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院号：评定日期：第次评定 评定员：
<tr></tr><tr><td>1．肮脏</td><td>0 1 2 3 4</td><td>16．进食狼藉</td><td>0 1 2 3 4</td></tr><tr><td>2．不耐烦</td><td>0 1 2 3 4</td><td>17．与人攀谈</td><td>0 1 2 3 4</td></tr><tr><td>3．哭泣</td><td>0 1 2 3 4</td><td>18．自觉抑郁沮丧</td><td>0 1 2 3 4</td></tr><tr><td>4．对周围活动感兴趣</td><td>0 1 2 3 4</td><td>19．谈论个人爱好</td><td>0 1 2 3 4</td></tr><tr><td>5．不督促就一直坐着</td><td>0 1 2 3 4</td><td>20．看到不存在的东西</td><td>0 1 2 3 4</td></tr><tr><td>6．容易[[生气]]</td><td>0 1 2 3 4</td><td>21．提醒后才做事</td><td>0 1 2 3 4</td></tr><tr><td>7．听到不存在的声音</td><td>0 1 2 3 4</td><td>22．不督促便一直醒</td><td>0 1 2 3 4</td></tr><tr><td>8．衣着[[保持]]整洁</td><td>0 1 2 3 4</td><td>23．自觉一无是处</td><td>0 1 2 3 4</td></tr><tr><td>9．对人友好</td><td>0 1 2 3 4</td><td>24．不太遵守[[医院]]规则</td><td>0 1 2 3 4</td></tr><tr><td>10．不如意便[[心烦]]</td><td>0 1 2 3 4</td><td>25．难以完成简单任务</td><td>0 1 2 3 4</td></tr><tr><td>11．拒绝做日常事务</td><td>0 1 2 3 4</td><td>26．自言自语</td><td>0 1 2 3 4</td></tr><tr><td>12．易[[激动]]发牢骚</td><td>0 1 2 3 4</td><td>27．[[行动]]缓慢</td><td>0 1 2 3 4</td></tr><tr><td>13．忘记事情</td><td>0 1 2 3 4</td><td>28．无故发笑</td><td>0 1 2 3 4</td></tr><tr><td>14．问而不答</td><td>0 1 2 3 4</td><td>29．容易冒火</td><td>0 1 2 3 4</td></tr><tr><td>15．对好笑的事发笑</td><td>0 1 2 3 4</td><td>30．保持自身整洁</td><td>0 1 2 3 4</td></tr>
社会[[能力]] [[社会兴趣]] 个人卫生激动 精神病表现 退缩抑郁 总消极因素 总积极因素 病情总估计 备注
护士用住院[[患者]]观察量表，由HonigfeldG等编制于1965年，共包括30个项目（见下表）。
