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[[先天性肾上腺皮质增生症]](congenital adrenal cortical hyperplasia，CAH)是由于[[肾上腺皮质激素]][[生物合成]]酶系中某种或数种酶的先天性缺陷，使[[皮质醇]]等[[激素]]水平改变所致的一组[[疾病]]。常呈[[常染色体隐性遗传]]。 临床上以[[21-羟化酶缺陷症]]为最常见，占90%以上，其[[发病率]]约为1/4500新生儿，其中约75%为[[失盐]]型，其次为11β-[[羟化酶缺陷]]症，约占5%～8%，其发病率约为1/5000～7000新生儿。其他类型均为罕见。
==先天性肾上腺皮质增生症的预防和治疗方法==
如果早期诊断，甚至在手术矫正重型器官[[畸形]]以前即开始抑制[[ACTH]]分泌。那么外观可正常发现，发育也极好。延迟治疗则不可避免引起生长受阻，如并发[[冠心病]]，会早期死于[[心肌梗塞]]。在某些[[女性假两性畸形]]，治疗后会来月经。当畸形不严重或经手术矫正后患者可能[[怀孕]]，生育。
1.新生儿CAH的筛查 主要指[[新生儿]]21-OHD的筛查诊断。目的是预防危及生命的[[肾上腺皮质危象]]以及由此导致的脑损伤或死亡、预防女性患儿由于外生殖器[[男性化]]造成性别判断错误，预防过多[[雄激素]]造成的以后身材矮小，心理、[[生理]]发育等障碍，使患儿在临床[[症状]]出现之前及早得到诊治。
新生儿CAH[[筛查方法]]是对每位出生的[[婴儿]]在生后3～5天，于足跟采血，滴于特制的滤纸片上，通过用各种检测方法，如[[酶联免疫吸附法]](ELISA)，荧光[[免疫]]法等测定滤纸血片中17-OHP浓度来进行早期诊断。正常婴儿出生后17-OHP可>90nmol/L，12～24h后降至正常。17-OHP水平与出生体重有一定关系，正常足月儿17-OHP水平在30nmol/L以下，出生低体重(1500～2700g)为一40nmol/L，极低体重(<1500g)为50nmol/L，出生后的新生儿如合并某些心肺[[疾病]]时17-OHT也会上升，由于上述原因可导致[[假阳性]]率和召回率升高。一般筛查时17-OHP>500nmol/L为典型CAH，150～200nmol/L可见于各种类型的CAH或假阳性。17-OHP筛查的阳性切割点仍应根据各实验室方法制定，并通过长期观察、总结经验来加以调整。阳性病例需密切随访，通过测定[[血浆]]皮质醇、[[睾酮]]、DHEA、DHA及17-OHP水平等以确诊。
2.[[产前诊断]]和治疗 对CAH先症者及父母应进行21[[羟化酶]][[基因]]分析。当母亲再次怀孕时，于孕4～5周时，口服[[地塞米松]]20μg/(m2?d)(一般1～1.5mg/d)，在孕9～11周时，[[绒毛膜]](CVS)活检做[[染色体]]检测，[[DNA]]进行CYP21B基因分析，如上述结果提示该[[胎儿]]为男性，[[杂合子]]或正常胎儿，可中断地塞米松治疗。[[羊水]]检测提示胎儿为女性[[纯合子]]患儿的可能性大时，那么地塞米松治疗至胎儿出生为止。
===先天性肾上腺皮质增生症的西医治疗===
早期诊断绝对必要。合理的治疗为给予[[糖皮质激素]]，即每晚11时口服[[地塞米松]]0.5～1.5mg矫正缺失，抑制[[ACTH]]分泌。对严重的低盐[[综合征]]患者[[氟氢可的松]]有助于维持[[血压]]和体重，可用0.05～0.3mg，依病情严重程度及年龄大小而定。
发育以后，可采用手术使[[阴道]]与[[尿道]]分开，并使阴道口于[[会阴]]部的正常位置上，如[[阴蒂]]经常[[勃起]]，可考虑阴蒂切除。慎重给予[[雌激素]]或出生后即用药调节可使[[假两性畸形]]患者维持女性外观并改善其心理状态。
(一)治疗
1.糖皮质激素替代治疗
(1)总论：所有经典型[[21-羟化酶缺陷症]]病人和有[[症状]]的非经典型病人都用糖皮质激素治疗，使下[[丘脑]]和[[垂体]]CRH和ACTH过多分泌受到抑制，血中水平异常增高的[[肾上腺]][[性激素]]得以减少。在儿童中，推荐用[[氢化可的松]](即[[皮质醇]]本身)，剂量10～20mg/(m2.d)，2/d或3/d服用。这些剂量超过皮质醇分泌的[[生理]]水平，在儿童和青少年中皮质醇分泌生理水平大约为6～7mg/(m2.d)。尽管在[[新生儿]]中皮质醇分泌轻度升高是正常的［7～9mg/(m2.d) ］，CAH婴幼儿通常给最小剂量6mg/(m2.d)，3/d。对21-羟化酶缺陷症儿童必须给以超生理剂量的糖皮质激素，这样才足以抑制肾上腺[[雄激素]]，减少发生[[肾上腺皮质功能减退症]]的可能性。
氢化可的松的半衰期短，可以减少对生长的抑制和其他种类[[激素]]的[[副作用]]，这些激素作用时间长且药力强，如[[泼尼松]]、地塞米松。另一方面，作用时间短的糖皮质激素每天1次应用不能有效控制[[肾上腺皮质]]的激素分泌。
[[醋酸可的松]]不是21-羟化酶缺陷症的首选药物。醋酸可的松的[[生物利用度]]是氢化可的松的80%，效用只是氢化可的松的2/3。另外，因为[[可的松]]必须转化成皮质醇才能发挥[[生物]]活性，11β-[[羟类固醇]][[脱氢酶]][[还原酶]]活性下降会进一步降低药效。
年龄大的青少年和成人可以用最小剂量的泼尼松(例如，5～7.5mg/d，分2次服用)或地塞米松(总共0.25～0.5mg，1/d或2/d服用)。必须仔细监测医源性[[库欣综合征]]的征象，如快速的增重、[[高血压]]、[[皮肤紫纹]]以及骨量减少。[[睾丸]]肾上腺剩余的男性CAH病人需要更大剂量的地塞米松抑制ACTH。
通过监测17-OHP和[[雄烯二酮]]水平来判断治疗效果(即肾上腺激素的抑制情况)。在女性和青春期前男性患者中，[[睾酮]]也可以作为一个有用的指标。因为治疗过度存在副作用，不应该完全抑制内源性肾上腺皮质[[类固醇激素]]的分泌。17-0[[HP]]的控制范围最好在1～10ng/ml，睾酮水平与同年龄和同性别相当。[[激素测定]]时间与服药的时间关系要固定，最好在ACTH生理高峰出现的上午8时，或在下一次服药前即氢化可的松水平处于谷底时取血。
儿童必须每年检查[[X线]][[骨龄]]相，仔细监测生长直线。尽管能够做到仔细监测各项指标，且病人依从性很好，大多数回顾性研究显示成人最终身高低于基于父母身高的预期身高，也低于正常人平均身高。
另外，对于[[失盐]]型CAH病人还必须接受[[盐皮质激素]]替代治疗，一些病人在饮食中可以增加盐摄入(1～3g/d)。大多数病人0.1mg/d氟[[皮质酮]]。[[婴儿]]和初学走路的小孩有时需要0.1～0.2mg/次，2/d。主要依靠测定血将[[肾素]]活性来调节药物剂量和盐摄入量。
(2)非经典型病人治疗的适应证：非经典型21-羟化酶缺陷症病人如果存在[[雄激素过多]]的症状和[[体征]]就应该接受糖皮质激素治疗。对[[性早熟]]的儿童给以小剂量的糖皮质激素。年轻女性非经典型病人如果发生[[多毛症]]、[[月经]]稀发或[[闭经]]、[[痤疮]]，也应该用糖皮质激素治疗。[[不育症]]也应该接受糖皮质激素替代治疗，因为激素紊乱是[[怀孕]]的主要障碍，治疗后容易受孕。糖皮质激素治疗抑制肾上腺雄激素过多分泌后，雄激素过多的临床症状得以逐步改善。单用糖皮质激素治疗很难使多毛症缓解，因为已经形成的[[毛囊]]难于消除。作为辅助手段，可以向这些病人建议[[美容]]治疗多毛症。男性非经典型21-羟化酶缺陷症病人接受糖皮质激素治疗后，生精和生育能力都有所改善。有睾丸增大的非经典型男性病人也应该接受糖皮质激素治疗。
对症状已经缓解的非经典型21-羟化酶缺陷症病人，或已经过了生育年龄的女性非经典型病人可以考虑终止糖皮质激素治疗。
(3)[[应激]]剂量：在[[肾上腺危象]]时，肾上腺危象的处理用0.9%的[[生理盐水]]维持[[血容量]](至少20ml/kg[[静脉推注]])。在急性扩容后，用0.9%生理盐水和少量[[右旋糖酐]][[静脉]]维持，速度按维持量速度的2倍。没有明确诊断时，在糖皮质激素治疗前留取[[血标本]]检测雄激素、17-OHP，ACTH及皮质醇。治疗首选氢化可的松，静脉应用，氢化可的松具有盐皮质激素活性。初始剂量新生儿25mg，儿童50mg，青春期75～100mg。初始负荷剂量后，必须间断给予50～100mg/(m2.d)，分为6次。
应激情况下氢化可的松剂量在40～100mg/(m2.d)。可以口服，每8小时1次，或静脉应用，每6小时1次。根据应激情况决定剂量，给药途径和给药次数。对任何[[发热性疾病]]都要增加药物剂量(直到[[退热]]24h以后)。剂量是平时维持剂量的3～5倍。在更严重的应激或口服药效会受影响时应[[肠道]]外应用糖皮质激素。在这些情况下，需要更大剂量75mg/(m2.d)。在手术前也应增加氢化可的松剂量。术前晚上给以平时剂量的3～5倍，手术前[[麻醉诱导]]时再给以氢化可的松静脉负荷量。诱导时所给剂量与肾上腺危象时用的初始剂量相似：新生儿25mg，儿童75mg，青春期及成人75～100mg。应激保护要持续24～72h，根据手术的类型和恢复的情况而定。逐渐减量至维持量。
非经典型21-羟化酶缺陷症病人手术时不需要给以应激剂量的氢化可的松，除非此前因长期接受糖皮质激素治疗导致医源性肾上腺皮质功能减退。
2.治疗中存在的问题及治疗进展 过去50年随着采用糖皮质激素和盐皮质激素替代治疗以及LHRH[[激动剂]]控制LHRH依赖性性早熟，CAH患者的生活质量得以显著改善。尽管取得了诸多进展，目前，治疗方案不能使许多CAH儿童有正常的生长和发育，成人CAH的治疗可能存在医源性库欣综合征，不能充分控制[[高雄激素血症]]和[[不育]]。即使患者的依从性非常好，这些问题也未解决。
在21-羟化酶缺陷症治疗中，应用生理剂量的氢化可的松可以使CAH病人[[血浆]]ACTH水平正常。外源性氢化可的松(2/d或3/d)不能精确模拟ACTH脉冲分泌与皮质醇脉冲之间密切的时效性关系。另外CAH病人经常出现中枢对糖皮质激素[[反馈]]抑制的敏感性下降。糖皮质激素敏感性下降进一步使糖皮质激素治疗的中枢性作用下降，而外周性糖皮质激素敏感性可以保持，从而出现生长抑制等副作用。
即使CAH病人中ACTH分泌可以恢复正常，雄激素合成却不能恢复正常，因为肾上腺激素合成过程中21-羟化酶阻断后分流入雄激素通路的[[类固醇]]中间产物都要比正常时多。为了防止CAH中肾上腺内源性雄激素分泌过多，必须使[[胆固醇]][[侧链]]裂解速度降到正常水平以下，这样才能避免17-[[羟孕酮]]的过度堆积，以及分流进入雄激素通路。为了通过负反馈作用抑制胆固醇侧链裂解速度至正常水平以下，必需应用超过生理剂量的糖皮质激素。传统治疗很难在高皮质醇[[血症]]和高雄激素血症之间保持平衡。在接受治疗的患者中经常出现糖皮质激素过多的表现，如[[肥胖]]、生长速度下降或其他库欣综合征临床特点。高雄激素血症的症状和体征包括：[[女性男性化]]、[[男性性早熟]]以及女性和男性都会出现的成人最终身高矮。儿童中的另一[[并发症]]为[[中枢性性早熟]]，CAH诊断被延误，以及肾上腺雄激素分泌治疗欠佳的病人更易出现[[真性性早熟]]，这使肾上腺雄激素分泌过多的问题更复杂。
CAH病人成人身高经常低于正常，可能因为高皮质醇血症(医源性)，或高雄激素血症再通过高雌激素血症对生长轴产生间接影响，或以上两种原因共同作用。回顾性研究显示接受治疗的病人最终身高相对独立于肾上腺雄激素水平的控制程度。理论上，用最接近生理剂量的氢化可的松治疗的病人肾上腺雄激素水平和[[骨骼]]成熟速度控制最差，因此，由于骨骼提前闭合最终身高会下降。然而另一方面糖皮质激素过多也会抑制生长。不断调整药量，根据不同个体找到最佳平衡点，是用药的艺术。有随机对照前瞻性交叉试验显示：用氢化可的松15mg/(m2.d)治疗的病人比25mg/(m2.d)治疗的病人骨骼抑制的可能性小。
一旦[[生长发育]]完成，女性CAH病人继续面临多毛症、闭经和不育的问题。经典型CAH女孩常见月经[[初潮]]年龄延迟，如PCOS的[[卵巢功能障碍]]。雄激素会直接阻碍卵泡成熟或影响[[下丘脑]]-垂体-[[性腺轴]];然而CAH女孩中的月经不规律，[[不排卵]]和不育不总是由未治疗的高雄激素血症引起。女性CAH肾上腺[[孕酮]]分泌增加，肾上腺来源的雌激素水平增加。CAH女孩卵巢功能障碍也可能由于下丘脑，垂体或[[卵巢]]水平的异常。
由于CAH病人的治疗比较棘手，存在上述诸多问题，因此，目前正致力于探讨一些新的治疗方法。新的治疗方案目标是使CAH儿童获得正常的生长发育，成人CAH生活质量最大限度地提高。比如，因为雌激素，而非雄激素是骨骼成熟和[[骨骺提前闭合]]的原因，减少雌激素产量可以在一定程度预防或改善身材矮小。有学者正在研究用[[芳香化]]酶抑制剂(阻断雄激素转变成雌激素)与雄激素[[拮抗药]](减轻[[男性化]]程度)来辅助治疗21-羟化酶缺陷症。这些药物可以减少糖皮质激素的用量，而不会使女性男性化程度进一步发展或骨骼成熟加速，取得了初步成果。 [[肾上腺切除术]]是另一有很大争议的治疗方法。一些专家建议有严重男性化和失盐型([[酶活性]]为O的[[等位基因]][[基因型]])女性病人在进行[[生殖器]]重建手术时(在1岁内)进行肾上腺切除术。这一方法的根据是女性在生命的以后时间里都必须要通过治疗来抑制肾上腺，手术切除肾上腺可以根治。肾上腺切除后给以替代剂量的氢化可的松和[[醛固酮]]治疗要比用糖皮质激素抑制肾上腺简单些。另外，在一些类型的CAH中升高的一些[[前体]]物质会引起钠[[潴留]]，使治疗更加困难，尤其是在肾上腺危象时。反对意见认为，最近对[[癌症]]病人的研究显示，一些肾上腺雄激素对女性有益处。因此，由于肾上腺切除而剥夺女性所有肾上腺雄激素并非完全有利，应该继续研究其他治疗方法。
CAH最新的治疗方法是[[基因治疗]]。一些研究中心目前在动物模型中试验该治疗方法。
3.外生殖器重建手术 以前所有[[生殖器畸形]]的治疗目的是使病人具有正常的[[性功能]]和生育能力。因此，46，XX单纯男性化的CAH儿童通常按女性扶养，46，XY的儿童按男性扶养。最初的手术方式是在生命早期阶段改善外生殖器的外观([[阴蒂肥大]]是标准)，在晚些时候(通常在青春期后)使生殖器更适于[[性交]]。有些病人对手术结果不满意，这些病人中男性性倾向比例增加。现在推荐改良的手术方法：在1岁以内进行一次性完全重建手术，并避免损伤敏感的阴蒂组织([[阴蒂成形术]])。因为接受这种手术的病人还很年轻，尚不能充分评价这些新型[[外科手术]]的治疗结果。
现在对CAH病人的治疗目标是在考虑[[生殖]]能力的同时获得最佳[[心理治疗]]结果。医生应该向病人家属提供每种治疗方法的详尽信息，让家属作出最后决定。另外，有学者建议在[[新生儿期]]决定扶养性别但不手术，直到孩子大到可以决定他(她)的性别倾向。现在还没有足够的证据确定这种方法是否会造成心理[[创伤]]，或比传统手术方法造成的创伤小。
(二)预后
1.肾上腺危象 是对生命的惟一威胁，可发生于未经治疗的失盐型婴儿。
2.生长的影响 由于在治疗前雄激素分泌增多[[生长过快]]，骨成熟提前，使[[骨骺]]早闭合，可导致身矮，非失盐型男病儿易延误诊断而致身矮，使用[[皮质]]激素过量，也常引起矮小。
3.性发育和生育影响 造成性发育和生育影响主要在于治疗的不适当所造成。
本病征如能早期予以适当治疗，预后尚好，可有正常的生长发育和生育力。
==先天性肾上腺皮质增生症的病因==
本病病因尚不明确。多数学者不同意[[ACTH]]依赖性到非依赖性过渡的发病机理。已证实AIMAH可由ACTH以外的因素引起，目前已发现[[抑胃肽]](GIP)、[[精氨酸加压素]](AVP)、β2-[[肾上腺素受体]]在[[肾上腺]]异常表达可引起AIMAH。
随着[[骨骺]]成熟提前、早闭，导致成人身高明显低于正常;出现不同程度的肾上腺皮质功能不足表现，如[[呕吐]]、[[腹泻]]、[[脱水]]和严重的[[代谢性酸中毒]]，难以纠正的低血钠、[[高血钾]]症，导致[[血容量]]降低、[[血压下降]]、[[休克]]，循环功能[[衰竭]];[[睾丸]]发育欠佳，无精子或少[[精子]]症;男性患者伴有[[真性性早熟]]，女性患者[[月经]][[初潮]]延迟、[[继发性]][[月经过少]]或[[闭经]];引起男女生育能力下降等。
==参看==
*[[肾内科疾病]]
[[分类:肾内科疾病]]
