴病]]的积液中可以找到阿米巴滋养体。
=== 5．细胞学检查===
怀疑恶性肿瘤时可用细胞玻片离心沉淀仪收集积液中细胞，作巴氏或H-E染色，如见有多量形态不规则，细胞胞体大小不等，核偏大并可见核仁及胞质受色较深的细胞应高度重视认真鉴别。必要时用多[[克隆]]或[[单克隆抗体]]作[[免疫]][[组织化学]]检查，详见[[脱落细胞检查]]有关章节。
=== 6．染色体检查===
这是诊断恶性肿瘤有效检查方法之一，阳性率可达75%左右。[[染色体]][[分析]]多数为[[非整倍体]]，以超过2倍体及[[多倍体]]为主。常伴有特殊形态的染色体，如[[巨大染色体]]、微小染色体、有时有染色体断裂、移位、镶嵌现象。
== 免疫学检查==
=== 1．结核病的特异性抗体===
在结核性浆膜腔积液中存在特异性IGG[[抗体]]，常用[[ELISA法]]或ABC-ELISA法[[检测]]，由于各试剂盒选用[[抗原]]不同，如结核杆菌化蛋白[[衍生物]]或结核分支[[杆菌]]抗原等，检测方法差异造成结果的敏感性和特异性也不同，一般认为用Ag5作抗原最佳。近年来用聚合酶链反应检测积液中结核杆菌[[DNA]]，是目前最敏感的特异性检查方法，但应注意由于[[污染]]而造成的假阳性。
=== 2．肿瘤标志物===
（1）[[癌胚抗原]]（CEA）：CEA是一种[[分子]]量较大的糖蛋白，当积液中CEA>20μg/L，积液CEA/血清CEA比值>1时，应高度怀疑为癌性积液。有时强调胸水CEA/血清CEA比值>4.3是恶[[性病]]变的一个指标。
（2）[[甲胎蛋白]]（AFP）：血清AFP作为[[原发性肝癌]]的村志物现已肯定。同样腹水中AFP检测结果与血清AFP呈正[[相关]]。检测腹水中AFP>25μg/L时对诊断原发性肝癌引起的腹水也是有价值的。
（3）CA125：腹水中CA125升高常作为[[卵巢癌]]转移的指标，棱敏感性为85%，特异性可达95%。
近来人有人提出用浆膜腔积液检测[[鳞状细胞癌]]抗原[[组织多肽抗原]]、CA19-9及CA72-4，分别对扁平上皮细胞癌、[[原发性]][[肺癌]]、[[胰腺癌]]及[[结肠癌]]的有诊断参考价值。
=== 3．其它===
（1）T细胞亚群：结核性胸水中以淋巴细胞为主早期以中性粒T细胞增加明显，T细胞中又以T4为主，T4/T8比值升高为3.22±1.63.T4细胞的绝对值数与积液的量呈负相关，积液中T3T4的百化数及绝对值数都高于自身外周血。而癌性积液的T细胞虽增加，但低于结核性积液中T3T4的细胞数，并分别低于自身外周血，因此检测T细胞亚群也可用为鉴别结核性和癌性积液的参考指标。
（2）[[γ-干扰素]]（γ-IEN）：结核性浆膜腔积液中γ-IFN含量升高，平均为91U/ml，且肺部受损较无肺部受损者高，积液量多者较少者高，而其它性质的胸农会积液γ-IFN含量均低于2U/ml，由此看来胸腔积液γ-IFN含量的检测对结核性胸膜炎的鉴别诊断是一项参考指标。
（3）[[肿瘤坏死因子]]（TNF）：用[[RIA]]法检测结核性胸腔积液及血液中TNF含量结果积液中TNF平均含量为545ng/L（210-1530ng/L）。其自身血清TNF含量为102ng/L（0-237ng/L）。TNF含量与治疗无关。而非结核性胸膜积液TNF含量为62ng/L，明显低于结核性积液。因此测定TNF含量有助于结核怀胸膜炎的鉴别诊断。
其它还有[[非特异性免疫]]复合物检查，一般认为渗出液的[[免疫复合物]]比漏出液高，其IC浓度高低常与方法有关。应重视风湿病及[[系统]]怀红斑狼疮患者胸水及血清IC的浓度，它们的IC浓度高于血清浓度，而其他疾病时血清IC浓度则高于胸水。在红斑狼疮引起的胸腔积液时，抗核体滴度会升高补全下降。风湿病引起胸腔积液中[[类风湿因子]]将近价多数>1：320，而且积洗衣机中RF将近价高于血清，可作为诊断类见湿病性胸腔积液的依据。
== 微生物学检查==
如标本通过一般[[性状]]，显微镜信化学检查已肯定为漏出游人，一般则无检查细菌的必要，如肯定为或疑为渗出液，则应经[[无菌操作]]离心沉淀，取沉淀物作[[细菌培养]]及涂片染色检查，作为涂片[[革兰氏染色]]时应用油镜仔细观察，如见有细菌或真应及时报告临床医师，细菌检验必须认真负责，因细菌感染的胸膜炎可同时由多种细菌引起的，据国外一[[医院]]报告349份腹水培养阳性率占24.6%,共[[分离]]细菌346株，其中只分到一株的占 39%，同时分离两株的为21%，三株的为16%，四株的为8%，五株的以上占有16%。这些细菌中以脆弱的类杆菌属、[[大肠]]埃希菌、粪肠[[球菌]]、铜绿假单胞菌占半数之多。应从实验室角度分清主次。一量培养阳性应敏感试验供试验临床用药参考。
== 实验室方法评价==
通过外观、比密、凝固、粘蛋白试验及细胞计数来鉴别渗邮液和漏出游人，有时也[[难经]]准确判断，临床符合率仅约60%，远远满足不了临床[[需要]]。70年代Light提出的检测浆膜腔积液和血清的蛋白质含量及乳酸脱氢酶活性，当积液LD>200U/L;积液LD/血清LD比值>0.6，积液总蛋白/血清总蛋白比值>0.5，如三项同时存在时可以诊断为渗出液，反之为漏出液，大大提高了临床符合率，但还有约5%[[误诊]]率。
根据国内某医院报告，近10年来（1981-1990）内科住院的腹水病人统计，占内科住院的人数的2.5%,占[[消化]]科的住院病人的13.3%。从腹水病因分析，肝硬化占42%、恶性肿瘤占25.9%、[[结核性腹膜炎]]占21.8%，其它包括[[心脏]]病和肾炎等。从腹水的类型来看肝硬化中渗出液为57.5%，漏出液为36.6%，血性腹水为3.7%，乳糜样腹水为2.5%，说明入院时许多肝硬化已合并有腹水感染。结核性以渗出液为主占82.6%。恶性肿瘤引起腹水，[[传统]]认为是血性为主，但统计中发现渗出液为68.9%，漏出液为22.2%，乳糜样腹水占4.4%，而血性腹水仅4.4%。所以根据腹水性质考虑病因时既要了解一般规则，又要考虑病人具体情况。
国外有人主张根据浆膜腔积液检验方法的难易和诊断需要将积液检查分为三级：
（1）一级检查：为一些较简易的项目，包括比密、PH、总蛋白、粘蛋白试验、细胞总数、分类与[[形态学]]检查以及细菌检验。
（2）二级检查：有CRP（C反应性蛋白）、FDP（[[纤维蛋白降解产物]]）、LD（乳酸脱氢酶）、ADA（[[腺苷脱氨酶]]）、[[ASP]]（酸溶性蛋白）、AMY（淀粉酶）、GP（糖蛋白）等。
（3）三级检查：包括[[肿瘤标志物]]CEA（癌胚抗原）、AFP（甲胎蛋白）、HDG（[[绒毛膜促性腺激素]]）、[[同工酶]]、[[蛋白质组]]分分析、肿瘤特异性抗原及[[细胞免疫]]力功能等。
90年代国内已从一般检查发展到细胞学、[[生物化学]]、[[微生物]]、[[免疫学]]、[[遗传学]]等多项优化[[组合]]检查。实验室不再满足于漏出液与渗出液鉴别，而且提供良性或恶性、结核性或化脓性待实验室鉴别依据。
== 几种渗出液的鉴别==
1．脓性渗出液黄色混浊，含量大量中性粒细胞常有变性[[坏死]]和细菌。常见细菌有[[葡萄球菌]]、[[肺炎链球菌]]、[[链球菌]]、大肠埃希菌、[[脆弱类杆菌]]属、铜绿假单胞菌等，由于放线菌所致的渗出液浓稠、恶臭、可找到有菌块；由金黄色葡萄球菌引起者，积液稠厚而黄；链球菌引起者，积液多稀薄呈淡黄色；铜绿单胞菌引起者呈绿色；约10%积液有[[厌氧菌感染]]。通过细菌学检查，多能发现病原菌，一量发现病原菌应及时做[[药敏试验]]。
2．浆液性渗出液蛋白质含量在30-50g/L（结核性渗出液有时可低于30g/L），积液抽出时呈半透明稍稠的液体，细胞数500×106/L左右，无细菌时葡萄糖与血中浓度相近似，常见于癌转移早期、结缔组织病。结核性胸膜炎时积液中葡萄糖降低。应作结核病的特异性抗体、LD、ADA、LZM、及[[PCR]]等检查。
3．纤维性渗出液因积液含较多纤维蛋白原常在浆膜腔内已凝固，又可因组织坏死而促进[[纤溶]]。可分为浆液纤维性系统性红斑狼疮所致和脓性纤维性化脓性感染亲出现大量纤维蛋白时液体。
4．血性渗出液血性胸水常见癌性和结核性；腹水则多由恶性肿瘤引起的。一般癌性积液抽出后很快凝固，其LD活性较高；肿瘤标志物检查多阳性；FT、FN、FDP换高而ADA、LZM运河不高。结核病引起积液凝固较慢，LD活性升高不及癌性者，ATA、LZN及ACE升[[高明]]显，与癌性者结果[[相反]]，若积液呈酱色，很可能是阿米巴感染引起，应仔细寻找阿米巴滋养体。
5．乳糜性渗出液呈乳汁样混浊，经脂肪为主，临床常见为胸导利害阻塞、破裂、丝虫感染，[[淋巴结]]核及创伤等引起和胸腔积液，当积液中含有大量脂肪性变细胞时也可呈乳糜样，这叫做假性乳糜，以[[类脂]]为主[[卵磷脂]]、胆固醇其具体鉴别详见表16-2。
6．胆固醇性渗出液呈黄色混浊在强光下观察可见很多闪光物悬浮于积液，镜检时可许多胆固醇结晶，胆固醇定量测定浓度很高。可见于胸膜炎慢性化、胸化长期潴留时，病因多与结核病有关。
7．胆汁性渗出液呈黄绿色可见于[[胆汁性腹膜炎]]引起的腹水，积液[[胆红素]]试验为阳性。
{{zk120}}
[[人体]]的[[浆膜]]腔如[[胸腔]]、腹腔、[[心包]]腔等在正常情况下仅有少量液体，据估计正常成人胸腔液在20[[毫升]]以下，腹腔液小于50毫升，心包腔液约为10-30毫升，它们在腔内主要起润滑[[作用]]，一般不易采集到。在病理情况下则可能有多量液体贮留而形成浆膜腔液这些积液随部位不同而分为[[胸腔积液]]腕水、[[腹腔积液]]心包腔积液等。区分积液的性质对疾病的诊断和治疗有重要意义。按积液的性质分为漏出液及[[渗出液]]两大类，也有人再将[[乳糜]]液加列一类。目前临床迫切要求通过积液[[检查]]提供良性或恶性疾患的确切[[信息]]。
== 漏出液与渗出液==
1．漏出液（transusate）为[[非炎]]症性积液，其形成常见原因为：①[[血管]]内[[胶体]][[渗透压]]下降；当[[血浆]][[白蛋白]]浓度明显减少时，如[[肾病]]伴有蛋白大量丢失、重度[[营养不良]]、晚期[[肝硬化]]、重症[[贫血]]赞美，一般血浆白蛋白低于25g/L，就有出现浆膜腔积液的可能；②[[毛细血管]]流体[[静脉]]压升高；如[[静脉回流]]受阻静脉[[栓塞]]、[[肿瘤]]压迫、[[充血]]性心[[动功]]能不全和晚期肝硬化等；③[[淋巴]]回流受阻止如[[淋巴管]]被血[[丝虫]]阻塞或者淋巴管被肿瘤所压迫等，这些胸、腹腔积液有或能是乳糜样的；④水、钠潴留可引起[[细胞]]外液增多，常见于晚期肝硬化、[[充血性心力衰竭]]和肾病等。
2．渗出液（exudate）多为[[炎症]]性积液。炎症时由于[[病原微生物]]的[[毒素]]、缺氧以及[[炎症介质]]作用使用血管[[内皮]]细胞受损，血管通[[透性]]增加，以致血管内[[大分]]子物质如白蛋白甚至[[球蛋白]]和[[纤维蛋白原]]都能通过血管壁而渗出，在渗出过程中，还有各种细胞成分的渗出。当血管严重受损进，[[红细胞]]也外溢，因此炎性渗出液中含有红细胞也是炎症[[反应]]的[[象征]]。渗出液[[化气]]产生多为[[细菌]][[感染]]所致少数见于非感染[[病因]]。如[[外伤]]、[[血液]]、[[胆汁]]、[[胰液]]、[[胃液]]等[[刺激]]后。此外[[恶性肿瘤]]也可引起类似渗出液的积液。渗透出液与漏出液鉴别见表16-1。
表16-1 漏出液与渗出液的鉴别
<table><tr><td> </td>
<td>漏出液</td>
<td>渗出液</td>
</tr>
<tr><td>原因</td>
<td>非炎症</td>
<td>炎症、肿瘤</td>
</tr>
<tr><td>外观</td>
<td>淡黄</td>
<td>不定可为黄色、血色、脓样、乳糜样</td>
</tr>
<tr><td>[[透明度]]</td>
<td>透明，偶见微混</td>
<td>多为混浊</td>
</tr>
<tr><td>比密</td>
<td><1.015</td>
<td>>1.018</td>
</tr>
<tr><td>凝固</td>
<td>不凝</td>
<td>常自凝</td>
</tr>
<tr><td>[[粘蛋白]]试验</td>
<td>阴性</td>
<td>阳性</td>
</tr>
<tr><td>PH</td>
<td>>7.4</td>
<td><6.8</td>
</tr>
<tr><td>[[蛋白质]]定量</td>
<td><25g/L</td>
<td><30g/L</td>
</tr>
<tr><td>积液[[总蛋白]]/[[血清总蛋白]]</td>
<td><0.5</td>
<td><0.5</td>
</tr>
<tr><td>[[葡萄糖]]</td>
<td>>3.3mmol/L</td>
<td>可变化，常<3.3mmol/L</td>
</tr>
<tr><td>[[LD]]</td>
<td><200U/L</td>
<td>>200U/L</td>
</tr>
<tr><td>积液LD/[[血清]]LD</td>
<td><0.6</td>
<td>>0.6</td>
</tr>
<tr><td>细胞总数</td>
<td>常<100×106/L</td>
<td>常>500×106/L</td>
</tr>
<tr><td>[[白细胞]][[分类]]</td>
<td>以[[淋巴细胞]]及间皮细胞为主</td>
<td>根据不同病因而异，一般炎症急性期以[[中性粒细胞]]为主，慢性期以淋巴细胞为主</td>
</tr>
<tr><td>[[癌细胞]]</td>
<td>未找到</td>
<td>可找到癌细胞或异[[常色]]体</td>
</tr>
<tr><td>细菌</td>
<td>未找到</td>
<td>可找到[[病原菌]]</td>
</tr>
<tr><td>常见疾病</td>
<td>充血性心力衰竭、肝硬化和[[肾炎]]伴低蛋[[白血]]症</td>
<td>细菌感染 、原民性或[[转移]]性肿瘤、[[急性胰腺炎]]等。</td>
</tr>
</table>
== 浆膜腔穿刺液的采集和保存==
浆膜腔积液[[标本]]由临床[[医师]]行[[胸腔穿刺术]]，[[腹腔穿刺术]]或[[心包穿刺术]]分别采集。送验标本最好留取中段液体于[[消毒]]容器试管或消毒瓶内，常规及[[细胞学]]检查约留取2毫升，[[生化]][[检验]]学留2毫升，[[厌氧菌]]培养留1毫升。如查[[结核杆菌]]则约需10毫升。为防止出现凝块，细胞[[变性]]、细菌破坏自溶等，除应即时送验及检查外，常规及细胞学检查宜用EDTA·K2抗凝，生化检查标本宜用[[肝素]]抗凝。加留1管不加任何抗凝剂用以观察有无凝固现象。
== 一般性状检查==
1．量
该项由病室医护人员用量筒测定或将全部由检验人员测其总量。液量可随病情，部位和抽取目的不同而异，可由数毫升至上千毫升。
2．颜色
多为深浅不同的黄色，可用淡黄色、黄色、深黄色表示。一般漏出液颜色较淡，渗出液体深。红色多为血性，可用淡红色、红色、及暗红色报告之。可能为[[结核]]菌感染、肿瘤[[出血性疾病]]、[[内脏]][[损伤]]及穿刺损伤所致淡黄色脓样多系化脓性感染，由于大量细胞和细菌存在所致乳白色如[[胸导管]]淋巴管阻塞所致称真性乳糜液，当积液中含量[[脂肪]]变性细胞时也呈乳糜样，叫假性乳糜液，可用脂[[蛋白电泳]]、[[乙醚]]试验及镜检等加区分。绿色可能系[[铜绿]][[假单胞菌]]感染所致。
3．透明度
可根据标本不[[同情]]况用清、微浑、浑浊报告。漏出液为清晰透明液体。渗出液常困含大量细胞、细菌而呈现不同程度混浊。乳糜液因含大量脂肪也呈混浊外观。
4．凝块
漏出液中困含纤维蛋白原少，一般不易凝固。渗出液可因有纤维蛋白原等[[凝血因子]]以及细菌、[[组织]][[裂解]]产物、往往自行凝固或有凝块出现。胆如中含有[[纤维蛋白溶酶]]时可将已形成的[[纤维]]蛋白又[[溶解]]，反而可能看不见凝固或凝块。
5．比密
可用比密计或[[折射]]仪测定，前者标本用量多，后者仞需数滴。比密高低主要取决于蛋白质含量。漏出液的比密一般低于1.015，而渗邮液一般高于1.018。有作者提出浆膜腔积液中比密与蛋白质关系可按下列公式计算。（15摄氏度时比密-1.007）×3430=积液中蛋白质含量（g/L）。
== 化学检查==
=== 1．PH===
PH测定时标本应抽取在肝素化的真空[[注射器]]具内，[[注意]]与外界空气隔绝。即时送验及时检查。漏出液PH>7.4；渗出液一般偏低。化脓性感染时积液PH<7.0,同时伴有葡萄糖含量降低。PH降低还可见于类[[风湿病]]、结核、恶性肿瘤、[[红斑狼疮]]性[[胸膜]]炎。胸水PH在6以下，对诊断[[食道]]破裂有参考价值。
=== 2．粘蛋白试验===
浆膜上皮细胞在炎性反应的刺激下分泌粘蛋白量夺加。粘蛋白是一训酸性蛋白，等电点为PH3-5，因此可在稀惭酸中出现白色沉淀。漏出液为阴性；渗出液为阳性，但实际工作中并不能单靠本试验来漏出液或渗液。
=== 3．蛋白质定量===
其[[测定方法]]与血清蛋白定量相同，一般认为渗出液蛋白质含量大于30g/L，漏出液常小于25g/l 。蛋白质如为25-30g/L，则难以判明其性质，蛋白电泳时漏出液的α2和[[γ球蛋白]]等大分子蛋白质比例低于血浆，而蛋白质相对较高。但渗出液的蛋白电泳谱与血浆相近似，其中大分子量蛋白质显著高于漏出液。
=== 4．葡萄糖定量===
其测定方法与血清葡萄糖定量相同。漏出液葡萄糖含量比[[血糖]]稍低些。渗出液葡萄糖因受细菌或[[炎症细胞]]的酵解作用，积液中葡萄糖含量降低，尤其是化脓性细菌感染时更低，结核性次之。
=== 5．乳酸浆膜腔乳酸中含量测定===
有助于细菌性感染与非感染性的鉴别诊断，[[当乳]]酸高达6mmol/L以上时，应高度提示有细菌感染，尤其在应用[[抗生素]]治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴性时更有价值。类风湿病、充血性心力竭及恶征收肿瘤引起的积液中[[乳酸]]含量也可见轻度升高。
=== 6．脂类胆固醇、甘油酯、脂蛋白电泳测定===
对[[鉴定]]真性与假性乳糜积液的价值，详见表16-2。[[胆固醇]]性胸膜炎的胸农会积液中主要为胆固醇[[结晶]]，因此胆固醇含量可高达26mmol/L（1000mg/L）。
表16-2 真性与假性乳糜积液的鉴别
<table><tr><td> </td>
<td>真性乳糜积液</td>
<td>假性乳糜积液</td>
</tr>
<tr><td>外观</td>
<td>乳糜样</td>
<td>乳糜样</td>
</tr>
<tr><td>乙醚试验</td>
<td>变清</td>
<td>变化不大</td>
</tr>
<tr><td>脂肪含量</td>
<td>>4%</td>
<td><2%</td>
</tr>
<tr><td>脂蛋白电泳</td>
<td>明显乳糜向粒区带</td>
<td>[[乳糜微粒]]区带不明显或缺绍</td>
</tr>
<tr><td>胆固醇</td>
<td><[[血清胆固醇]]结果</td>
<td>>血清胆固醇</td>
</tr>
<tr><td>[[甘油三酯]]</td>
<td>>血清甘油三酯</td>
<td><血清甘三油酯</td>
</tr>
<tr><td>蛋白质</td>
<td>>30g/L有大量脂肪球，苏丹染色阳性</td>
<td><30g/L</td>
</tr>
<tr><td>[[显微镜]]检查</td>
<td>染色阳性</td>
<td>少量脂肪滴，较多脂肪变性细胞</td>
</tr>
<tr><td>[[细胞培养]]</td>
<td>[[无菌]][[生长]]</td>
<td>可见胆固醇结晶可有细菌生长</td>
</tr>
<tr><td>病因</td>
<td>[[胸导管损伤]]或梗阻引起</td>
<td>各种原因引起的慢性渗透出液。</td>
</tr>
</table>
=== 7．酶学检查===
浆膜腔种液中所含的各种酶有数十种，其中有诊断价值的有以下几种。
（1）[[乳酸脱氢酶]]（lactatedehydrogenase,LD）：Light 曾提出浆膜腔积液中LD>200U/L，积液LD/血清LD比值>0.6可作为渗透出液的指标，已为大家所接受。在各类渗液[[中经]]化脓性感染和积液LD活性最高，其次是癌性种液，结核性略高于正常。LD[[同功酶]]测定如 LD3、LD4、LD5或仅LD5增高可疑为恶性肿瘤。
（2）[[溶菌酶]]（lysozyme,Lzm）：正常胸[[腹水]]:Lzm含量0-5mg/l ，94%结核性积液中溶菌酶含量超过30mg/L，明显的高于癌性积液、结编写组织病。如果用胸农会积液和血清中溶菌酶比值表示，也是结核性最高，因此测定胸腔积液中溶菌酶对[[结核性胸膜炎]]的诊断有帮助，连续观察可估计预后。有报告如同进测定胸腔积液中 Lzm和LD时，发现结核性两者均升高、[[心力衰竭]]引起的漏出液两者均低，癌性胸腔积液时Lzm低而LD活性高，此种[[分离现象]]是癌性胸腔积液析特点。
（3）[[腺苷]]脱氢酶（adenosinedeaminase,ADA）：以红细胞和[[T细胞]]内含量最丰富，尤其与T细胞的当选量、增殖和分化有关。一般在结核性积液中ADA活性升高且幅度最大，癌性次之，漏出液最低。国内提出ADA大于40U/L应考虑为结核性，当[[抗结核药物]]治疗有将近时，其胸腹炎内ADA也应随之下降，因此也能作为抗结核治疗效观察指标。
（4）[[血管紧张素转化酶]]-I（angiotensin-Icoverting enzyme,ACE）：ACE为二肽[[羟基]]肽水解酶，当病理因子损害肺毛细血管内皮细胞时ACE外溢，单核巨噬[[细胞系]]在特定[[环境]]中也可能有分泌ACE的[[功能]]。国内认为胸腔积液中ACE>30U/L，胸腔积液ACE/血清ACE比值大于1，可提示为结核性，若胸腔积液<25U/L，胸腔积液和血清ACE比值小于1则可能为癌性。
（5）[[淀粉酶]]（amylase,ANY）：大多数[[胰腺炎]][[患者]]可[[胰腺]][[创伤]]等所致腹腔积液中，淀粗[[酶活性]]可高达血清淀粉酶的数倍至几十倍，当少当选患者并胸腔积液的时，其淀粉酶活性往往也升高。当食道破裂时[[唾液]]经食道[[穿孔]]处流进胸腔，此时胸腔积液淀粉酶也升高，动物实[[验证]]明食道穿孔2小时后胸腔积液中淀粉酶就升高，因此检查胸腔积液中AMY对食道穿也早期诊断也是有价值的。
（6）[[碱性磷酸酶]]（alkalinephoephatase,ALP）：大多数[[小肠扭转]]穿孔患者的[[腹腔穿刺]]激液中碱性磷酸酶活性升高，约为[[血清碱性磷酸酶]]的2倍，发病2-3小时即升高，并随病情进展而增加，有人认为浆膜表面癌时。癌细胞可释放碱性磷酸酶，所以胸膜积液ALP/血清ALP比值>1，而其客观存在癌性胸水基比值则小于1。
=== 8．其它===
（1）[[铁蛋白]]（feritin,Ft）：癌性积液中铁蛋白多大于600μg/L，但有人报告结核性时也升高，因此铁蛋白对癌性和结核性鉴别缺乏[[特异性]]。如果与溶菌酶一起测定则有价值，癌性腹水铁蛋白明显升高，腹水Ft/血清Ft>1，而溶菌酶含量不高；结核性者两者均升高，溶菌酶升高极为明显。
（2）纤维连结蛋白（fibronectin,FN）：纤维连结蛋白是和种[[多糖]]蛋白。有报告癌性腹水FN为173.9±65.9mg/L,非癌性腹水为13.4±6.8mg/L（P<0.001），认为FN对癌性腹水的诊断价值较大。同时提出腹水FN>75mg/L可高度怀疑癌性腹水，并认为肿瘤细胞可合成分泌FN。
（3）纤维蛋白原降解产物（fibrindegradation products,FDP）：在癌性积液中FDP明显高于结核性，而结核性又高于肝硬化引起的积液。因此提出积液中FDP≥1000mg/L时，考虑癌性可能性较大。
（4）C反应性蛋白（C-resctive protein,CRP）：CRP为[[急性时相反应蛋白]]，可用于漏出液及渗液的鉴别[[判断]]。CRP<10mg/L为漏出液，CRP>10mg/L为渗出液。其[[敏感]]性、特异性约为80%左右。
== 显微镜检查==
=== 1．细胞计数===
细胞计数[[方法]]怀[[脑脊液]]相同，计数时应把全部有核细胞（包括间皮细胞）都列入细胞计数中。
[[红细胞计数]]对渗出液与漏液的鉴别意义不大。文献报告恶性肿瘤引起的积液压中血性者占50-85%。当积液中的红细胞大于0.1×1012/L时应考虑可能是恶生肿瘤、[[肺栓塞]]或创伤所致也要考虑结核病可穿刺损伤的可能。红细胞增多时不能使用[[血细胞分析仪]]计数。因积液中沉渣会引进技术起假性雯加功因纤维蛋白存在而堵塞计数[[小孔]]。
[[白细胞计数]]对渗出液中和漏出液和鉴别有参考价值。现认为漏出液中的[[白细胞数]]常不超过100×106/L，如果超过500×106/L多为渗出液，因为这个界限是人为划分的，因此各作者划分界限有所差异。结核性与癌性积液中的白细胞通常超过200×106/L。而化脓性积液时往往1000×106/L。
=== 2．白细胞分类===
穿棘认应在抽出后立即离心沉淀，用沉淀物涂片经瑞氏染色进行分类。必要时可用细胞玻片离心沉淀仪收集细胞。以提高白细胞分类的准确性。漏出液中细胞较少，以淋巴及间皮细胞为主。渗出液则细胞较多，各种细胞增加的临床意义如下。
（1）中性分叶核粒细胞增多：常见于化脓性渗出液，细胞总数也常超过1000×106/L。在结核性浆膜腔炎早期的渗出液中，也可见以中性粒细胞增加为主。
（2）淋巴细胞增多：主要提示慢性为症、如结核、[[梅毒]]、肿瘤或[[结缔组织病]]所致渗出液。有条件者可测定T细胞亚群，一般积液中[[T淋巴细胞]]数大于外周血中T细胞。若胸水中见到[[浆细胞]]样淋巴细胞可能是增殖型[[骨髓瘤]]。少量浆细胞则无临床意义。
（3）[[嗜酸性粒细胞]]增多：常见于[[变态反应]]和[[寄生虫]]所致的渗出液。加外多次反复穿刺刺激、结核性渗出游人的[[吸收]]期、人工[[气胸]]、手术后积液、[[系统性红斑狼疮]]、间皮瘤等积液中嗜酸性粒细胞亦增多。
（4）间皮细胞增多：提示浆膜刺激或受损，该细胞在瑞氏染色后，[[大小]]约为15-30μm，圆形、椭圆形或不规则形，核在中心或偏位，多为一个核，也可见两个或多个核者，均眦色，胞质多呈淡蓝色有时有空泡。间皮细胞在渗出液中中[[退变]]，使[[形态]]不规则，还有幼稚型间皮细胞，染色色擀较粗糙[[致密]]，但[[核仁]]不易见到，都应注意与癌细胞区别。
（5）其它细胞：炎症情况下，在大量出现中性粒细胞的同时，常伴有组织细胞出现。红斑狼疮细胞可偶见于浆膜腔积液中。在陈早性[[出血]]的积液中可见到含铁的[[血黄]]色细胞。
=== 3．结晶===
胆固醇结晶呈无色透明，缺陷角四方形板状，可见于陈旧的性胸水中脂
肪性及胆固醇性胸膜炎的胸炎中，浆膜腔出血后可见到含铁血黄素颗粒。偶见夏科-莱登结晶。
=== 4．寄生虫检验===
可将乳糜样浆膜腔积液离心沉淀后，将沉淀物倒在玻片上检查有无[[微丝蚴]]。[[包虫病]]中层得胸水可以检查出棘球蚴的[[头节]]和小钩。[[阿米巴病]]的积液中可以找到阿米巴滋养体。
=== 5．细胞学检查===
怀疑恶性肿瘤时可用细胞玻片离心沉淀仪收集积液中细胞，作巴氏或H-E染色，如见有多量形态不规则，细胞胞体大小不等，核偏大并可见核仁及胞质受色较深的细胞应高度重视认真鉴别。必要时用多[[克隆]]或[[单克隆抗体]]作[[免疫]][[组织化学]]检查，详见[[脱落细胞检查]]有关章节。
=== 6．染色体检查===
这是诊断恶性肿瘤有效检查方法之一，阳性率可达75%左右。[[染色体]][[分析]]多数为[[非整倍体]]，以超过2倍体及[[多倍体]]为主。常伴有特殊形态的染色体，如[[巨大染色体]]、微小染色体、有时有染色体断裂、移位、镶嵌现象。
== 免疫学检查==
=== 1．结核病的特异性抗体===
在结核性浆膜腔积液中存在特异性IGG[[抗体]]，常用[[ELISA法]]或ABC-ELISA法[[检测]]，由于各试剂盒选用[[抗原]]不同，如结核杆菌化蛋白[[衍生物]]或结核分支[[杆菌]]抗原等，检测方法差异造成结果的敏感性和特异性也不同，一般认为用Ag5作抗原最佳。近年来用聚合酶链反应检测积液中结核杆菌[[DNA]]，是目前最敏感的特异性检查方法，但应注意由于[[污染]]而造成的假阳性。
=== 2．肿瘤标志物===
（1）[[癌胚抗原]]（CEA）：CEA是一种[[分子]]量较大的糖蛋白，当积液中CEA>20μg/L，积液CEA/血清CEA比值>1时，应高度怀疑为癌性积液。有时强调胸水CEA/血清CEA比值>4.3是恶[[性病]]变的一个指标。
（2）[[甲胎蛋白]]（AFP）：血清AFP作为[[原发性肝癌]]的村志物现已肯定。同样腹水中AFP检测结果与血清AFP呈正[[相关]]。检测腹水中AFP>25μg/L时对诊断原发性肝癌引起的腹水也是有价值的。
（3）CA125：腹水中CA125升高常作为[[卵巢癌]]转移的指标，棱敏感性为85%，特异性可达95%。
近来人有人提出用浆膜腔积液检测[[鳞状细胞癌]]抗原[[组织多肽抗原]]、CA19-9及CA72-4，分别对扁平上皮细胞癌、[[原发性]][[肺癌]]、[[胰腺癌]]及[[结肠癌]]的有诊断参考价值。
=== 3．其它===
（1）T细胞亚群：结核性胸水中以淋巴细胞为主早期以中性粒T细胞增加明显，T细胞中又以T4为主，T4/T8比值升高为3.22±1.63.T4细胞的绝对值数与积液的量呈负相关，积液中T3T4的百化数及绝对值数都高于自身外周血。而癌性积液的T细胞虽增加，但低于结核性积液中T3T4的细胞数，并分别低于自身外周血，因此检测T细胞亚群也可用为鉴别结核性和癌性积液的参考指标。
（2）[[γ-干扰素]]（γ-IEN）：结核性浆膜腔积液中γ-IFN含量升高，平均为91U/ml，且肺部受损较无肺部受损者高，积液量多者较少者高，而其它性质的胸农会积液γ-IFN含量均低于2U/ml，由此看来胸腔积液γ-IFN含量的检测对结核性胸膜炎的鉴别诊断是一项参考指标。
（3）[[肿瘤坏死因子]]（TNF）：用[[RIA]]法检测结核性胸腔积液及血液中TNF含量结果积液中TNF平均含量为545ng/L（210-1530ng/L）。其自身血清TNF含量为102ng/L（0-237ng/L）。TNF含量与治疗无关。而非结核性胸膜积液TNF含量为62ng/L，明显低于结核性积液。因此测定TNF含量有助于结核怀胸膜炎的鉴别诊断。
其它还有[[非特异性免疫]]复合物检查，一般认为渗出液的[[免疫复合物]]比漏出液高，其IC浓度高低常与方法有关。应重视风湿病及[[系统]]怀红斑狼疮患者胸水及血清IC的浓度，它们的IC浓度高于血清浓度，而其他疾病时血清IC浓度则高于胸水。在红斑狼疮引起的胸腔积液时，抗核体滴度会升高补全下降。风湿病引起胸腔积液中[[类风湿因子]]将近价多数>1：320，而且积洗衣机中RF将近价高于血清，可作为诊断类见湿病性胸腔积液的依据。
== 微生物学检查==
如标本通过一般[[性状]]，显微镜信化学检查已肯定为漏出游人，一般则无检查细菌的必要，如肯定为或疑为渗出液，则应经[[无菌操作]]离心沉淀，取沉淀物作[[细菌培养]]及涂片染色检查，作为涂片[[革兰氏染色]]时应用油镜仔细观察，如见有细菌或真应及时报告临床医师，细菌检验必须认真负责，因细菌感染的胸膜炎可同时由多种细菌引起的，据国外一[[医院]]报告349份腹水培养阳性率占24.6%,共[[分离]]细菌346株，其中只分到一株的占 39%，同时分离两株的为21%，三株的为16%，四株的为8%，五株的以上占有16%。这些细菌中以脆弱的类杆菌属、[[大肠]]埃希菌、粪肠[[球菌]]、铜绿假单胞菌占半数之多。应从实验室角度分清主次。一量培养阳性应敏感试验供试验临床用药参考。
== 实验室方法评价==
通过外观、比密、凝固、粘蛋白试验及细胞计数来鉴别渗邮液和漏出游人，有时也[[难经]]准确判断，临床符合率仅约60%，远远满足不了临床[[需要]]。70年代Light提出的检测浆膜腔积液和血清的蛋白质含量及乳酸脱氢酶活性，当积液LD>200U/L;积液LD/血清LD比值>0.6，积液总蛋白/血清总蛋白比值>0.5，如三项同时存在时可以诊断为渗出液，反之为漏出液，大大提高了临床符合率，但还有约5%[[误诊]]率。
根据国内某医院报告，近10年来（1981-1990）内科住院的腹水病人统计，占内科住院的人数的2.5%,占[[消化]]科的住院病人的13.3%。从腹水病因分析，肝硬化占42%、恶性肿瘤占25.9%、[[结核性腹膜炎]]占21.8%，其它包括[[心脏]]病和肾炎等。从腹水的类型来看肝硬化中渗出液为57.5%，漏出液为36.6%，血性腹水为3.7%，乳糜样腹水为2.5%，说明入院时许多肝硬化已合并有腹水感染。结核性以渗出液为主占82.6%。恶性肿瘤引起腹水，[[传统]]认为是血性为主，但统计中发现渗出液为68.9%，漏出液为22.2%，乳糜样腹水占4.4%，而血性腹水仅4.4%。所以根据腹水性质考虑病因时既要了解一般规则，又要考虑病人具体情况。
国外有人主张根据浆膜腔积液检验方法的难易和诊断需要将积液检查分为三级：
（1）一级检查：为一些较简易的项目，包括比密、PH、总蛋白、粘蛋白试验、细胞总数、分类与[[形态学]]检查以及细菌检验。
（2）二级检查：有CRP（C反应性蛋白）、FDP（[[纤维蛋白降解产物]]）、LD（乳酸脱氢酶）、ADA（[[腺苷脱氨酶]]）、[[ASP]]（酸溶性蛋白）、AMY（淀粉酶）、GP（糖蛋白）等。
（3）三级检查：包括[[肿瘤标志物]]CEA（癌胚抗原）、AFP（甲胎蛋白）、HDG（[[绒毛膜促性腺激素]]）、[[同工酶]]、[[蛋白质组]]分分析、肿瘤特异性抗原及[[细胞免疫]]力功能等。
90年代国内已从一般检查发展到细胞学、[[生物化学]]、[[微生物]]、[[免疫学]]、[[遗传学]]等多项优化[[组合]]检查。实验室不再满足于漏出液与渗出液鉴别，而且提供良性或恶性、结核性或化脓性待实验室鉴别依据。
== 几种渗出液的鉴别==
1．脓性渗出液黄色混浊，含量大量中性粒细胞常有变性[[坏死]]和细菌。常见细菌有[[葡萄球菌]]、[[肺炎链球菌]]、[[链球菌]]、大肠埃希菌、[[脆弱类杆菌]]属、铜绿假单胞菌等，由于放线菌所致的渗出液浓稠、恶臭、可找到有菌块；由金黄色葡萄球菌引起者，积液稠厚而黄；链球菌引起者，积液多稀薄呈淡黄色；铜绿单胞菌引起者呈绿色；约10%积液有[[厌氧菌感染]]。通过细菌学检查，多能发现病原菌，一量发现病原菌应及时做[[药敏试验]]。
2．浆液性渗出液蛋白质含量在30-50g/L（结核性渗出液有时可低于30g/L），积液抽出时呈半透明稍稠的液体，细胞数500×106/L左右，无细菌时葡萄糖与血中浓度相近似，常见于癌转移早期、结缔组织病。结核性胸膜炎时积液中葡萄糖降低。应作结核病的特异性抗体、LD、ADA、LZM、及[[PCR]]等检查。
3．纤维性渗出液因积液含较多纤维蛋白原常在浆膜腔内已凝固，又可因组织坏死而促进[[纤溶]]。可分为浆液纤维性系统性红斑狼疮所致和脓性纤维性化脓性感染亲出现大量纤维蛋白时液体。
4．血性渗出液血性胸水常见癌性和结核性；腹水则多由恶性肿瘤引起的。一般癌性积液抽出后很快凝固，其LD活性较高；肿瘤标志物检查多阳性；FT、FN、FDP换高而ADA、LZM运河不高。结核病引起积液凝固较慢，LD活性升高不及癌性者，ATA、LZN及ACE升[[高明]]显，与癌性者结果[[相反]]，若积液呈酱色，很可能是阿米巴感染引起，应仔细寻找阿米巴滋养体。
5．乳糜性渗出液呈乳汁样混浊，经脂肪为主，临床常见为胸导利害阻塞、破裂、丝虫感染，[[淋巴结]]核及创伤等引起和胸腔积液，当积液中含有大量脂肪性变细胞时也可呈乳糜样，这叫做假性乳糜，以[[类脂]]为主[[卵磷脂]]、胆固醇其具体鉴别详见表16-2。
6．胆固醇性渗出液呈黄色混浊在强光下观察可见很多闪光物悬浮于积液，镜检时可许多胆固醇结晶，胆固醇定量测定浓度很高。可见于胸膜炎慢性化、胸化长期潴留时，病因多与结核病有关。
7．胆汁性渗出液呈黄绿色可见于[[胆汁性腹膜炎]]引起的腹水，积液[[胆红素]]试验为阳性。
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