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== 基本信息==
《克罗恩病临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《[[国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知]]》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
== 发布通知==
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗[[行为]]，保障医疗质量与安全，我[[委委]]托[[中华医学会]][[组织]]专家制（修）订了一批[[临床路径]]；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各[[地卫]]生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗[[质量控制]]与管理工具的[[作用]]，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，[[科学]]测算[[相关]]疾病医疗费用，合理[[控制]]医疗费用，进一步减轻[[群众]]看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
四、推进临床路径管理与医疗机构[[信息]]化建设相结合
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计[[分析]]。
我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
== 临床路径全文==
克罗恩病临床路径（2016年版）
=== 一、克罗恩病临床路径标准住院流程===
==== （一）适用对象。====
第一诊断为[[克罗恩病]]（CD）（[[ICD]]-10：K50）。
==== （二）诊断依据。====
根据《[[炎症]]性肠病诊断与治疗的共识意见》（中华医学会[[消化]]病学分会炎症性肠病协作组，2012年，广州）
1.临床表现：包括消化道表现、全身性表现、肠外表现及并发症。消化道表现主要有[[腹泻]]和[[腹痛]]，可有[[血便]]；全身性表现主要有[[体重]]减轻、[[发热]]、食欲不振、疲劳、[[贫血]]等，并发症常见的有[[瘘管]]、[[腹腔脓肿]]、肠狭窄和梗阻、肛周病变（[[肛周脓肿]]、肛周瘘管、皮赘、[[肛裂]]等），较少见的有消化道大[[出血]]、急性[[穿孔]]，病程长者可[[发生]]癌变。
2.内镜[[检查]]：
（1）[[结肠镜检查]]：结肠镜检查和[[活检]]应列为CD诊断的常规首选检查，镜检应达末段[[回肠]]。镜下一般表现为节段性、非对称性的各种粘膜炎症表现，其中具特征性的内镜表现为非连续[[性病]]变、纵行[[溃疡]]和卵石样外观。
（2）[[小肠]][[胶囊内镜检查]]：主要适用于疑诊CD但[[结肠]]镜及小肠放射[[影像]]学检查阴性者
（3）[[小肠镜检查]]：适用于其他检查（如SBCE或放射影像学）发现[[小肠病]]变或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变，需进行[[确认]]及鉴别者；或已确诊CD[[需要]]BAE检查以指导或进行治疗者。小肠镜下CD病变特征与结肠镜所见相同。
（4）胃镜检查：少部分CD病变可累及[[食管]]、胃和[[十二指肠]]，但一般很少单独累及。
3.影像学检查
（1）[[CT]]或磁共振[[肠道]]显像：[[活动]]期CD典型的CT表现为肠壁明显增厚（>4mm）；肠粘膜明显[[强化]]伴有肠壁分层改变，粘膜内环和[[浆膜]]外环明显强化，呈“靶症”或“双晕征” ；[[肠系膜]][[血管]]增多、扩张、扭曲，呈“木梳征”；相应系膜[[脂肪]]密度增高、模糊；肠系膜[[淋巴结]]肿大等。
（2）[[钡剂]]灌肠及小肠钡剂造影：所见为多发性、[[跳跃]]性病变，病变处见[[裂隙]]状溃疡、卵石样改变、假[[息肉]]、[[肠腔]]狭窄、僵硬，可见瘘管。
（3）腹部[[超声]]检查：对发现瘘管、[[脓肿]]和炎性包块具有一定价值。
4.粘膜病理[[组织学]]检查 CD粘膜活检[[标本]]的病理组织学改变有：
（1）固有膜[[炎症细胞]]呈局灶性不连续[[浸润]]；
（2）裂隙状溃疡；
（3）阿弗他溃疡；
（4）隐窝[[结构]]异常, [[腺体]]增生，个别隐窝脓肿，粘液分泌减少不明显，可见[[幽门]]腺化生或潘氏[[细胞]]化生；
（5）非[[干酪]]样[[坏死性肉芽肿]]；
（6）以[[淋巴细胞]]和[[浆细胞]]为主的慢性炎症细胞浸润，以固有膜底部和粘膜下层为重，常见[[淋巴]]滤泡形成；
（7）粘膜下[[淋巴管]]扩张；
（8）[[神经节]]细胞增生和（或）神经节周围炎。
5.手术切除标本病理检查：可见肉眼及组织学上CD上述特点。
在排除[[细菌性痢疾]]、[[阿米巴痢疾]]、[[慢性血吸虫病]]、[[肠结核]]等[[感染]]性结肠炎及[[溃疡性结肠炎]]、[[缺血性结肠炎]]、[[放射性结肠]]炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断：
（1） 具备上述临床表现者可临床疑诊, 安排进一步检查；
（2）同时具备上述结肠镜或小肠镜（病变局限在小肠者） 特征以及影像学（CTE或MRE，无条件者采用小肠钡剂造影） 特征者，可临床拟诊；
（3）如再加上活检提示CD的特征性改变且能排除肠结核，可作出临床诊断；
（4）如有手术切除标本（包括切除肠段及病变附近淋巴结） ，可根据标准作出病理确诊；
（5）对无病理确诊的初诊病例，随访6～12个月以上，根据对治疗[[反应]]及病情变化[[判断]]，符合CD[[自然]]病程者，可作出临床确诊。如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者应按肠结核作诊断性治疗8～12周，再行鉴别。
疾病活动性[[评估]]：临床上用克罗恩病活动指数（CDAI）评估疾病活动性的严重程度以及进行疗效评价。
简化CDAI计算法
注: ＜4分为缓解期；5～8分为中度活动期；≥9分为重度活动期
==== （三）治疗方案的选择。====
根据《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》（中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组，2012年，广州）
1.基本治疗：包括戒烟、[[营养支持]]、纠正[[代谢]]紊乱、[[心理]]支持及对症处理等。
2.[[药物]]治疗：根据病情选择[[水杨酸]]类制剂，病情重时改用[[免疫抑制剂]]或[[皮质类固醇]][[激素]]，激素无效时视情况应用英夫利昔单抗，肠道继发感染时加用广谱[[抗菌]]药物。
3.必要时手术治疗。
==== （四）标准住院日为17–21日。====
==== （五）进入路径标准。====
1.第一诊断必须符合ICD-10：K50克罗恩病疾病[[编码]]。
2. 当[[患者]]同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
==== （六）住院期间检查项目。====
1.必需的检查项目：
（1）[[血常规]]、尿常规、[[大便]]常规+潜血；
（2）粪便培养、粪便找[[寄生虫]]；
（3）肝肾[[功能]]、[[电解质]]、[[凝血]]功能、[[输血]]前检查（乙肝五项、[[HCV]][[抗体]]、HIV抗体、[[血型]]）、[[血沉]]、[[C反应蛋白]];
（4）胸片、[[心电图]]、[[立位]]腹平片、腹部[[B超]]；
（5）结肠镜检查并活检。
2.不愿接受结肠镜检查或存在结肠镜检查[[禁忌症]]的患者，可选择结肠气钡双重造影检查。
3.根据患者情况可选择的检查项目：
（1）粪便找阿米巴，粪便难辨梭菌[[毒素]][[检测]]；
（2）粪便找[[结核]]菌、粪便找[[霉菌]]；
（3）[[自身免疫]][[系统]]疾病筛查（ANA、[[ANCA]]、ASCA）；
（4）[[病毒]]检测（如CMV、EB、TORCH等）；
（5）[[肿瘤标志物]]；
（6）胃镜、小肠镜、胶囊内镜或小肠造影检查（必要时）。
==== （七）治疗方案与药物选择。====
1.水杨酸制剂：
（1）[[柳氮磺胺吡啶]]（SASP）：4g/日，分4次服用。对[[磺胺类药]]物过敏者禁用，可选择5–[[ASA]]类药物。
（2）5–[[氨基]]水杨酸类药物（5–ASA）：3–4g/日，分3–4次服用。
2.[[糖皮质激素]]：[[泼尼松]]0.75mg·kg-1·d-1（其他类型全身作用激素的[[剂量]]按相当于上述泼尼松剂量折算）．达到症状完全缓解开始逐步减量，每周减5 mg，减至20 mg／d时每周减2.5mg至停用，快速减量会导致早期复发。[[注意]]药物相关[[不良反应]]并做相应处理，宜同时补充钙剂和[[维生素D]]。
3.[[抗生素]]（根据病情，不能除[[外感]]染时使用）。
4.肠道[[益生菌]]制剂。
5.促肠粘膜[[修复]]药物。
6.英夫利昔[[单克隆抗体]]：使用[[方法]]为5 mg／kg，[[静脉]]滴注，在第0、2、6周给予作为诱导缓解；随后每隔8周给予相同剂量作长程维持治疗。在取得临床完全缓解后将激素逐步减量至停用
==== （八）出院标准。====
少渣饮食情况下，便次、[[便血]]情况较入院有较好改善，[[体温]]基本正常。没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
==== （九）变异及原因分析。====
1.合并腹[[盆腔脓肿]]、内瘘以及其他复杂性病例需要肠段切除，不进入本路径。
2.临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间延长。 二、克罗恩病临床路径表单
适用对象：第一诊断为克罗恩病（ICD-10：K50）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：17–21日
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《克罗恩病临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《[[国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知]]》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
== 发布通知==
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗[[行为]]，保障医疗质量与安全，我[[委委]]托[[中华医学会]][[组织]]专家制（修）订了一批[[临床路径]]；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各[[地卫]]生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗[[质量控制]]与管理工具的[[作用]]，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，[[科学]]测算[[相关]]疾病医疗费用，合理[[控制]]医疗费用，进一步减轻[[群众]]看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
四、推进临床路径管理与医疗机构[[信息]]化建设相结合
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计[[分析]]。
我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
== 临床路径全文==
克罗恩病临床路径（2016年版）
=== 一、克罗恩病临床路径标准住院流程===
==== （一）适用对象。====
第一诊断为[[克罗恩病]]（CD）（[[ICD]]-10：K50）。
==== （二）诊断依据。====
根据《[[炎症]]性肠病诊断与治疗的共识意见》（中华医学会[[消化]]病学分会炎症性肠病协作组，2012年，广州）
1.临床表现：包括消化道表现、全身性表现、肠外表现及并发症。消化道表现主要有[[腹泻]]和[[腹痛]]，可有[[血便]]；全身性表现主要有[[体重]]减轻、[[发热]]、食欲不振、疲劳、[[贫血]]等，并发症常见的有[[瘘管]]、[[腹腔脓肿]]、肠狭窄和梗阻、肛周病变（[[肛周脓肿]]、肛周瘘管、皮赘、[[肛裂]]等），较少见的有消化道大[[出血]]、急性[[穿孔]]，病程长者可[[发生]]癌变。
2.内镜[[检查]]：
（1）[[结肠镜检查]]：结肠镜检查和[[活检]]应列为CD诊断的常规首选检查，镜检应达末段[[回肠]]。镜下一般表现为节段性、非对称性的各种粘膜炎症表现，其中具特征性的内镜表现为非连续[[性病]]变、纵行[[溃疡]]和卵石样外观。
（2）[[小肠]][[胶囊内镜检查]]：主要适用于疑诊CD但[[结肠]]镜及小肠放射[[影像]]学检查阴性者
（3）[[小肠镜检查]]：适用于其他检查（如SBCE或放射影像学）发现[[小肠病]]变或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变，需进行[[确认]]及鉴别者；或已确诊CD[[需要]]BAE检查以指导或进行治疗者。小肠镜下CD病变特征与结肠镜所见相同。
（4）胃镜检查：少部分CD病变可累及[[食管]]、胃和[[十二指肠]]，但一般很少单独累及。
3.影像学检查
（1）[[CT]]或磁共振[[肠道]]显像：[[活动]]期CD典型的CT表现为肠壁明显增厚（>4mm）；肠粘膜明显[[强化]]伴有肠壁分层改变，粘膜内环和[[浆膜]]外环明显强化，呈“靶症”或“双晕征” ；[[肠系膜]][[血管]]增多、扩张、扭曲，呈“木梳征”；相应系膜[[脂肪]]密度增高、模糊；肠系膜[[淋巴结]]肿大等。
（2）[[钡剂]]灌肠及小肠钡剂造影：所见为多发性、[[跳跃]]性病变，病变处见[[裂隙]]状溃疡、卵石样改变、假[[息肉]]、[[肠腔]]狭窄、僵硬，可见瘘管。
（3）腹部[[超声]]检查：对发现瘘管、[[脓肿]]和炎性包块具有一定价值。
4.粘膜病理[[组织学]]检查 CD粘膜活检[[标本]]的病理组织学改变有：
（1）固有膜[[炎症细胞]]呈局灶性不连续[[浸润]]；
（2）裂隙状溃疡；
（3）阿弗他溃疡；
（4）隐窝[[结构]]异常, [[腺体]]增生，个别隐窝脓肿，粘液分泌减少不明显，可见[[幽门]]腺化生或潘氏[[细胞]]化生；
（5）非[[干酪]]样[[坏死性肉芽肿]]；
（6）以[[淋巴细胞]]和[[浆细胞]]为主的慢性炎症细胞浸润，以固有膜底部和粘膜下层为重，常见[[淋巴]]滤泡形成；
（7）粘膜下[[淋巴管]]扩张；
（8）[[神经节]]细胞增生和（或）神经节周围炎。
5.手术切除标本病理检查：可见肉眼及组织学上CD上述特点。
在排除[[细菌性痢疾]]、[[阿米巴痢疾]]、[[慢性血吸虫病]]、[[肠结核]]等[[感染]]性结肠炎及[[溃疡性结肠炎]]、[[缺血性结肠炎]]、[[放射性结肠]]炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断：
（1） 具备上述临床表现者可临床疑诊, 安排进一步检查；
（2）同时具备上述结肠镜或小肠镜（病变局限在小肠者） 特征以及影像学（CTE或MRE，无条件者采用小肠钡剂造影） 特征者，可临床拟诊；
（3）如再加上活检提示CD的特征性改变且能排除肠结核，可作出临床诊断；
（4）如有手术切除标本（包括切除肠段及病变附近淋巴结） ，可根据标准作出病理确诊；
（5）对无病理确诊的初诊病例，随访6～12个月以上，根据对治疗[[反应]]及病情变化[[判断]]，符合CD[[自然]]病程者，可作出临床确诊。如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者应按肠结核作诊断性治疗8～12周，再行鉴别。
疾病活动性[[评估]]：临床上用克罗恩病活动指数（CDAI）评估疾病活动性的严重程度以及进行疗效评价。
简化CDAI计算法
注: ＜4分为缓解期；5～8分为中度活动期；≥9分为重度活动期
==== （三）治疗方案的选择。====
根据《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》（中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组，2012年，广州）
1.基本治疗：包括戒烟、[[营养支持]]、纠正[[代谢]]紊乱、[[心理]]支持及对症处理等。
2.[[药物]]治疗：根据病情选择[[水杨酸]]类制剂，病情重时改用[[免疫抑制剂]]或[[皮质类固醇]][[激素]]，激素无效时视情况应用英夫利昔单抗，肠道继发感染时加用广谱[[抗菌]]药物。
3.必要时手术治疗。
==== （四）标准住院日为17–21日。====
==== （五）进入路径标准。====
1.第一诊断必须符合ICD-10：K50克罗恩病疾病[[编码]]。
2. 当[[患者]]同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
==== （六）住院期间检查项目。====
1.必需的检查项目：
（1）[[血常规]]、尿常规、[[大便]]常规+潜血；
（2）粪便培养、粪便找[[寄生虫]]；
（3）肝肾[[功能]]、[[电解质]]、[[凝血]]功能、[[输血]]前检查（乙肝五项、[[HCV]][[抗体]]、HIV抗体、[[血型]]）、[[血沉]]、[[C反应蛋白]];
（4）胸片、[[心电图]]、[[立位]]腹平片、腹部[[B超]]；
（5）结肠镜检查并活检。
2.不愿接受结肠镜检查或存在结肠镜检查[[禁忌症]]的患者，可选择结肠气钡双重造影检查。
3.根据患者情况可选择的检查项目：
（1）粪便找阿米巴，粪便难辨梭菌[[毒素]][[检测]]；
（2）粪便找[[结核]]菌、粪便找[[霉菌]]；
（3）[[自身免疫]][[系统]]疾病筛查（ANA、[[ANCA]]、ASCA）；
（4）[[病毒]]检测（如CMV、EB、TORCH等）；
（5）[[肿瘤标志物]]；
（6）胃镜、小肠镜、胶囊内镜或小肠造影检查（必要时）。
==== （七）治疗方案与药物选择。====
1.水杨酸制剂：
（1）[[柳氮磺胺吡啶]]（SASP）：4g/日，分4次服用。对[[磺胺类药]]物过敏者禁用，可选择5–[[ASA]]类药物。
（2）5–[[氨基]]水杨酸类药物（5–ASA）：3–4g/日，分3–4次服用。
2.[[糖皮质激素]]：[[泼尼松]]0.75mg·kg-1·d-1（其他类型全身作用激素的[[剂量]]按相当于上述泼尼松剂量折算）．达到症状完全缓解开始逐步减量，每周减5 mg，减至20 mg／d时每周减2.5mg至停用，快速减量会导致早期复发。[[注意]]药物相关[[不良反应]]并做相应处理，宜同时补充钙剂和[[维生素D]]。
3.[[抗生素]]（根据病情，不能除[[外感]]染时使用）。
4.肠道[[益生菌]]制剂。
5.促肠粘膜[[修复]]药物。
6.英夫利昔[[单克隆抗体]]：使用[[方法]]为5 mg／kg，[[静脉]]滴注，在第0、2、6周给予作为诱导缓解；随后每隔8周给予相同剂量作长程维持治疗。在取得临床完全缓解后将激素逐步减量至停用
==== （八）出院标准。====
少渣饮食情况下，便次、[[便血]]情况较入院有较好改善，[[体温]]基本正常。没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
==== （九）变异及原因分析。====
1.合并腹[[盆腔脓肿]]、内瘘以及其他复杂性病例需要肠段切除，不进入本路径。
2.临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间延长。 二、克罗恩病临床路径表单
适用对象：第一诊断为克罗恩病（ICD-10：K50）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：17–21日
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