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《胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）临床路径（2011年版）》由卫生部于2011年6月22日《卫生部办公厅关于印[[发乳]]腺[[良性肿瘤]]等普通[[外科]]21个病种[[临床路径]]的通知》（卫办医政发〔2011〕88号）印发。== 发布通知==卫生部办公厅关于印发乳腺良性肿瘤等普通外科21个病种临床路径的通知 卫办医政发〔2011〕88号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为贯彻落实《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》（国办发〔2011〕8号）中有关要求，根据临床路径管理试点工作的整体部署，我部[[组织]]有关专家研究制定了乳腺良性肿瘤、[[原发性]][[甲状腺机能亢进症]]、[[甲状腺]]良性肿瘤、[[甲状腺癌]]、[[胆囊结石]]合并[[急性胆囊炎]]、[[慢性胆囊炎]]、胆管结石（无胆管炎或[[胆囊炎]]）、胆管结石合并胆管炎、原发性肝[[细胞]]癌、肝门[[胆管癌]]、[[细菌性肝脓肿]]、[[胃癌]]、[[脾破裂]]、[[胰腺癌]]、[[胰腺假性囊肿]]、[[肠梗阻]]、[[小肠]]间质瘤、[[克罗恩病]]、[[肠外瘘]]、[[肛裂]]、[[肛周脓肿]]等普通外科21个病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际，依照我部印发的临床路径文件，指导各试点[[医院]]制订具体实施的临床路径，并及时总结试点工作[[经验]]，将有关情况报我部医政司。 请从卫生部网站下载普通外科21个病种临床路径。 联系人：卫生部医政[[司医]]疗处 邓一鸣、胡瑞荣、焦雅辉 电 话：010-68792840、68792097 邮 箱：mohyzsylc@163.com 二○一一年六月二十二日 ==去北京市海淀区万寿路医院的乘车路线临床路径全文==乘车路线 335、337、373、地铁、33、308、370路万寿路下胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）临床路径（2011年版）==北京市海淀区万寿路医院概况= 一、胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）临床路径标准住院流程=== 万寿路医院是海淀区卫生局直接领导下的小型综合性医院，建于1970年7月，于2001年7月30日正式签约重新改建，此项工程的实施使万寿路医院总建筑面积由200平方米增加到3000平方米，占地面积由658平方米增加到669==== （一）适用对象。==== 第一诊断为胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）（[[ICD]]-10：K80.68平方米。外装修及楼内设施也可达到较现代化的水平。为医院今后各项业务工作的开展和不断提高社区卫生服务技术水平提供了良好的硬件基础。我院于1995年经过5） 行[[卫生行政部门胆囊]]评审检查，定为一级甲等医院，并定为公费医疗切除+胆总管切开取石+胆总管T管引流术（ICD-9-CM-3:51.2/51.41）。==== （二）诊断依据。==== 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。 1.[[定点医院症状]]，劳保医疗大病统筹定点医院。2000年转换成为海淀区万寿路社区卫生服务中心。医院现有职工53人，其中卫生专业技术人员43人，副高级职称：：平时无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现[[副主任医师腹痛]]3人、中级职称：或[[主治医师黄疸]]、主管医、药、护、技25人，初级职称：医、药、护、技15人，管理人员和士级人员10人，他们中学历为大专以上16人、高中专以上35人、初中毕业4人。医院设有：内（含老年。 2.体征：无发作时可无阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛。 3.辅助[[门诊检查]]）、外、妇、儿、：[[口腔B超]]、[[CT]]、MR或MRCP怀疑或提示[[胆总管结石]]。 4.实验室检查：[[血常规检查]]显示[[白细胞]]总数正常或轻微升高，[[血清]][[总胆红素]]及结合[[胆红素]]正常或轻微升高，血清[[转氨酶]]和[[碱性磷酸酶]]升高。==== （三）治疗方案的选择。==== 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。 1.根据术前检查所获得的资料，初步[[判断]]肝[[内外]]胆管结石是否产生急性梗阻、胆管或/和胆囊有无[[炎症]]。 2.手术治疗： （1）诊断明确，无手术[[禁忌症]]，择期手术者； （2）胆囊切除+胆总管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）+胆总管T管引流术（为基本术式），适用于： ①肝内外胆管多发结石不伴有明显的肝实质[[纤维]]化和[[萎缩]]； ②伴有[[胆汁性肝硬化]]和[[门静脉高压症]]但肝[[功能]]处于代偿期； （3）胆囊切除+胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）+肝门部胆管狭窄[[修复]][[重建]]术（如胆管狭窄成形+空肠Roux-Y[[吻合]]、胆管狭窄成形+游离空肠段吻合、胆管狭窄成形+组织补片修复等术式），适用于结石沿肝内胆管树局限[[分布]]于1个或2个肝段内或双侧肝叶胆管内，仅伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，以及受累[[肝脏]]区段主肝管的狭窄，或合并左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄； （4）胆囊切除+胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）+[[肝部分切除术]]（以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式），适用于萎缩的肝叶或肝段，难以取净的多发性结石，并有难以纠正的肝管狭窄或囊性扩张、或/[[和肝]]叶段的肝内胆管癌。 ==== （四）标准住院日为9-11天。==== ==== （五）进入路径标准。==== 1.第一诊断必须符合胆管结石ICD-10：K80.5疾病[[编码]]。 2.[[患者]]本人有手术治疗意愿，并符合以下条件： （1）结石沿肝内胆管树局限分布于1个或2个肝段内，常合[[并病]]变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩； （2）结石遍布双侧肝叶胆管内（包括：不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩；或伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄；或伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症，合并左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄，但肝功能处于代偿期）； （3）合并肝外胆管结石。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不[[需要]]特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。==== （六）术前准备1-2天（工作日）。==== 1.必需的检查项目： （1）[[血常规]]+[[血型]]、尿常规、[[大便]]常规+潜血； （2）肝肾功能、[[电解质]]、[[凝血]]功能、[[感染]]性疾病筛查； （3）腹部[[超声]]； （4）[[心电图]]、胸部[[X线]]平片。 2.根据患者病情可选择的检查： （1）[[肿瘤]]标记物检查（含[[CA19-9]]、CEA）； （2）[[超声心动图]]、肺功能[[检测]]和[[血气分析]]（存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）； （3）ERCP，上腹部CT或MRCP/MRA。==== （七）选择用药。==== 1.[[抗菌]][[药物]]：按照《[[抗菌药物临床应用指导原则]]》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用[[第二代头孢菌素]]，有反复感染史者可选[[头孢曲松]]或[[头孢哌酮]]或[[头孢哌酮/舒巴坦]]；明确感染患者，可根据[[药敏试验]]结果调整抗菌药物。 2.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。 3.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 4.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取[[相关]][[标本]]送培养，获[[病原菌]]后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做[[细菌培养]]及药敏试验。 5.[[造影剂]]选择：碘过敏试验阴性者，选用[[泛影葡胺]]；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。 ==== （八）手术日为入院第2-3天。==== 1.[[麻醉]]方式：[[气管内插管]][[全身麻醉]]或硬膜外麻醉。 2.手术方式（包括开腹手术或[[腹腔镜手术]]）：基本术式为胆囊切除+胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）加胆总管T管引流术，或加肝门部胆管狭窄修复重建术（如胆管狭窄成形+空肠Roux-Y吻合、胆管狭窄成形+游离空肠段吻合、胆管狭窄成形+组织补片修复等），或加肝部分切除术（以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式）。 3.手术内固定物：无。 4.术中用药：麻醉常规用药，补[[充血]]容量药物（[[晶体]]、[[胶体]]）、[[血管]]活性药物。 5.[[输血]]：根据术前[[血红蛋白]]状况及术中[[出血]]情况而定。==== （九）术后住院恢复7-8天。==== 1.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能。 2.根据患者病情选择：经T管胆管造影、腹部B超； 3.术后用药：抗菌药物、制酸剂、肠外[[营养]]（视情况）。 4.各种管道处理：视具体情况尽早拔除[[胃管]]、尿管、[[引流管]]。 5.T管处理（一般原则）：拔管时间须在术后2周以上，拔管前试夹T管24-48h无异常，T管造影显示胆管下段通畅，无狭窄，无胆管内残余结石；T管[[窦道]]造影提示窦道形成完整（必要时）。 6.[[康复]]情况检测：[[监测]][[生命]]体征、有无并发症[[发生]]、胃[[肠道]]功能恢复情况、指导患者术后饮食。 7.伤口护理。==== （十）出院标准。==== 1.伤口无感染、引流管拔除。 2.无[[发热]]、血白细胞正常、生命体征平稳。 3.饮食恢复，无需[[静脉]]补液。 4.不需要住院处理的其它并发症和/或合并症如胆漏、[[胰腺炎]]等。==== （十一）变异及原因分析。==== 1.患者存在合并症及并发症，如全[[身重]]要[[器官]]功能不全等，手术[[风险]]增高，需要进行相关的诊断和治疗。 2.术前或术中发现胆管癌、[[肝癌]]、胰头癌，或伴有胆汁性肝硬化和闔]]、[[五官]]、[[中医]]、[[针灸]]、[[正骨]][[按摩]]、[[理疗]]、[[皮肤]]、预防保健、老年保健等科室，并设有B超检查，心、胃电图检查，X光透视、照相、化验检查以及注射、[[输液]]室、治疗[[换药室]]，急诊、观察、[[抢救室]]和中、[[西药]]房等。设病床30张（目前我院正在扩建之中，因房间有限病房、[[口腔科]]、[[妇科]]暂撤消）。