== 概述急性风湿性多关节炎的治疗== 急性风湿性多关节炎的治疗目的应包括下列4方面：①清除链球菌感染病灶。②早期观察心脏炎是否存在并加以处理。③控制充血性心力衰竭。④缓解关节及其他症状。由于临床病型的多样化，病情的严重程度有较大的差异，故在治疗上应实行个别化处理。=== 一般治疗=== 注意保暖，避免潮湿和受寒。有心肌炎者应卧床休息，待体温正常、心动过速控制、心电图改善后，继续卧床休息3～4周后恢复活动；急性关节炎早期亦应卧床休息。 急性风湿性多关节炎急性期应卧床休息，有心脏炎者在风湿活动控制后继续休息1个月，[[然后]]逐渐增加活动量，注意保暖、防寒和防湿，适当增加营养和补充[[维生素B]]族和[[维生素C]]。如有心脏受累应卧床休息，避免体力活动及精神刺激。待体温、血沉正常，心动过速控制或其他明显的心电图变化改善后继续卧床休息3～4周，然后逐步恢复活动。急性关节炎患者，早期亦应卧床休息，至血沉、体温正常然后开始活动。=== 清除链球菌感染=== 消除链球菌感染、治疗咽部炎症及扁桃体炎首选青霉素，每天肌内注射80万～120万U，疗程至少2周，甚至连续1～2个月，随后每周注射[[苄星青霉素]]（[[长效青霉素]]）120万U，用2个月后逐渐改为每2周1次，连续2～4个月，以后每月肌内注射120万U，至少应预防注射5～10年，若能坚持用到25岁，则可大大减少风湿性心脏病的发生率。对已有风心病患者，预防时间应更长一些，甚至终生。青霉素过敏者可改用[[红霉素]]0.25～0.5g，4次/d；或[[林可霉素]]（[[洁霉素]]，lincomycin）600mg，肌内注射2次/d，或0.25～0.5g，口服3～4次/d，疗程2周。同时应清除咽部及[[口腔]]内的慢性病灶，对于扁桃体是否应予摘除，应视具体情况而定，若有反复化脓性扁桃体炎发作者应予手术摘除，手术[[前后]]各应用青霉素1周。=== 抗风湿药物治疗=== [[阿司匹林]]是抗风湿的首选药物。常用的开始[[剂量]]是：儿童80～100mg/（kg·d），成人3～4g/d，分3～4次口服。症状控制1周以后，剂量可以降低50%，一般用药6～8周。 抗风湿活动的药物近30年来无明显进展，无明显心脏炎者可首选水杨酸盐，其中最常用药物是阿司匹林，其次是[[水杨酸钠]]，前者一般剂量为成人3～6g/d，儿童0.1g/（kg·d），后者成人6～8g/d，儿童0.1～0.15g/（kg·d），均分3～4次饭后口服。水杨酸盐抗风湿的机制未明，近年来认为主要通过抑制[[前列腺素]]合成，抑制其扩张血管和增加[[毛细血管]]通[[透性]]的作用而达消炎抗风湿作用，也有人认为[[本药]]可能通过[[垂体]]前叶[[促肾上腺皮质激素]]刺激[[肾上腺皮质激素]]的分泌，从而抑制炎症。此外，本药还有[[稳定]][[溶酶体]]作用，使溶酶体内酸性水解酶不能释放出来，从而阻止致炎介质的形成。但目前尚无足够证据证实水杨酸制剂和皮质激素能防止心脏瓣膜病变的形成和减轻心脏的损害。服用水杨酸制剂后若有胃部刺激症状，如[[恶心]]、[[呕吐]]、食欲减退等，可加用氢氧化化铝或[[三硅酸镁]]1g，3～4次/d，或改用[[阿司匹林肠溶片]]。一般不宜加用[[碳酸氢钠]]，因它能降低水杨酸制剂的吸收并增加肾脏的[[排泄]]。用药至症状消失、血沉正常后减半量，直至风湿活动停止后2周，一般疗程为6～12周。 对水杨酸制剂不能耐受，或无明显心脏炎症状，以关节炎为主要表现的急性风湿性多关节炎患者，也可酌情选用其他抗风湿制剂，常用的有：[[布洛芬]]（[[异丁苯丙酸]]，ibuprofen）0.2～0.4g、[[酮洛芬]]（[[酮基布洛芬]]）50～100mg、[[氯芬那酸]]（[[氯灭酸]]） 0.2～0.4g、[[甲氯芬那酸]]（[[甲氯灭酸]]）0.25g、[[氟芬那酸]]（[[氟灭酸]]） 0.2g、[[吲哚美辛]]（[[消炎痛]]，indometacin）25～50rag，均3次/d，疗程同上。[[吡罗昔康]]（[[炎痛喜康]]，piroxicam）20mg，1～2次/d，对[[风湿性关节炎]]有较好的疗效，疗程3～6周。其他药物如[[萘普生]]（naproxen）250mg、[[贝诺酯]]（[[苯乐来]]，[[扑炎痛]]，benoral）0.5～1.5g、[[双氯芬酸]]（[[双氯灭痛]]，diclofenac）50mg、[[托美丁]]（[[痛灭定]]，tolmetin）400mg，均3～4次/d，待病情改善后剂量酌减。=== 肾上腺皮质激素=== 肾上腺皮质激素仅推荐在严重心肌炎伴有充血性心力衰竭，以及对阿司匹林无反应的严重关节炎的治疗时使用。[[泼尼松]]成人一日30～40mg，小儿一日1～2mg/kg，分3～4次口服，6～8周为一疗程，病情控制后，可以逐渐减量。 临床上确诊为风湿性心脏炎者，或用其他抗风湿药物治疗效果欠佳时，可应用肾上腺皮质激素（简称激素），有[[溃疡病]]、[[糖尿病]]、高血压者则应慎用，用药过程中应适当限钠和补充钾盐，并应严密观察有无[[副反应]]。常用制剂有泼尼松（[[强的松]]）10～15mg、[[地塞米松]]1.5～3mg、[[泼尼松龙]]（[[氢化泼尼松]]，[[强的松龙]]）10～15mg、[[甲泼尼龙]]（[[甲基强的松龙]]）8～12mg，[[β-米松]]（betamethasone）1.2～1.8mg，均3次/d，也有人主张1次[[顿服]]。用药2～4周，待症状基本消失后，逐渐减为维持量，疗程一般为6～8周，严重病例需8～12周甚至更长。严重心脏炎者（有明显心脏扩大、严重心脏传导阻滞、心力衰竭）可每天静脉滴注[[氢化可的松]]200～400mg，或地塞米松10～30mg/d，分2～3次静脉注射，待症状控制后改用口服。为减轻激素的副反应及防止减量或停药后[[反跳]]现象，即风湿活动重现或加重，激素亦可与上述抗风湿药物联用，剂量约各单独用量的1/3～1/2，或当激素开始减量时即加用水杨酸制剂，停用激素后继续使用抗风湿药4～8周。=== 抗菌药物治疗=== 诊断急性风湿性多关节炎者需要进行抗菌治疗，清除溶血性链球菌，一般青霉素，每次160万单位，肌内注射，每日3次，10～14天；青霉素过敏者可口服红霉素，每次0.5g，每日4次。 注意：确诊后必须进行根除链球菌的治疗，并且应该注意急性风湿性多关节炎复发的预防。急性风湿性多关节炎患者一般需应用长效青霉素预防复发，每次120万单位，每月一次肌内注射，长期使用至少五年，一般用至21岁或更久；青霉素过敏者可用红霉素或[[磺胺药]]口服。=== 对症和并发症的治疗=== 严重风湿性心肌炎可并发心衰，若不及时而有效地治疗，常为本病主要的死亡原因。其处理的基本原则同一般心衰处理（参见心力衰竭），但洋地黄量应酌减，宜选用快作用制剂如[[毛花苷C]]（[[毛花苷丙]]，[[西地兰]]）、[[地高辛]]或[[毒毛花苷K]]（[[毒毛旋花子苷K]]），并同时使用肾上腺皮质激素、[[利尿药]]，对于顽固性心衰者宜加用血管扩张药和非洋地黄类[[正性]]肌力药物，如[[多巴酚丁胺]]、[[多培沙明]]（dopexamine）、[[氨力农]]（[[氨吡酮]]）或[[米力农]]（[[米利酮]]）等。对于严重风湿性心瓣膜病并风湿活动时，一般宜内科治疗，若经积极抗风湿治疗无效或瓣膜病损使心功能急剧恶化者，目前有人主张在抗风湿治疗同时，可考虑手术治疗，包括二尖瓣球囊扩张术、分离术，甚至瓣膜修补或换置术，有可能挽救或延长病人[[生命]]，这种情况尤其需要[[内外]]科的严密配合。=== 其他疗法=== 急性风湿性多关节炎是与链球菌感染有关的[[免疫性]]疾病，如经上述治疗仍反复发作或经久不愈，可试用下列措施：①易地治疗，以去除链球菌感染和其他诱发急性风湿性多关节炎发作的外界因素。②改变机体高度过敏状态，可试用免疫调节或提高机体免疫力的药物和食物如[[花粉]]、[[蜂皇浆]]之类。=== 非药物疗法=== 物理疗法：直流电药物[[离子]]导入法、[[超短波电疗法]]、[[微波电疗法]]、[[紫外线疗法]]、[[穴位]][[紫外线]]照射疗法、[[超声疗法]]、[[磁疗法]]。=== 临床可能遇到的特殊情况的处理=== 在一个人身上同时并存几个病，这在临床上经常会遇到，有时在治疗上确会互相影响，甚至产生治疗矛盾，以致在处理上有无所适从之感。笔者认为，应先解决主要疾病，同时顾及相对次要的疾病，在药物选择、用药方式、[[方法]]和剂量等方面作必要调整。如急性风湿性多关节炎或风心病风湿活动，同时又有[[消化性溃疡]]病活动，此时首先要考虑风湿活动的处理，因为风湿活动累及心脏（心脏炎），不仅可进一步加重瓣膜病变，甚至可诱发心衰危及生命，而[[溃疡]]活动只要无大[[出血]]、穿孔，一般情况下并不致命，鉴于水杨酸盐和激素均可加剧溃疡作用，在用药方式上可作调整，如尽量避免口服以减轻对胃[[肠道]]的直接刺激，可采用地塞米松或氢化可的松静脉滴注，阿司匹林可用水杨酸钠灌肠代替或采用[[肠溶片]]剂，与此同时，积极辅以抗溃疡药物治疗，如给予[[西咪替丁]]200mg，3次/d，晚[[上临]]睡前再顿服400mg，或[[雷尼替丁]]150mg，2次/d，以及应用氢氧化化铝[[凝胶]]等，并密切观察病情变化。只要处理得当，多数病人均达到控制风湿，而不加重溃疡之目的。同理，若病人同时并存高血压、糖尿病者，宜选用阿司匹林抗风湿，若确实无效必须应用激素时，可加强降压和降[[血糖]]措施，同样可以取得满意的效果。=== 舞蹈症的治疗=== 抗风湿药物对舞蹈症无效。舞蹈症患者应尽量安置于安静的环境中，避免刺激。病情严重者可使用镇静剂如[[鲁米那]]、[[地西泮]]（[[安定]]）等，亦可用[[睡眠]]疗法。舞蹈症是一种自限性疾病，通常无明显的神经系统后遗症，耐心细致的护理，适当的体力活动和药物治疗大多可取得良好的结果。=== 亚临床型急性风湿性多关节炎的处理=== 既往无风湿性心脏炎病史者，只需定期观察追踪及坚持青霉素预防，无需特殊处理；如有过心脏炎或现患风湿性心脏病者，可根据化验室检查（如ESR、糖蛋白、CIC、抗心肌抗体、ASP和PCA试验等）、超声心动图、心电图和体征等几方面的变化而制订具体治疗措施。①如化验室检查基本正常仅个别项目异常，心电图、超声心动图无特殊者，应继续观察，无需抗风湿治疗。②如化验室检查变化明显，心电图、超声心动图改变不明显者，可注射[[苄星青]]霉霉霉素120万U，进行2周抗风湿治疗（一般用阿司匹林），如2周后化验室结果回复正常，不能诊断急性风湿性多关节炎，因为该病化验室改变不可能如此迅速恢复正常，如2周化验室改变极微，再继续治疗2周后复查有关项目。如仍不阴转，同时又有可疑症状或体征时，应高度怀疑急性风湿性多关节炎，需进行治疗，必要时住院观察和处理。③化验室检查变化明显，心电图、超声心动图又有明显变化而无其他原因可解释者，虽然症状体征不明显，仍应住院观察，作出正确诊断或作短疗程治疗。=== 护理=== ==== 护理问题==== 发生心肌炎、多发性关节炎、舞蹈症、边缘性红斑及皮下结节等症；疲倦软弱无力；食欲不振、发热；心情忧虑、[[烦躁]]。==== 护理目标==== 控制与减轻链球菌的感染；保护心脏免于受到心肌炎的[[伤害]]；减轻关节疼痛、发热及其他症状；预防急性风湿性多关节炎复发；消除患者不良[[情绪]]。==== 护理措施==== ①卧床休息：允许患者做一些不费力的[[自我]]照顾活动，如翻身、进食、读报等。无心肌炎者卧床休息2～3周，有心肌炎者延长卧床时间，至症状消失和实验室检查正常后，再起床活动。允许患者的亲友作短时间探视，但这些亲友不能有[[感冒]]、发热及[[喉咙]]痛的情况，病室[[保持]][[清洁]]、安静、舒适。
急性风湿性可发生在任何年龄，但在3岁以内的婴②[[幼儿饮食护理]]极为少见，最常见于5～15岁的儿童和青少年。初次发作多在5～15岁，男女患病的机会大致相等。目前急性风湿性多关节炎仍然是全世界儿童和青少年后天性心脏病中最常见的病因之一，也是40岁内人群最常见的心血管病死因。复发多在初发后3～5年内，复发率高达5%～50%，尤以心脏累及者易于复发。慢性风湿性心脏病以20～40岁最常见，女性稍多于男性。：多摄取清淡的、高蛋白、高糖饮食来维持足够的营养，以对抗发热和感染，并补充[[维生素]]与[[矿物质]]。鼓励患者多喝水，预防发热导致的[[脱水]]。病人如果有充血性心力衰竭的征象，应摄取低钠饮食、限制[[水分]]。
流行病学研究表明，平均大约有3%的病人在[[链球菌性咽炎]]后发作急性急性风湿性多关节炎。急性急性风湿性多关节炎的易患年龄，地区[[分布]]，发病率和严重程度是链球菌感染率和严重度的反映。在链球菌感染后，急性风湿性的发病率直接与A组链球菌引起的免疫反应程度相关。各种[[环境]]（地理、湿度、季节等）因素、经济状态、以及年龄等都能影响急性风湿性多关节炎发病率。发病率农村高于城市。近些年来由于[[抗生素]]的广泛使用使得该病的发病率大大下降。本病多发于冬春阴雨季节，潮湿和寒冷是重要的诱发因素。过去认为北方[[气候]]严寒地区发病率高，近年的报告显示我国南方患病率高于北方某些地区，可能与[[天气]]潮湿有关。男女患病比例相当。初次发病常侵犯儿童及青少年，以9～17岁[[比较]]多见，以4～9岁的儿童发病率最高。无性别差异，有家族易感性。③多发性关节炎的护理：减少不必要的活动，注意卧床休息，必要时用牵引或支具制动。适当的进行关节的功能锻炼。勿受凉，注意保暖。
急性风湿性多关节炎在西方发达国家流行曾相当严重，在20世纪30～40年代美国学龄儿童急性风湿性多关节炎的发病率为710/10万，风湿性心脏病患病率高达3‰～14‰，成为一个严重的医疗④舞蹈症的护理：由于病人情绪极不稳定，而且情绪受刺激会加重舞蹈症，因此病人的身心都应该得到完全休息。病人应安排在安静的房间，减少[[保健干扰]]和社会问题。进入20世纪50年代后，急性风湿性多关节炎的发病率大幅度下降，1950～1969年儿童和青少年急性风湿性多关节炎的年总发病率在17/10万～35/10万，而1971～1981年为0.2/10万～1.88/10万。随着急性风湿性多关节炎发病率的下降，学龄儿童风湿性心脏病的患病率也下降至0.5‰。西欧和日本也有类似的情况。下降的原因多认为是由于社会经济的进步带来了居住和。使用镇静剂及[[营养苯巴比妥]]条件的改善，[[医疗技术]]水平的提高减少了临床的[[误诊]]，抗生素的普遍应用减少了链球菌感染的机会，与近年来流行的链球菌菌株发生了[[变异]]（致风湿源菌株减少）等也有关系。来控制其无目的的动作。床边应安装护栏，保护病人，预防受伤。
从20世纪50～80年代，工业发达国家⑤[[中风心理]]护理：亲切安慰病人，耐心解释病人提出的问题；鼓励其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，争取早日[[湿热康复]]的发病率明显下降，美国下降至0.64/10万，下降的原因多认为是急性风湿性多关节炎的筛查和预防，[[青霉素]]或其他[[抗菌]][[药物]]的应用之故，风湿源性（rheumatogenic）菌株减少也可能有关系。但是20世纪80年代[[中期]]以来，西方发达国家出现急性风湿性多关节炎新的局部地区性流行。在发展中国家，如印度、东南亚、非洲和南美洲的广大地区，急性风湿性多关节炎和风湿性心脏病仍是常见和严重的。1978年报告这些地区急性风湿性多关节炎的发病率约为100/10万～150/10万，由于急性风湿性多关节炎的发病率维持在高水平，风湿性心脏病的患病率约为1‰～15‰，估计发展中国家每年急性风湿性多关节炎的初发病例在100万～200万，其中相当比例的病人以后会发展为风湿性心脏病。。=== 出院指导===
在我国大陆，有关急性风湿性多关节炎和风湿性心脏病的调查研究，建国前仅限于少数[[医院]]的临床[[分析]]，缺乏完整的资料。新中国成立后，随[[着生]]活和医疗条件的改善，本病明显减少。据广东省心血管病研究所1980年在广东省番禺的调查，学龄儿童急性风湿性多关节炎的检出率为83/10万，风湿性心脏病的患病率为1.099‰。该所1986年至1990年大规模调查的情况显示，急性风湿性多关节炎发病率从33.74/10万下降至22.3/10万。1992～1995年我国中小学生急性风湿性多关节炎流行状况调查结果显示：本病年发病率为20.05/10万，其中四川省高达34.68/10万。在台湾，1969～1970年学龄儿童风湿性心脏病的患病率为1.3‰～1.4‰，1983年下降为0.7‰。以上数据表明，我国急性风湿性多关节炎的发病率和风湿性心脏病的患病率虽低于其他发展中国家，但仍明显高于西方发达国家，值得继续重视。（1）避免接触有上呼吸道感染或链球菌感染的病人。
近20～30年来，我国急性风湿性多关节炎的发病率呈明显下降趋势，据我国1993年大规模易患人群调查结果显示：急性风湿性多关节炎年发病率为20.05/10万人，（2）如有感染链球菌引起的咽喉[[风心病疼痛]]患病率为22/10万人。总的印象是农村患病率比城市高，东北、西北、西南地区和边远山区患病率比华东、华南地区高。发作季节以寒冬，早春居多，寒冷和潮湿是本病的重要诱发因素。急性急性风湿性多关节炎占内科住院病人的百分比已从1958年的2.49%降至近年的.86%。在上海医科大学附属中山医院和华山医院1948～1957年，1958～1968年和1969～1979年三次分析各种病因的心脏病住院构成比中，本病分别占50.3%，40.8%和29.95%。可见本病在我国目前仍属必须积极防治的疾病。近年来我国学龄儿童急性风湿性多关节炎患病率基本[[控制]]在1‰以下，发病年龄有推迟倾向。，应及早就医接受治疗。
导致急性风湿性多关节炎患病率下降的可能原因包括：①社会经济的进步和发展，人类居住环境和营养条件获得改善，（3）注意口腔卫生，对于[[体质齿龈]]提高；②医学诊疗水平提高，减少临床误诊[[误治]]；③抗生素的广泛使用，药物预防措施的加强，减少了链球菌感染的机会；④近年来链球菌菌株确实也发生了变化，如易致急性风湿性多关节炎的5、14、24型链球菌减少。值得注意的是，不少资料表明，轻型、不典型和亚临床型急性风湿性多关节炎的发病率并无明显减少，在我国急性风湿性多关节炎和风心病仍是常见病。因此，继续做好急性风湿性多关节炎的流行病学调查，并对其演变规律作出评价，对指导今后防治工作具有重要的现实意义。炎与蛀牙要及早治疗。
值得注意的是，20世纪80年代中期以后，本病在西方国家出现新的局部地区性流行。如1986年美国盐湖城出现了爆发性流行后，相继又有7个以上的地区发生了新的局部流行。1986～1987年意大利米兰郊区一个管辖13万人的医院发现新发病例比过去10年前呈6倍增长。澳大利亚一农村卫生中心报告：1987年该地区急性风湿性多关节炎和风湿性心脏病发病率为7.9‰～12.3‰，此数字与高发病率的发展中国家相近。可见对本病的流行情况仍需密切（4）遵医嘱按时服药，苄星青霉霉霉素是预防急性风湿性多关节炎的有效药物，急性急性风湿性多关节炎患者[[监测痊愈]]。后仍需预防用药，每月120万单位肌内注射能降低急性风湿性多关节炎的复发率，儿童患者可以坚持应用到成年。
（5）加强体育锻炼，提高抗[[病能]]力。== 急性风湿性多关节炎的病因概述==
[[急性风湿性多关节炎]]（rheumatic fever）为A组乙型[[溶血]]性[[链球菌]][[感染]]有关的全身性、非化脓性、[[炎症]]性[[结缔组织病]]。以[[风湿]]小结（Aschoff小结）为特征。可累及全身[[结缔组织]]，尤其[[关节]]、[[心脏]]、[[皮肤]]，偶可累及[[神经系统]]、[[血管]]、[[浆膜]]及肺、肾等[[内脏]]。本病有反复发作倾向，[[心肌炎]]的反复发作可导致[[风湿性心脏病]]的[[发生]]和发展。是[[儿童]]、青少年心脏病的常见[[病因]]，也是其心源性死亡的主要原因。
[[心血]]管内科
== 急性风湿性多关节炎的流行病学资料==
急性风湿性可发生在任何年龄，但在3岁以内的婴[[幼儿]]极为少见，最常见于5～15岁的儿童和青少年。初次发作多在5～15岁，男女患病的机会大致相等。目前急性风湿性多关节炎仍然是全世界儿童和青少年后天性心脏病中最常见的病因之一，也是40岁内人群最常见的心血管病死因。复发多在初发后3～5年内，复发率高达5%～50%，尤以心脏累及者易于复发。慢性风湿性心脏病以20～40岁最常见，女性稍多于男性。
流行病学研究表明，平均大约有3%的病人在[[链球菌性咽炎]]后发作急性急性风湿性多关节炎。急性急性风湿性多关节炎的易患年龄，地区[[分布]]，发病率和严重程度是链球菌感染率和严重度的反映。在链球菌感染后，急性风湿性的发病率直接与A组链球菌引起的免疫反应程度相关。各种[[环境]]（地理、湿度、季节等）因素、经济状态、以及年龄等都能影响急性风湿性多关节炎发病率。发病率农村高于城市。近些年来由于[[抗生素]]的广泛使用使得该病的发病率大大下降。本病多发于冬春阴雨季节，潮湿和寒冷是重要的诱发因素。过去认为北方[[气候]]严寒地区发病率高，近年的报告显示我国南方患病率高于北方某些地区，可能与[[天气]]潮湿有关。男女患病比例相当。初次发病常侵犯儿童及青少年，以9～17岁[[比较]]多见，以4～9岁的儿童发病率最高。无性别差异，有家族易感性。
急性风湿性多关节炎在西方发达国家流行曾相当严重，在20世纪30～40年代美国学龄儿童急性风湿性多关节炎的发病率为710/10万，风湿性心脏病患病率高达3‰～14‰，成为一个严重的医疗[[保健]]和社会问题。进入20世纪50年代后，急性风湿性多关节炎的发病率大幅度下降，1950～1969年儿童和青少年急性风湿性多关节炎的年总发病率在17/10万～35/10万，而1971～1981年为0.2/10万～1.88/10万。随着急性风湿性多关节炎发病率的下降，学龄儿童风湿性心脏病的患病率也下降至0.5‰。西欧和日本也有类似的情况。下降的原因多认为是由于社会经济的进步带来了居住和[[营养]]条件的改善，[[医疗技术]]水平的提高减少了临床的[[误诊]]，抗生素的普遍应用减少了链球菌感染的机会，与近年来流行的链球菌菌株发生了[[变异]]（致风湿源菌株减少）等也有关系。
从20世纪50～80年代，工业发达国家[[中风]][[湿热]]的发病率明显下降，美国下降至0.64/10万，下降的原因多认为是急性风湿性多关节炎的筛查和预防，[[青霉素]]或其他[[抗菌]][[药物]]的应用之故，风湿源性（rheumatogenic）菌株减少也可能有关系。但是20世纪80年代[[中期]]以来，西方发达国家出现急性风湿性多关节炎新的局部地区性流行。在发展中国家，如印度、东南亚、非洲和南美洲的广大地区，急性风湿性多关节炎和风湿性心脏病仍是常见和严重的。1978年报告这些地区急性风湿性多关节炎的发病率约为100/10万～150/10万，由于急性风湿性多关节炎的发病率维持在高水平，风湿性心脏病的患病率约为1‰～15‰，估计发展中国家每年急性风湿性多关节炎的初发病例在100万～200万，其中相当比例的病人以后会发展为风湿性心脏病。
在我国大陆，有关急性风湿性多关节炎和风湿性心脏病的调查研究，建国前仅限于少数[[医院]]的临床[[分析]]，缺乏完整的资料。新中国成立后，随[[着生]]活和医疗条件的改善，本病明显减少。据广东省心血管病研究所1980年在广东省番禺的调查，学龄儿童急性风湿性多关节炎的检出率为83/10万，风湿性心脏病的患病率为1.099‰。该所1986年至1990年大规模调查的情况显示，急性风湿性多关节炎发病率从33.74/10万下降至22.3/10万。1992～1995年我国中小学生急性风湿性多关节炎流行状况调查结果显示：本病年发病率为20.05/10万，其中四川省高达34.68/10万。在台湾，1969～1970年学龄儿童风湿性心脏病的患病率为1.3‰～1.4‰，1983年下降为0.7‰。以上数据表明，我国急性风湿性多关节炎的发病率和风湿性心脏病的患病率虽低于其他发展中国家，但仍明显高于西方发达国家，值得继续重视。
近20～30年来，我国急性风湿性多关节炎的发病率呈明显下降趋势，据我国1993年大规模易患人群调查结果显示：急性风湿性多关节炎年发病率为20.05/10万人，[[风心病]]患病率为22/10万人。总的印象是农村患病率比城市高，东北、西北、西南地区和边远山区患病率比华东、华南地区高。发作季节以寒冬，早春居多，寒冷和潮湿是本病的重要诱发因素。急性急性风湿性多关节炎占内科住院病人的百分比已从1958年的2.49%降至近年的.86%。在上海医科大学附属中山医院和华山医院1948～1957年，1958～1968年和1969～1979年三次分析各种病因的心脏病住院构成比中，本病分别占50.3%，40.8%和29.95%。可见本病在我国目前仍属必须积极防治的疾病。近年来我国学龄儿童急性风湿性多关节炎患病率基本[[控制]]在1‰以下，发病年龄有推迟倾向。
导致急性风湿性多关节炎患病率下降的可能原因包括：①社会经济的进步和发展，人类居住环境和营养条件获得改善，[[体质]]提高；②医学诊疗水平提高，减少临床误诊[[误治]]；③抗生素的广泛使用，药物预防措施的加强，减少了链球菌感染的机会；④近年来链球菌菌株确实也发生了变化，如易致急性风湿性多关节炎的5、14、24型链球菌减少。值得注意的是，不少资料表明，轻型、不典型和亚临床型急性风湿性多关节炎的发病率并无明显减少，在我国急性风湿性多关节炎和风心病仍是常见病。因此，继续做好急性风湿性多关节炎的流行病学调查，并对其演变规律作出评价，对指导今后防治工作具有重要的现实意义。
值得注意的是，20世纪80年代中期以后，本病在西方国家出现新的局部地区性流行。如1986年美国盐湖城出现了爆发性流行后，相继又有7个以上的地区发生了新的局部流行。1986～1987年意大利米兰郊区一个管辖13万人的医院发现新发病例比过去10年前呈6倍增长。澳大利亚一农村卫生中心报告：1987年该地区急性风湿性多关节炎和风湿性心脏病发病率为7.9‰～12.3‰，此数字与高发病率的发展中国家相近。可见对本病的流行情况仍需密切[[监测]]。
== 急性风湿性多关节炎的病因==
=== 链球菌感染和免疫反应学说===
典型者常表现为以膝、踝、肘、腕、肩等[[大关节]]对称性、游走性关节炎，可伴局部红肿热痛，[[急性炎症]][[消退]][[后关]]节功能恢复正常，不遗留关节[[强直]]和畸形。目前典型病例明显减少，不典型者增多，常表现为游走性关节[[酸痛]]，与天气改变密切相关，以湿冷天气较易发生，局部无明显红肿热痛现象，如细心[[触诊]]，仍能发现关节有不同程度的压痛，除上述关节外，亦可侵犯髋、指、下颌、胸锁关节及[[胸骨]]与肋软骨间的关节痛或关节炎。近年报告约57%急性风湿性多关节炎患者有关节炎表现，而70%表现为轻型，以关节痛为主。临床[[上关]]节炎严重程度与心脏炎与心瓣膜病变程度无关。
==== 皮肤损害====
渗出型的边缘红斑
渗出型的边缘红斑多见于[[四肢]]内侧和躯干，为淡红色环状红晕，几个红斑可相互融合成较大边缘不规则的圆圈，压之退色，多无痛痒感，可历时数月之久。 增殖型的皮下结节
系统性红斑狼疮有发热、关节痛、心脏炎、肾脏病变等，类似急性风湿性多关节炎，但有对称性面部蝶形红斑，[[白细胞计数]]减少，ASO阴性，血中[[抗核抗体]]、抗双链[[DNA]]抗体，有时有[[抗Sm抗体]]阳性，有助于排除本病。
== 急性风湿性多关节炎的治疗==
急性风湿性多关节炎的治疗目的应包括下列4方面：①清除链球菌感染病灶。②早期观察心脏炎是否存在并加以处理。③控制充血性心力衰竭。④缓解关节及其他症状。由于临床病型的多样化，病情的严重程度有较大的差异，故在治疗上应实行个别化处理。
=== 一般治疗===
注意保暖，避免潮湿和受寒。有心肌炎者应卧床休息，待体温正常、心动过速控制、心电图改善后，继续卧床休息3～4周后恢复活动；急性关节炎早期亦应卧床休息。
急性风湿性多关节炎急性期应卧床休息，有心脏炎者在风湿活动控制后继续休息1个月，[[然后]]逐渐增加活动量，注意保暖、防寒和防湿，适当增加营养和补充[[维生素B]]族和[[维生素C]]。如有心脏受累应卧床休息，避免体力活动及精神刺激。待体温、血沉正常，心动过速控制或其他明显的心电图变化改善后继续卧床休息3～4周，然后逐步恢复活动。急性关节炎患者，早期亦应卧床休息，至血沉、体温正常然后开始活动。
=== 清除链球菌感染===
消除链球菌感染、治疗咽部炎症及扁桃体炎首选青霉素，每天肌内注射80万～120万U，疗程至少2周，甚至连续1～2个月，随后每周注射[[苄星青霉素]]（[[长效青霉素]]）120万U，用2个月后逐渐改为每2周1次，连续2～4个月，以后每月肌内注射120万U，至少应预防注射5～10年，若能坚持用到25岁，则可大大减少风湿性心脏病的发生率。对已有风心病患者，预防时间应更长一些，甚至终生。青霉素过敏者可改用[[红霉素]]0.25～0.5g，4次/d；或[[林可霉素]]（[[洁霉素]]，lincomycin）600mg，肌内注射2次/d，或0.25～0.5g，口服3～4次/d，疗程2周。同时应清除咽部及[[口腔]]内的慢性病灶，对于扁桃体是否应予摘除，应视具体情况而定，若有反复化脓性扁桃体炎发作者应予手术摘除，手术[[前后]]各应用青霉素1周。
=== 抗风湿药物治疗===
[[阿司匹林]]是抗风湿的首选药物。常用的开始[[剂量]]是：儿童80～100mg/（kg·d），成人3～4g/d，分3～4次口服。症状控制1周以后，剂量可以降低50%，一般用药6～8周。
抗风湿活动的药物近30年来无明显进展，无明显心脏炎者可首选水杨酸盐，其中最常用药物是阿司匹林，其次是[[水杨酸钠]]，前者一般剂量为成人3～6g/d，儿童0.1g/（kg·d），后者成人6～8g/d，儿童0.1～0.15g/（kg·d），均分3～4次饭后口服。水杨酸盐抗风湿的机制未明，近年来认为主要通过抑制[[前列腺素]]合成，抑制其扩张血管和增加[[毛细血管]]通[[透性]]的作用而达消炎抗风湿作用，也有人认为[[本药]]可能通过[[垂体]]前叶[[促肾上腺皮质激素]]刺激[[肾上腺皮质激素]]的分泌，从而抑制炎症。此外，本药还有[[稳定]][[溶酶体]]作用，使溶酶体内酸性水解酶不能释放出来，从而阻止致炎介质的形成。但目前尚无足够证据证实水杨酸制剂和皮质激素能防止心脏瓣膜病变的形成和减轻心脏的损害。服用水杨酸制剂后若有胃部刺激症状，如[[恶心]]、[[呕吐]]、食欲减退等，可加用氢氧化化铝或[[三硅酸镁]]1g，3～4次/d，或改用[[阿司匹林肠溶片]]。一般不宜加用[[碳酸氢钠]]，因它能降低水杨酸制剂的吸收并增加肾脏的[[排泄]]。用药至症状消失、血沉正常后减半量，直至风湿活动停止后2周，一般疗程为6～12周。
对水杨酸制剂不能耐受，或无明显心脏炎症状，以关节炎为主要表现的急性风湿性多关节炎患者，也可酌情选用其他抗风湿制剂，常用的有：[[布洛芬]]（[[异丁苯丙酸]]，ibuprofen）0.2～0.4g、[[酮洛芬]]（[[酮基布洛芬]]）50～100mg、[[氯芬那酸]]（[[氯灭酸]]） 0.2～0.4g、[[甲氯芬那酸]]（[[甲氯灭酸]]）0.25g、[[氟芬那酸]]（[[氟灭酸]]） 0.2g、[[吲哚美辛]]（[[消炎痛]]，indometacin）25～50rag，均3次/d，疗程同上。[[吡罗昔康]]（[[炎痛喜康]]，piroxicam）20mg，1～2次/d，对[[风湿性关节炎]]有较好的疗效，疗程3～6周。其他药物如[[萘普生]]（naproxen）250mg、[[贝诺酯]]（[[苯乐来]]，[[扑炎痛]]，benoral）0.5～1.5g、[[双氯芬酸]]（[[双氯灭痛]]，diclofenac）50mg、[[托美丁]]（[[痛灭定]]，tolmetin）400mg，均3～4次/d，待病情改善后剂量酌减。
=== 肾上腺皮质激素===
肾上腺皮质激素仅推荐在严重心肌炎伴有充血性心力衰竭，以及对阿司匹林无反应的严重关节炎的治疗时使用。[[泼尼松]]成人一日30～40mg，小儿一日1～2mg/kg，分3～4次口服，6～8周为一疗程，病情控制后，可以逐渐减量。
临床上确诊为风湿性心脏炎者，或用其他抗风湿药物治疗效果欠佳时，可应用肾上腺皮质激素（简称激素），有[[溃疡病]]、[[糖尿病]]、高血压者则应慎用，用药过程中应适当限钠和补充钾盐，并应严密观察有无[[副反应]]。常用制剂有泼尼松（[[强的松]]）10～15mg、[[地塞米松]]1.5～3mg、[[泼尼松龙]]（[[氢化泼尼松]]，[[强的松龙]]）10～15mg、[[甲泼尼龙]]（[[甲基强的松龙]]）8～12mg，[[β-米松]]（betamethasone）1.2～1.8mg，均3次/d，也有人主张1次[[顿服]]。用药2～4周，待症状基本消失后，逐渐减为维持量，疗程一般为6～8周，严重病例需8～12周甚至更长。严重心脏炎者（有明显心脏扩大、严重心脏传导阻滞、心力衰竭）可每天静脉滴注[[氢化可的松]]200～400mg，或地塞米松10～30mg/d，分2～3次静脉注射，待症状控制后改用口服。为减轻激素的副反应及防止减量或停药后[[反跳]]现象，即风湿活动重现或加重，激素亦可与上述抗风湿药物联用，剂量约各单独用量的1/3～1/2，或当激素开始减量时即加用水杨酸制剂，停用激素后继续使用抗风湿药4～8周。
=== 抗菌药物治疗===
诊断急性风湿性多关节炎者需要进行抗菌治疗，清除溶血性链球菌，一般青霉素，每次160万单位，肌内注射，每日3次，10～14天；青霉素过敏者可口服红霉素，每次0.5g，每日4次。
注意：确诊后必须进行根除链球菌的治疗，并且应该注意急性风湿性多关节炎复发的预防。急性风湿性多关节炎患者一般需应用长效青霉素预防复发，每次120万单位，每月一次肌内注射，长期使用至少五年，一般用至21岁或更久；青霉素过敏者可用红霉素或[[磺胺药]]口服。
=== 对症和并发症的治疗===
严重风湿性心肌炎可并发心衰，若不及时而有效地治疗，常为本病主要的死亡原因。其处理的基本原则同一般心衰处理（参见心力衰竭），但洋地黄量应酌减，宜选用快作用制剂如[[毛花苷C]]（[[毛花苷丙]]，[[西地兰]]）、[[地高辛]]或[[毒毛花苷K]]（[[毒毛旋花子苷K]]），并同时使用肾上腺皮质激素、[[利尿药]]，对于顽固性心衰者宜加用血管扩张药和非洋地黄类[[正性]]肌力药物，如[[多巴酚丁胺]]、[[多培沙明]]（dopexamine）、[[氨力农]]（[[氨吡酮]]）或[[米力农]]（[[米利酮]]）等。对于严重风湿性心瓣膜病并风湿活动时，一般宜内科治疗，若经积极抗风湿治疗无效或瓣膜病损使心功能急剧恶化者，目前有人主张在抗风湿治疗同时，可考虑手术治疗，包括二尖瓣球囊扩张术、分离术，甚至瓣膜修补或换置术，有可能挽救或延长病人[[生命]]，这种情况尤其需要[[内外]]科的严密配合。
=== 其他疗法===
急性风湿性多关节炎是与链球菌感染有关的[[免疫性]]疾病，如经上述治疗仍反复发作或经久不愈，可试用下列措施：①易地治疗，以去除链球菌感染和其他诱发急性风湿性多关节炎发作的外界因素。②改变机体高度过敏状态，可试用免疫调节或提高机体免疫力的药物和食物如[[花粉]]、[[蜂皇浆]]之类。
=== 非药物疗法===
物理疗法：直流电药物[[离子]]导入法、[[超短波电疗法]]、[[微波电疗法]]、[[紫外线疗法]]、[[穴位]][[紫外线]]照射疗法、[[超声疗法]]、[[磁疗法]]。
=== 临床可能遇到的特殊情况的处理===
在一个人身上同时并存几个病，这在临床上经常会遇到，有时在治疗上确会互相影响，甚至产生治疗矛盾，以致在处理上有无所适从之感。笔者认为，应先解决主要疾病，同时顾及相对次要的疾病，在药物选择、用药方式、[[方法]]和剂量等方面作必要调整。如急性风湿性多关节炎或风心病风湿活动，同时又有[[消化性溃疡]]病活动，此时首先要考虑风湿活动的处理，因为风湿活动累及心脏（心脏炎），不仅可进一步加重瓣膜病变，甚至可诱发心衰危及生命，而[[溃疡]]活动只要无大[[出血]]、穿孔，一般情况下并不致命，鉴于水杨酸盐和激素均可加剧溃疡作用，在用药方式上可作调整，如尽量避免口服以减轻对胃[[肠道]]的直接刺激，可采用地塞米松或氢化可的松静脉滴注，阿司匹林可用水杨酸钠灌肠代替或采用[[肠溶片]]剂，与此同时，积极辅以抗溃疡药物治疗，如给予[[西咪替丁]]200mg，3次/d，晚[[上临]]睡前再顿服400mg，或[[雷尼替丁]]150mg，2次/d，以及应用氢氧化化铝[[凝胶]]等，并密切观察病情变化。只要处理得当，多数病人均达到控制风湿，而不加重溃疡之目的。同理，若病人同时并存高血压、糖尿病者，宜选用阿司匹林抗风湿，若确实无效必须应用激素时，可加强降压和降[[血糖]]措施，同样可以取得满意的效果。
=== 舞蹈症的治疗===
抗风湿药物对舞蹈症无效。舞蹈症患者应尽量安置于安静的环境中，避免刺激。病情严重者可使用镇静剂如[[鲁米那]]、[[地西泮]]（[[安定]]）等，亦可用[[睡眠]]疗法。舞蹈症是一种自限性疾病，通常无明显的神经系统后遗症，耐心细致的护理，适当的体力活动和药物治疗大多可取得良好的结果。
=== 亚临床型急性风湿性多关节炎的处理===
既往无风湿性心脏炎病史者，只需定期观察追踪及坚持青霉素预防，无需特殊处理；如有过心脏炎或现患风湿性心脏病者，可根据化验室检查（如ESR、糖蛋白、CIC、抗心肌抗体、ASP和PCA试验等）、超声心动图、心电图和体征等几方面的变化而制订具体治疗措施。①如化验室检查基本正常仅个别项目异常，心电图、超声心动图无特殊者，应继续观察，无需抗风湿治疗。②如化验室检查变化明显，心电图、超声心动图改变不明显者，可注射[[苄星青]]霉霉霉素120万U，进行2周抗风湿治疗（一般用阿司匹林），如2周后化验室结果回复正常，不能诊断急性风湿性多关节炎，因为该病化验室改变不可能如此迅速恢复正常，如2周化验室改变极微，再继续治疗2周后复查有关项目。如仍不阴转，同时又有可疑症状或体征时，应高度怀疑急性风湿性多关节炎，需进行治疗，必要时住院观察和处理。③化验室检查变化明显，心电图、超声心动图又有明显变化而无其他原因可解释者，虽然症状体征不明显，仍应住院观察，作出正确诊断或作短疗程治疗。
=== 护理===
==== 护理问题====
发生心肌炎、多发性关节炎、舞蹈症、边缘性红斑及皮下结节等症；疲倦软弱无力；食欲不振、发热；心情忧虑、[[烦躁]]。
==== 护理目标====
控制与减轻链球菌的感染；保护心脏免于受到心肌炎的[[伤害]]；减轻关节疼痛、发热及其他症状；预防急性风湿性多关节炎复发；消除患者不良[[情绪]]。
==== 护理措施====
①卧床休息：允许患者做一些不费力的[[自我]]照顾活动，如翻身、进食、读报等。无心肌炎者卧床休息2～3周，有心肌炎者延长卧床时间，至症状消失和实验室检查正常后，再起床活动。允许患者的亲友作短时间探视，但这些亲友不能有[[感冒]]、发热及[[喉咙]]痛的情况，病室[[保持]][[清洁]]、安静、舒适。
②[[饮食护理]]：多摄取清淡的、高蛋白、高糖饮食来维持足够的营养，以对抗发热和感染，并补充[[维生素]]与[[矿物质]]。鼓励患者多喝水，预防发热导致的[[脱水]]。病人如果有充血性心力衰竭的征象，应摄取低钠饮食、限制[[水分]]。
③多发性关节炎的护理：减少不必要的活动，注意卧床休息，必要时用牵引或支具制动。适当的进行关节的功能锻炼。勿受凉，注意保暖。
④舞蹈症的护理：由于病人情绪极不稳定，而且情绪受刺激会加重舞蹈症，因此病人的身心都应该得到完全休息。病人应安排在安静的房间，减少[[干扰]]。使用镇静剂及[[苯巴比妥]]来控制其无目的的动作。床边应安装护栏，保护病人，预防受伤。
⑤[[心理]]护理：亲切安慰病人，耐心解释病人提出的问题；鼓励其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，争取早日[[康复]]。
=== 出院指导===
（1）避免接触有上呼吸道感染或链球菌感染的病人。
（2）如有感染链球菌引起的咽喉[[疼痛]]，应及早就医接受治疗。
（3）注意口腔卫生，对于[[齿龈]]炎与蛀牙要及早治疗。
（4）遵医嘱按时服药，苄星青霉霉霉素是预防急性风湿性多关节炎的有效药物，急性急性风湿性多关节炎患者[[痊愈]]后仍需预防用药，每月120万单位肌内注射能降低急性风湿性多关节炎的复发率，儿童患者可以坚持应用到成年。
（5）加强体育锻炼，提高抗[[病能]]力。
== 急性风湿性多关节炎的中医治疗==
抗心肌抗体、淋巴细胞转化率、浆细胞、[[透明质酸]]、抗透明质酸酶、血清黏蛋白、循环免疫复合物、C反应蛋白、维生素C、促肾上腺皮质激素
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