更改

[[全身麻醉]]，清醒情况下经环甲膜注入局部[[麻药]]，[[气管内插管]]。平[[卧位]]。

== 手术步骤==

①上腹正中[[切口]]，对诊断不清楚的病人，全面探查灵活性较大，且组织损伤小，但对显露全部胰腺，探查[[腹膜]]后间隙并清除腹膜后坏死组织较困难，切口开放者或栅状缝合者更易发生[[肠道]]并发症；②两侧肋缘下切口，可以得到良好的显露，全部胰腺及两侧腹膜后间隙的坏死组织均可得到处理。且网膜与腹膜缝闭后，[[小肠]]将[[隔离]]于[[大腹]]腔，横[[结肠]]系膜以上小[[网膜囊]]可以充分引流或关闭置双套管冲洗，若须重复手术，对肠道损伤机会减少。近年来一些有[[经验]]的[[医师]]倾向做两侧肋缘下切口或横切口者增多（图1.12.3-2）。

沿切口走向切开腹壁，切开腹膜后检查腹腔渗液，包括渗液量、[[性状]]及[[气味]]，抽取渗液做常规、生化、淀粉酶及脂肪酶检查和[[细菌培养]]。[[然后]]尽可能吸尽渗液，[[分离]]胃结肠及[[十二指肠]]结肠[[韧带]]，即显露出胰腺（图1.12.3-3～1.12.3-5）。

用指[[捏法]]清除坏死组织（图1.12.3-6），保护大体看来正常的组织，清除坏死组织无须十分彻底，[[肠系膜]]根部的坏死组织，切忌锐性解剖或试图完全清除，这样会引起误伤肠系膜上动、静脉，发生致死性的危险，明智的做法是任其自行脱落，冲洗排出。坏死腔内予以彻底[[止血]]，以免术中，术后发生大出血。手术清除的坏死物质称湿重并记录，以判断坏死范围，同时立即送细菌学检查，革兰染色涂片及需氧、[[厌氧菌]]培养，并将[[标本]]做病理检查，进一步判断坏死程度。

腹膜后间隙探查：胰腺头颈部病变主要分离十二指肠结肠韧带，游离结肠肝曲、右侧结肠旁沟、肠系膜根部及肾周围；胰体尾部病变累及脾门，肾周围时，应游离结肠脾曲及左侧结肠旁沟和肠系膜根部。凡属病变波及的范围均应无遗漏地进行探查，清除坏死组织，吸净炎症渗液，特别应[[注意]]肾周围及两侧结肠后间隙的探查和清除（图1.12.3-7，1.12.3-8）。

单纯胰腺引流治疗急性坏死性胰腺炎目前已无人采用，但是无论胰腺坏死组织清除还是胰腺规则性切除手术后都必须安置引流和（或）采用双套管灌洗。胰腺广泛坏死者还须应用“栽葱”引流。

术后冲洗小网膜囊平均25d，但根据坏死范围[[大小]]而不同，局灶性坏死平均13d；大片坏死平均30d，次全或全部胰腺坏死平均49d，最长90d。灌[[洗液]]体量平均约8L/24h。局灶性坏死6L/24h；大片、次全或全部坏死8L/24h。液量最多达20L/24h。冲洗用液体可以是等渗或稍为高渗的盐水。

指[[胆囊]]、胃和空肠三造口。由于急性坏死性胰腺炎病人伴有肠梗阻、肠麻痹，特别是十二指肠空肠曲近端胃[[肠液]]潴留，[[胃液]]，[[胆汁]]和十二指肠液郁积，而且胃肠道梗阻往往持续数周甚至数月，故而主张做胆囊造口，胃造口，空肠造口。近年来由于静脉营养的质量不断提高，加之三造口术在病变剧烈进展期难以达到[[预期]]目的，反而增加并发症的危险，故而主张选择性应用（图1.12.3-12）。

急性坏死性胰腺炎病理变化复杂，尚无一种手术能将本病一次性彻底[[治愈]]。胰腺坏死清除术辅以坏死区冲洗虽然再次手术次数减少，但再次乃至多次手术仍难避免。胰腺早期规则性切除结果更差，据统计再次手术次数较坏死清除还多。这种再次和多次腐肉清除手术须要多次打开腹部切口，针对此点，提出对腹壁切口的几种不同处理方法。

胰腺坏死清除术的主要并发症为胰腺坏死进展，继发感染加重，形成胰腺脓肿或感染性[[假性胰腺囊肿]]；坏死胰腺累及主要血管发生大出血；严重感染、[[中毒]]进而发生脓毒血症；大出血继发休克；最终导致多[[器官系统]]功能衰竭。