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== 治疗方案==
三、手术治疗 [[外科]]手术已较少应用于肺结核治疗。对大于3cm的结核球与肺癌难以鉴别时，复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌阴转者，或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者，可做肺叶或全肺切除。[[结核性脓胸]]和（或）支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时，宜作肺叶－胸膜切除术。手术治疗禁忌证有：支气管粘膜活动性结核病变，而又不在切除范围之内者；全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全者。
== 疾病分类==
呼吸内科
== 疾病概述==
浸润型肺结核：多见外源性继发型[[肺结核]]，即反复[[结核]]菌[[感染]]后所引起。少数是体内潜伏的结核菌，在机体抵抗力下降时进行繁殖，而发为内源性结核，也有由原发病灶形成者。此型多见于成年人，病灶多在[[锁骨]]上下，呈片状或絮状，边界模糊，病灶可呈[[干酪]]样[[坏死]]灶，引发较重的[[毒性]][[症状]]，而成干酪性（结核性）[[肺炎]]，坏死灶被[[纤维]]包裹后形成结核球。经过适当治疗的病灶，[[炎症]][[吸收]]消散，遗留小干酪灶，钙化后残留小[[结节病]]灶，呈现纤维[[硬结病]]灶或临床[[痊愈]]。有空洞者，也可经治疗吸收缩小或闭合，有不闭合者，也无存活的病菌，称为“空洞开放愈合”。
== 疾病描述==
是肺结核中最常见的一种类型，其症状、体征及[[X线]]表现可因病变的性质、范围、发展阶段的不同而有很大差异。
== 症状体征==
原发感染[[经血]]行播散（隐蔽形成[[菌血症]]）而潜伏在肺内的结核菌多数逐渐死亡，仅当[[人体]][[免疫]]力降低时，潜伏在病灶内的结合开始有机会繁殖，形成以渗出与[[细胞]][[浸润]]为主、伴有程度不同的干酪样病灶，称为浸润型肺结核（ [[内源性感染]]）。原发病灶亦可能直接进展成浸润型肺结核。
此外，与排菌肺结核[[患者]][[密切接触]]，反复经呼吸道感染，亦可因再感染而法身浸润型肺结核（[[外源性感染]]），但较少见，也不致[[发生]]菌血症。浸润型和多未成年患者，起病缓慢，早期及病灶较小者，往往无明显症状及体征，常由健康[[检查]]或因其他原因作胸部X线检查而发现。临床症状视其病灶范围及人体[[反应]]性而定。病灶部位多在锁骨上下，X线显示为片状、絮状阴影，边缘模糊。当人体处于过敏状态，且有大量结合菌进入肺部时，病灶干酪样坏死、液化，进而形成空洞及病灶的[[支气管]]播散。浸润型肺结核伴大片干酪样坏死灶时，常呈急性进展，出现严重毒性症状，临床上称为干酪样（或结核性）肺炎。干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包膜；或空洞的引流支气管阻塞，空洞内干酪物难以排出，凝成球形病灶，称“结核球”。
当病变处于炎症渗出、细胞浸润，甚至干酪样坏死阶段，经恰当的抗结核化学治疗，炎症吸收消散，遗留细小的干酪样病灶经纤维包围，逐渐时水[[干燥]]，甚至钙化，成为残留的[[结节]]状病灶，称纤维硬结病灶或临床痊愈。有效的化学治疗能使空洞逐渐缩、闭合，或空洞的[[组织]]缺损虽仍存在，而其中的结核菌已接近全部消灭，称“空洞开放愈合”。
== 疾病病因==
感染[[结核杆菌]]。
== 病理生理==
病变部位炎症渗出、细胞浸润，甚至干酪样坏死。
== 诊断检查==
实验室和其他检查：
一、结核菌检查 是确诊肺结核最[[特异性]]的[[方法]]，[[痰中]]找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。涂片[[抗酸染色]]镜检快速简便在我国[[非典型分枝杆菌]]尚属少见，故抗酸[[杆菌]]样应，肺结核诊断基本即可成立。直接厚涂片阳性率优于薄涂片，为目前普通采用。[[荧光显微镜]]检查适合于大量[[标本]]快速检查。无痰或[[儿童]]不会[[咳嗽]]，可采用清晨的胃[[洗液]]找结核菌，承认亦可通过纤支镜进差，或从其涮洗液汁中国查找结核菌。痰军阳性表明其病灶是开放性的，[[舆论]][[传染]]性。若排菌量多（每[[毫升]]10万个以上），直接涂片易呈阳性，为社会[[传染源]]于痰菌量较少（每毫升1万个以下），可用集菌法。培养法更为精确，除能了[[解结]]核菌有无[[生长]]繁殖[[能力]]外，且可作[[药物敏感试验]]与菌型[[鉴定]]。结核菌生长缓慢，使用改良罗氏[[培养基]]，通常需4－8周才能报告。培养虽较费时，但精确可靠，特异性高，若涂片阴性或诊断有疑问时，培养尤其重要，培养菌株进一步作[[药物]][[敏感]]性测定，可为治疗特别是复治时提供参考。将标本在体外用聚合酶链反应（[[PCR]]）法，使所含微量结核菌[[DNA]]得到扩增，用[[电泳法]]检出，1个结核菌约含1fgDNA，40个结核菌即可有阳性结果。该法不必体外预培养，特异性强，2天即可出报告，快速、简便，并可鉴定菌型，不足之处是可能出现假阳性或假阴性。
二、[[影像]]学检查 胸部X线检查可以发现肺内病变的部位、范围，有无空洞或空洞[[大小]]，洞壁厚薄等。X线对各类结核病变的透过度不同，通过X线检查大致能估计结核病灶的病理性质，并能早期发现肺结核，以及[[判断]]病情发展及治疗效果，有助于决定治疗方案。必须指出，不同[[病因]]引起的肺内病变，可能呈现[[相似]]的X线影像，故亦不能仅凭X线检查轻易确定肺结核的诊断。X线[[摄片]]结合[[透视]]有助于提高诊断的准确性，可发现[[肋骨]]、纵隔、膈肌或被[[心脏]]遮盖的细胞病灶，并能观察心、肺、膈肌的动态。肺结核的X线表现包括：纤维钙化的硬结病灶，表现为密度较高、边缘清晰的斑点、条索取或者结节；浸润[[性病]]灶，表现为密度较单，边缘模糊的云雾状阴影；干酪样病灶，表现为密度较高，浓淡不一，有环形边界透光区的空洞等。肺结核病灶通常在肺上部、单侧或双侧，促成时间较长，且有多种不同性质的病灶混合存在及肺内播散迹象。凡X线胸片上显示渗出性或渗出增殖性病灶、干酪样肺炎、干酪样病灶、空洞（除净化空洞外），均提示为[[活动]]性病变；增殖性病变、纤维包裹紧密的干酪硬结灶火及纤维钙化灶等，均属非活动性病变。活动性病灶的痰中仍可找到结核菌。由于肺结核病变多为混合性，在未达到完全增殖或纤维钙化时，均仍应考虑为活动性。肺部[[CT]]检查对于发现微小或隐蔽性病变，了解病变范围及[[肺病]]变鉴别等方面均有帮助。
三、结核菌素（简称结素）试验 是诊断结核感染的参考指标。
[[旧结素]]（[[OT]]）是结核菌的[[代谢]]产物，由液体培养长出的结核菌提炼而成，主要含有结核蛋白。OT[[抗原]]不纯，可能引起非特异性反应。在人群中作普查时，可用1：2000的OT稀释液0.1ml（51U），在左前臂屈侧作皮内注射，经48－72小时[[测量]][[皮肤]]硬结直径，如小于5mm为阴性，5－9mm为弱阳性（提示结核菌或结核分枝杆菌感染），10－19mm为阳性反应，20mm以上或局部出现水泡与坏死者为[[强阳]]性反应。
结素的纯蛋白衍化物（[[PPD]]）由旧结素滤液中提取结核蛋白精制而成，为纯结素，不产生非特异性反应。国际上常用的PPD－RT23，已经取代OT。我国从人型结核菌制成PPD（PPD－C）及从[[卡介苗]]制成BCG－PPD，纯度均较好，已广泛用于临床诊断，皮内注射0.1ml（5IU）硬结平均直径≥5bm为阳性反应。结素试验除引起局部皮肤反应外，偶可引起全身反应。临床诊断通常使用51U，如无反应，可在[[一周]]后再用5IU（产生结素增强[[效应]]），如仍为阴性，大致可除外结核感染。
结素试验仍是结核病[[综合]]诊断中常用手段之一，有助于判断有无结核菌感染。若呈强阳性反应，常表示为活动性结核病。结素试验对婴[[幼儿]]的诊断价值较成人为大，因年龄越小，自己感染率越低；3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，有必要进行治疗。如果2年内结素反应从＜10mm增加至100mm以上，并增加6mm以上时，可认为有[[新感]]染。结素试验阴性反应除表示没有结核菌感染外，尚应考虑以下情况。结核菌感染后需4－8周才建立充分[[变态反应]]，在该变态反应产生之前，结素试验可呈阴性。应用[[糖皮质激素]]等[[免疫抑制药]]物，或[[营养不良]]，[[麻疹]]、[[百日咳]]等患者，结素反应亦可暂时消失。严重结核病及各种重危患者对结素无反应，或仅出现弱阳性，与人体免疫力及变态反应暂时受[[抑制]]有关，待病情好转，可转为阳性反应。其他如[[淋巴细胞]][[免疫系统]]缺陷（如[[败血病]]、[[淋巴瘤]]、结节病、[[艾滋病]]等）前者或年老体衰者的结素反应亦常为阴性。
四、其他检查 结核病患者血像通常无改变，严重病理常有[[继发性]][[贫血]]，急性粟粒型肺结核对[[白细胞]]总数减低或出现[[类白血病反应]]。血陈增快常见于活动性肺结核，但并无特异性诊断价值，[[血沉]]正常亦不能排除活动性肺结核。患者无痰或痰菌阴性而需与其他疾病鉴别时，用酶联免疫[[吸附]]试验（[[ELISA法]]）检出患者[[血清]]中特异性[[抗体]]，可能对肺外结核的诊断提供参考。[[纤支镜检查]]对于发现支气管内膜结核、了解有无[[肿瘤]]、吸取分泌物、解除阻塞或作[[病原菌]]及[[脱落细胞检查]]，以及取活组织病理检查等，均有重要诊断价值。浅表[[淋巴结]][[活检]]，有助于结核的鉴别诊断。
近年来，应用[[分子生物学]]及[[基因工程]]技术，以非培养方法来检出与鉴定临床标本中的结核菌，展示其敏感、快速及特异性高等优点，如核算探针、[[染色体]]核算指纹等。
诊断： [[痰结]]核菌检查不仅是诊断肺结核的主要依据，亦是考核疗效、随访病情的重要指标。肺结核病患者痰液可呈间歇排菌，故应连续多次查产。X线检查是诊断肺结核的必要手段，对早期诊断、确定病变部位、范围、性质、了解其演变及选择治疗等均具有重要价值。
在临床诊断中，我国先用的[[分类]]法包括四部分，即肺结核类型、病变范围及空洞部位、痰菌检查、活动性及[[转归]]。
一、肺结核分为五型 I型：[[原发性]]肺结核；Ⅱ型：[[血行播散型肺结核]]；Ⅲ型：浸润型肺结核；Ⅳ慢性纤维空洞型肺结核；Ⅴ型：[[结核性胸膜炎]]（见本篇第十三章）。
二、病变范围及空洞部位 按右、左侧，分上、中、下肺野记述。右侧病变记在横线以上，左侧病变记录[[再生]]横线以下。一侧无病变者，已“（一）”表示。以第2和第4前肋下缘内端将两肺分为上、中、下肺野。有空洞者，在相应肺野部位加“0”号。
三、痰结核菌检查 痰菌阳性或阴性，分别以（＋）或（－）表示，以“涂”、“集”或“培”分别代表涂片、集菌或培养法。患者无痰或未查痰者，注明“无痰”或未查。
四、活动性及转归 在判断肺结核的活动性及转归时，应综合患者的临床表现、肺部病变、空洞及痰菌等。按肺结核病变的活动程度可将其分为三期：
（一）进展期 应具备下述一项：新发现的活动性病变；病变较前恶化、增多；[[新出]]现空洞或空洞增大；痰菌阳性。
（二）好转期 具有以下一项为好转：病变较前吸收；空洞闭合或缩小；痰菌转阴。
（三）[[稳定]]期 病变无活动性改变，空洞闭合，痰菌连续阴性（每月至少查痰1次）达6个月以上。如空洞仍存在，则痰军需连续阴性1年以上。
开放性肺结核是指肺结核进展期与部分好转期患者，其痰中经常有结核菌排出，具有较强的传染性，故必须[[隔离]]治疗。
活动性肺结核进展期与部分好转期患者，其痰中经常有结核菌排出，具有较强的传染性，故必须隔离治疗。
活动性肺结核是指渗出性浸润病变或变质性病变如干酪样坏死、空洞形成、支气管播散及血行播散粟粒型结核，临床上症状[[比较]]突出。进展期与好转期举属活动性肺结核，其中进展期患者除少数（如急性血行播散米粒型结核）外，几乎均有排菌。部分好转期患者亦仍排菌，均属开放性肺结核。另外一般部分好转期患者痰菌阴性则不属开放性。活动性肺结核凡痰中排菌者均需隔离治疗。
稳定期患者属非活动性肺结核，列为初步临床[[治愈]]；若经观察两年，病变仍稳定与痰菌持续阴性，可视为临床治愈；如仍有空洞存在，则需观察3年以上，如无变化，亦可视为临床治愈。
鉴别诊断：肺结核的临床与X线表现，常与多种非结核性肺病相似，甚易[[误诊]]。必须强调认真根据病史、[[相关]]实验室检查资料、X线片等综合[[分析]]，必要[[时尚]]需动态观察、审慎鉴别。
一、[[肺癌]] 中央型肺癌常有痰中带血，[[肺门]]附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌可呈球状、分叶状块影，需与结核久鉴别。肺癌多见于40岁以上嗜烟男性；常无明显毒性症状，多有[[刺激]]性咳嗽、[[胸痛]]及进行性[[消瘦]]。X线胸片示结核球周围可有卫星病灶、钙化，而癌肿病灶边缘常有切痕、[[毛刺]]。胸部CT扫描对鉴别两者常有部分帮助，中央型肺癌的CT所见有支气管内软组织密度块影附着在一侧增厚支气管壁扇上面，[[肿块]]轮廓不规整、肺段及肺叶支气管不规则狭窄、纵隔淋巴结肿大等。结合痰结核菌、脱落细胞检查及通过纤支镜检查及活检等，常能及时鉴别。肺癌与肺结核的并存，亦需[[注意]]发现。临床上难以完全排除肺癌者，结合具体情况必要时可考虑剖胸探查，以免贻[[误治]]疗时机。
二、肺炎 典型[[肺炎球菌肺炎]]与浸润型肺结核区别不难。而病情进展较快的浸润型肺结核，扩大到整个肺叶，形成干酪样肺炎，易被误诊为肺炎球菌肺炎。前者起病急骤、[[高热]]、[[寒战]]、胸痛伴气急，咳[[铁锈色痰]]，X线征象病变常局限与一夜，[[抗生素]]治疗有效。干酪样肺炎则多有结核[[中毒]]症状，起病较慢，咳黄色粘液痰，X线征象病变多位于右上叶、后段，呈云絮状，密度不均，可出现虫蚀样空洞，抗结核治疗有效果，痰中易找到结核菌。
有轻度咳嗽、低热的[[支原体肺炎]]、[[病毒性肺炎]]或[[过敏性肺炎]]（[[嗜酸性粒细胞]]肺浸润症）在X线上的炎症征象，与早期浸润型肺结核相似，对这类一时难以鉴别的病例，不宜急于抗结核治疗。支原体肺炎通常在短时间内（2－3周）可自行消散；过敏性肺炎的肺内浸润阴影常呈游走性，血中嗜酸性粒细胞增多。
三、[[肺脓肿]] 肺脓肿空洞多见于肺下叶，[[脓肿]]周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。肺结核空洞则多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内很少有液平面。此外，肺脓肿起病较急，高热，大量脓痰，痰中无结核菌，但有多种其他[[细菌]]，[[血白细胞总数]]嗜[[中性粒细胞]]增多，抗生素治疗有效慢性纤维空洞型结核合并感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴性。
四、[[支气管扩张]] 有慢性咳嗽、[[咯痰]]及反复[[咯血]]史，需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别。但支气管扩张的痰结核菌阴性，X线胸片多无异常发现及或者仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT有助确诊。
五、[[慢性支气管炎]] 老年慢支症状酷似慢性纤维空洞型肺结核，且近年[[老年人肺结核]]的发病率有所增高，需认真鉴别两者，及时X线检查有助确诊。
六、其他[[发热]]性疾病 个型肺结核常有不同类型的发热，因为肺结核常是临床上发热原因不明的主要鉴别之一。[[伤寒]]、[[败血症]]、[[白血病]]、纵隔淋巴瘤及结节病等与结核病有诸多相似。伤寒有高热、血[[白细胞计数]]减少及肝[[脾大]]等临床表现，易与急性粟颗型结核混淆。但伤寒热型常呈稽留热，有相对[[缓脉]]、皮肤玫瑰疹，血清伤寒凝集试验阳性，血、粪便伤寒杆菌培养阳性。败血症起病急、寒战及驰张热型，白细胞及中性粒细胞胞增多，常有近期皮肤感染，疮疖挤压史或尿路，胆道等感染史，皮肤常见瘀点，病程中出现迁徙病灶或[[感染性休克]]，血或[[骨髓]]培养可发现[[致病菌]]。急性米粒型肺结核有发热、肝脾大，起病数周后出现特异性X线表现。偶见血象呈类白血病反应或[[单核细胞]]异常增多，需与白血病鉴别。后者多有明显[[出血]]倾向，骨髓涂片及动态X线胸片随访有助确立诊断。成人支气管淋巴结核常表现为发热剂肺门淋巴结肿大，应与结节病、纵隔淋巴瘤等鉴别。结核病患者结素试验阳性，抗结核治疗有效；而淋巴瘤发展迅速，常有肝脾及浅表淋巴结肿大，确诊常需依赖活检。结节病通常不发热，肺门淋巴结肿大多为双[[侧性]]，结素试验阴性，唐皮质[[激素]]治疗有效，必要时应作活检以明确诊断。
以上所述，仅是少数主要的常见疾病，在具体鉴别时既[[需要]]全面掌握与分析患者具备的肺结核的诊断依据，又应熟悉此类易被混淆疾病的特点。尽量做到检查既要有针对性，又要认真动态观察与严格对比与判断。
预后：肺结核的临床治愈与痊愈有不同的含义。肺结核病变经治疗或轻微病变未经治疗运可愈合。其愈合方式因病[[变性]]质、范围、类型、治疗合理与否及机体[[免疫功能]]等差异而有不同。愈合方式有以下几种：①吸收（消散），渗出性病变因肺[[组织结构]]未破坏可完全吸收（消散）而痊愈；②纤维化，病变吸收过程中伴纤维组织增生，嗜银[[成纤维细胞]]显著增多并发生[[胶原纤维]]化；最后形成条索状或星芒状[[瘢痕]]而愈合；③钙化，指干酪样坏死性结核时，当机体抵抗力增强，病灶中结核菌低下，繁殖力减弱时，[[碳酸钙]]和[[磷酸]]钙沉积于坏死灶内，病灶失水、干燥而形成钙化；④形成纤维干酪灶，较大干酪样病变不易完全吸收或纤维化、钙化，而是由灶周增生的纤维与[[肉芽组织]]包绕，形成纤维干酪灶，较大的成为结核瘤，虽可长期稳定，但病灶内可长期有静止或冬眠状态的结核菌存活而药物又难以渗透至病灶内发挥杀灭细菌[[作用]]，成为复燃的根源；⑤空洞愈合，空洞形成是干酪样坏死病变液化后排空所致，其愈合可由周围纤维增生并渐收缩而使之闭合；亦可因与空洞相同的支气管阻塞，洞内空气吸收，使洞壁纤维化与坏死组织机化而闭合。此种愈合并不可靠，其内常有结核菌长期生存，空洞内壁有志[[气管]]上皮延伸被覆，称净化空洞或开放愈合。
肺结核的临床治愈是指上述各种形式的愈合而使病灶稳定，并停止排菌、结核毒性症状完全消失，但病灶内人可能有结合菌存活，尤其是纤维干酪灶及支气管阻塞形成的空洞闭合，常有静止状态的结合菌潜伏生存，一旦机体抵抗力下降，结核菌有再次活跃的可能，并繁殖而造成复燃与播散，此种情况并非真正的痊愈，故仅能称为临床治愈。
肺结核痊愈是指病灶彻底消除，包括完全吸收或手术切除，或在上述种种形式的愈合后确证病灶内已无结核菌存活，亦即[[病理学]]上的真正的治愈，才能称结核病痊愈。
== 预后及预防==
接种方法：液体[[菌苗]]的[[有效期]]为4－6周，冻干菌苗有效期1年。菌苗应在低温（2－10℃）及避光条件下运输、[[保存]]（“冷链”）；不可用过期失效菌苗。接种部位一律取左上臂三角肌外缘下端。常用皮内注射法，接种后结素反应阳转率高达90％以上。接种卡介苗后2－3周，一般局部出现红肿、破溃，数周内自行结痂痊愈。
