528,223
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[[产褥感染]]，又称产褥热或产后[[感染]]。是对孕产妇最大的威胁之一，是产妇死亡的三个主要[[疾病]]之一（另两个是[[妊娠高血压综合征]]和[[产后出血]]），也是常见的[[妇产科]]急症。
产褥热是指产后48h至产后10天，在任何24～48h内[[体温]]两次达到或超过38℃。并强调是按标准要求测试[[口表]]的结果。实际上，产妇不可能住院10余日，任何情况下的产后[[发烧]]都是她们急诊求医的缘由。
'''一、增加产褥感染的“危险”因素'''
下列情况将增加产褥感染的发生机会，多因素的存在更增加危险性。
（一）[[妊娠期]] ①经济条件及卫生状况差；②孕妇健康状况不佳、[[营养不良]]；③[[贫血]]；④[[肥胖]]；⑤缺乏产前保健；⑥[[妊娠]]晚期[[性交]]。
（二）[[分娩]]期 ①多次[[阴道]]检查：超过3次；②[[胎膜早破]]；③产程延长；④[[羊膜]]炎；⑤过长的内监护。
（三）分娩方式与产后 ①剖宫产；②[[阴道手术]]助产；③[[会阴]]侧切、会阴撕裂及其他产道损伤；④[[胎盘]]、[[胎膜]]残留；⑤产后出血；⑥异物：宫腔内、阴道内。
这些因素在询问病史时当应考虑到，对诊断是颇有帮助的。如妊娠晚期性交是感染的重要原因之一，外阴及[[阴茎]]上附着的[[细菌]]均可因此而被带入产道。越距分娩日近，越增加感染的机会，若在分娩前3日内性交，则20%可发生严重之产褥感染。妊娠晚期[[盆浴]]也是应该避免的。
胎膜早破的发生率占分娩的7%～12%，可以认为胎膜提供了防止[[病原体]]侵入的一道屏障，在分娩前破膜会增加感染的机会。羊膜炎的发生率，在破膜（ROM）距分娩小于12h者，为3%；ROM为12～24h，为6%；ROM24h以上，明显增加到26%。亦即破膜愈早，[[感染率]]愈高。
[[胎儿]]内监护（internal fetal monitoring,IFM）是近10年应用日益增多的技术，尽管是无可挑剔的操作技术，亦不能绝对避免会将细菌带入宫腔，而引起羊膜炎或宫内膜炎。如果内监护在分娩前8小时以上放置，则与感染的发生有直接的关系。
剖宫产率逐年上升，剖宫产带来的问题也随之增多，其中之一就是产后感染的增加。表84-6显示剖宫产之产褥感染高于阴道分娩，而且剖宫产之产褥感染通常比阴道分娩后的产褥感染严重，如[[菌血症]]的发生在前者是4.1%，而在后者仅0.4%。已临产或在产程中施行剖宫产要比未临产或“选择性剖宫产”之产褥感染发生率高3倍，如果胎膜已破则更增大这种比值。
表84-6 分娩方式与产褥感染率
{| class="wikitable"
| rowspan="2" | 作者
| colspan="2" | 阴道分娩
| colspan="2" | 剖宫产
|-
| 总数
| 感染率%
| 总数
| 感染率%
|-
| Sweet and Ledger
| 5972
| 2.6
| 464
| 36
|-
| Humphrey
| 518
| 5.0
| 31
| 55
|-
| D’Angelo and Sokol
| 70
| 3.0
| 31
| 65
|}
二、感染途径及[[病理]]变化
[[致病菌]]首先引起局部的感染，主要是会阴、外阴、阴道、宫颈的[[伤口感染]]，或上升到宫腔，发生[[子宫内膜炎]]，这是产褥感染的初步阶段。进而通过几个途径。感染扩散：①循粘膜扩散至[[子宫内膜]]、[[输卵管]]、[[卵巢]]、[[盆腔]]腹膜、全[[腹膜]]，引起相应区域的不同程度的[[炎症]]，如[[急性输卵管炎]]、[[盆腔腹膜炎]]或[[弥漫性腹膜炎]]等。②循[[淋巴]]扩散至[[子宫肌层]]、宫旁[[结缔组织]]，造成宫旁[[蜂窝织炎]]。③循血行，细菌进入血行可引起菌血症、脓[[毒血症]]。来源于胎盘附着处宫壁的[[血栓]]感染，可向外扩散，加之菌血症的发生，常可引起盆腔内[[血栓性静脉炎]]和[[下肢血栓性静脉炎]]。严重的脓毒血症，使感染的血栓[[化脓]]、[[液化]]脱落，全身扩散并发生[[转移性脓肿]]（如肺、脑、肾等）。
无论哪种扩散方式，都可因炎症[[渗出]]、积聚而形成[[脓肿]]，如宫旁脓肿、[[子宫直肠窝]]脓肿、[[膈下脓肿]]等。严重的感染，特别是[[败血症]]可发生[[感染性休克]]、死亡。
引起产褥感染的细菌有很多种，常见的有[[链球菌]]属、[[葡萄]]菌属、[[大肠杆菌]]、产气荚膜[[杆菌]]、[[肺炎双球菌]]、[[变形杆菌]]、[[绿脓杆菌]]、[[淋病]]菌等。有些细菌是潜伏于阴道的，有些是新近带入的，通常会有[[混合感染]]。确定细菌的种类，将有益于[[抗生素]]的选择和感染的控制。
'''三、[[临床表现]]'''
[[发热]]是产褥感染的主要[[症状]]，但产后发热的原因是多方面的，一种是如上面病理过程所述，发热是由于产道感染引起的、是狭义的、真正意义上的产褥感染；一种是与[[产科]]有一定关系的发热。如剖宫[[产伤]]口（仅仅是腹壁切口）感染、[[乳腺炎]]等；还有是[[产褥期]]并发的[[感染性]]疾患，如[[肺炎]]、[[胃肠炎]]等。所以，产后发烧并非全是产科感染。这也是产褥感染经典定义中不甚完善的地方。
根据产褥感染的病理。其临床表现分述如下
（一）会阴、外阴与阴道感染 会阴的[[伤口]]、撕裂或侧[[切伤]]口的感染容易发现和判断，局部[[红肿]]、疼痛，有[[压痛]]、拒按。伤口边缘可有[[坏死]]，流液或流脓，切口裂开，组织不新鲜。[[缝合]]不佳、[[血肿]]以及污染是发生上述感染的主要原因。
阴道的感染常常是较深的撕裂又无良好的缝合引起的，[[阴道分泌物]]增多、[[恶露]]不绝是常见的症状。
（二）子宫内膜炎 为病菌侵入胎盘附着之[[创面]]而始发，进而扩展并深入子宫肌层。产后发热迅速而显著，常为低热，有嗅味的血性恶露。由于炎症的作用，使[[子宫]]缩复不佳，不像正常之每日缩小，宫体较大而软，下腹不适并有子宫压痛。当发展为子宫肌层炎时，发热可持续到产后1周以上，子宫压痛更为明显。有时子宫肌壁间亦可有小脓肿，形成较严重的[[肌层]]深部感染，出现全身[[中毒症状]]。
（三）盆腔[[蜂窝]]组织炎 多于产后1周以后发生，表明炎症未得控制，经由[[创伤]]、淋巴及血运使宫旁疏松组织受累。病人症状加重，可有[[高热]]、[[寒战]]、下腹坠胀和疼痛，并伴[[膀胱]]和[[直肠]]刺激症状。检查子宫有举痛，宫旁增厚或有肿物，触痛明显。
（四）[[腹膜炎]] 腹膜炎是继子宫内膜炎、[[子宫肌炎]]、盆腔结缔组织炎或[[输卵管炎]]而发生，开始是局恨性或盆腔腹膜炎，进一步则扩散为弥温性腹膜炎。病人持续高热，或伴寒战，[[呼吸]]心跳加快；[[腹胀]][[腹痛]]，有腹壁紧张、压痛、[[反跳痛]]。高热时可有神志不安、[[谵妄]]等[[神经症]]状。
弥漫性腹膜炎系产褥感染的严重阶段，几占产褥感染死亡者之三分。腹膜面广大，吸收力亦强，容易发展为败血症。
（五）血栓性静脉炎 产后血栓性静脉炎是平时的3倍，40%的病人可有[[静脉炎]]的历史，欧美远比我国多见。多先有盆腔内血栓笥静脉炎，继而扩散至[[下肢]]静脉。[[前置胎盘]]、妊娠高血压综合征以及难产等都会增加发生静脉炎的机会。
病人产后发烧持续10日左右，虽已用抗生素亦无理想效果。[[主诉]]下肢疼痛。患肢[[肿胀]]、变粗。因为系深部静脉炎，并不像浅部静脉炎，患肢表面无发红，而是发白，称“[[股白肿]]”。也有发热经过不明显而发生下肢症状者。
血栓脱落可致合的[[栓塞]]。Collins报告了他1937～1946年的病例经验。35%的死亡归咎于血栓性静脉炎。
（六）菌血症 持续高热，或[[弛张热]]，一般状况危笃。盆腔或弥漫性腹膜炎以及盆腔血栓性静脉炎易于激发菌血症，而宫旁蜂窝组织炎却尚少并发。重症菌血症因细菌[[毒性]]大，侵入血循环甚速，患者可于短期内死亡。局部病变有时并不十分严重。
'''四、诊断与鉴别诊断'''
产科历史是各科急诊医师所应注意的，询问妊娠、分娩及产后经过是必要的。上述各项“危险因素”均属重要材料。
发热是产褥感染的基本症状。根据感染的不同部位和进展程度表现有所不同。但疼痛（下腹部、盆腔、下肢等），阴道分泌物或恶露增多、血性或脓性、有臭味，子宫大、软、有压痛等也是产褥感染所特有的。
血[[白细胞计数]]升高，大于20×10<sup>9</sup>/L，且有核左移。[[细菌培养]]，伤口局部、阴道拭子、阴道分泌物培养均有意义。血培养阳性则是菌血症的佐证。B型[[超声]]扫描可发现宫旁团块，或宫腔内容，以及[[腹腔脓肿]]。肺部摄片亦可对鉴别诊断有帮助。
主要应予鉴别的疾患有：①[[扁桃体炎]]、[[上呼吸道感染]]、肺炎；②[[乳腺]]淤积、乳腺炎；③[[泌尿系感染]]；④产后绒癌，偶有发生，血hCG、肺片可资帮助。
'''五、治疗'''
治疗可分一般性治疗、抗生素治疗及个别性治疗。
（一）一般性治疗各种产褥感染一经明确诊断当应住院治疗，使得充分休息。疼痛重者，可投[[止痛剂]]。给予充分的水分供应和营养。宫缩剂有益于子宫缩复和减少淋巴扩散。身体虚弱者应少量多次[[输血]]，以增强其[[抵抗力]]。
在作检查时，特别是阴道检查时，动作要轻柔，切忌粗暴按压，以免增加痛楚及病原体用。
（二）抗生素的应用 可根据细菌培养及[[药物敏感试验]]选择抗生素，但一般产褥感染多以革兰阴性杆菌为主，有时也可有革兰阳性[[球菌]]，故抗生素应以针对[[革兰阴性菌]]为主兼顾其他，以[[广谱]]抗生素为好。如大剂量[[青霉素]]、氨基[[苄青霉素]]、羧基苄青霉素等。在治疗中视反应予以调整。
（三）个别性治疗
1．伤口感染 应拆除缝线，充分[[引流]]，定期换药。
2．[[盆腔脓肿]] 应取半卧位，注意疏通大小便。如脓肿部位较低，阴道检查可抵脓肿，则可行后穹窿切口引流。
3．栓塞性静脉炎 宜抬高患肢，为防[[肺栓塞]]可用[[肝素]]，[[静脉]]给予，4h一次，每次～10000u，至少10天或根据改善情况。亦有主张施行近侧之静脉（如[[卵巢静脉]]）[[结扎]]。
4．[[中医]][[中药]] [[清热解毒]]、[[化瘀]]止痛等[[治则]]适于产褥感染。
==参看==
*[[产褥感染]]
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
产褥热是指产后48h至产后10天，在任何24～48h内[[体温]]两次达到或超过38℃。并强调是按标准要求测试[[口表]]的结果。实际上，产妇不可能住院10余日，任何情况下的产后[[发烧]]都是她们急诊求医的缘由。
'''一、增加产褥感染的“危险”因素'''
下列情况将增加产褥感染的发生机会，多因素的存在更增加危险性。
（一）[[妊娠期]] ①经济条件及卫生状况差；②孕妇健康状况不佳、[[营养不良]]；③[[贫血]]；④[[肥胖]]；⑤缺乏产前保健；⑥[[妊娠]]晚期[[性交]]。
（二）[[分娩]]期 ①多次[[阴道]]检查：超过3次；②[[胎膜早破]]；③产程延长；④[[羊膜]]炎；⑤过长的内监护。
（三）分娩方式与产后 ①剖宫产；②[[阴道手术]]助产；③[[会阴]]侧切、会阴撕裂及其他产道损伤；④[[胎盘]]、[[胎膜]]残留；⑤产后出血；⑥异物：宫腔内、阴道内。
这些因素在询问病史时当应考虑到，对诊断是颇有帮助的。如妊娠晚期性交是感染的重要原因之一，外阴及[[阴茎]]上附着的[[细菌]]均可因此而被带入产道。越距分娩日近，越增加感染的机会，若在分娩前3日内性交，则20%可发生严重之产褥感染。妊娠晚期[[盆浴]]也是应该避免的。
胎膜早破的发生率占分娩的7%～12%，可以认为胎膜提供了防止[[病原体]]侵入的一道屏障，在分娩前破膜会增加感染的机会。羊膜炎的发生率，在破膜（ROM）距分娩小于12h者，为3%；ROM为12～24h，为6%；ROM24h以上，明显增加到26%。亦即破膜愈早，[[感染率]]愈高。
[[胎儿]]内监护（internal fetal monitoring,IFM）是近10年应用日益增多的技术，尽管是无可挑剔的操作技术，亦不能绝对避免会将细菌带入宫腔，而引起羊膜炎或宫内膜炎。如果内监护在分娩前8小时以上放置，则与感染的发生有直接的关系。
剖宫产率逐年上升，剖宫产带来的问题也随之增多，其中之一就是产后感染的增加。表84-6显示剖宫产之产褥感染高于阴道分娩，而且剖宫产之产褥感染通常比阴道分娩后的产褥感染严重，如[[菌血症]]的发生在前者是4.1%，而在后者仅0.4%。已临产或在产程中施行剖宫产要比未临产或“选择性剖宫产”之产褥感染发生率高3倍，如果胎膜已破则更增大这种比值。
表84-6 分娩方式与产褥感染率
{| class="wikitable"
| rowspan="2" | 作者
| colspan="2" | 阴道分娩
| colspan="2" | 剖宫产
|-
| 总数
| 感染率%
| 总数
| 感染率%
|-
| Sweet and Ledger
| 5972
| 2.6
| 464
| 36
|-
| Humphrey
| 518
| 5.0
| 31
| 55
|-
| D’Angelo and Sokol
| 70
| 3.0
| 31
| 65
|}
二、感染途径及[[病理]]变化
[[致病菌]]首先引起局部的感染，主要是会阴、外阴、阴道、宫颈的[[伤口感染]]，或上升到宫腔，发生[[子宫内膜炎]]，这是产褥感染的初步阶段。进而通过几个途径。感染扩散：①循粘膜扩散至[[子宫内膜]]、[[输卵管]]、[[卵巢]]、[[盆腔]]腹膜、全[[腹膜]]，引起相应区域的不同程度的[[炎症]]，如[[急性输卵管炎]]、[[盆腔腹膜炎]]或[[弥漫性腹膜炎]]等。②循[[淋巴]]扩散至[[子宫肌层]]、宫旁[[结缔组织]]，造成宫旁[[蜂窝织炎]]。③循血行，细菌进入血行可引起菌血症、脓[[毒血症]]。来源于胎盘附着处宫壁的[[血栓]]感染，可向外扩散，加之菌血症的发生，常可引起盆腔内[[血栓性静脉炎]]和[[下肢血栓性静脉炎]]。严重的脓毒血症，使感染的血栓[[化脓]]、[[液化]]脱落，全身扩散并发生[[转移性脓肿]]（如肺、脑、肾等）。
无论哪种扩散方式，都可因炎症[[渗出]]、积聚而形成[[脓肿]]，如宫旁脓肿、[[子宫直肠窝]]脓肿、[[膈下脓肿]]等。严重的感染，特别是[[败血症]]可发生[[感染性休克]]、死亡。
引起产褥感染的细菌有很多种，常见的有[[链球菌]]属、[[葡萄]]菌属、[[大肠杆菌]]、产气荚膜[[杆菌]]、[[肺炎双球菌]]、[[变形杆菌]]、[[绿脓杆菌]]、[[淋病]]菌等。有些细菌是潜伏于阴道的，有些是新近带入的，通常会有[[混合感染]]。确定细菌的种类，将有益于[[抗生素]]的选择和感染的控制。
'''三、[[临床表现]]'''
[[发热]]是产褥感染的主要[[症状]]，但产后发热的原因是多方面的，一种是如上面病理过程所述，发热是由于产道感染引起的、是狭义的、真正意义上的产褥感染；一种是与[[产科]]有一定关系的发热。如剖宫[[产伤]]口（仅仅是腹壁切口）感染、[[乳腺炎]]等；还有是[[产褥期]]并发的[[感染性]]疾患，如[[肺炎]]、[[胃肠炎]]等。所以，产后发烧并非全是产科感染。这也是产褥感染经典定义中不甚完善的地方。
根据产褥感染的病理。其临床表现分述如下
（一）会阴、外阴与阴道感染 会阴的[[伤口]]、撕裂或侧[[切伤]]口的感染容易发现和判断，局部[[红肿]]、疼痛，有[[压痛]]、拒按。伤口边缘可有[[坏死]]，流液或流脓，切口裂开，组织不新鲜。[[缝合]]不佳、[[血肿]]以及污染是发生上述感染的主要原因。
阴道的感染常常是较深的撕裂又无良好的缝合引起的，[[阴道分泌物]]增多、[[恶露]]不绝是常见的症状。
（二）子宫内膜炎 为病菌侵入胎盘附着之[[创面]]而始发，进而扩展并深入子宫肌层。产后发热迅速而显著，常为低热，有嗅味的血性恶露。由于炎症的作用，使[[子宫]]缩复不佳，不像正常之每日缩小，宫体较大而软，下腹不适并有子宫压痛。当发展为子宫肌层炎时，发热可持续到产后1周以上，子宫压痛更为明显。有时子宫肌壁间亦可有小脓肿，形成较严重的[[肌层]]深部感染，出现全身[[中毒症状]]。
（三）盆腔[[蜂窝]]组织炎 多于产后1周以后发生，表明炎症未得控制，经由[[创伤]]、淋巴及血运使宫旁疏松组织受累。病人症状加重，可有[[高热]]、[[寒战]]、下腹坠胀和疼痛，并伴[[膀胱]]和[[直肠]]刺激症状。检查子宫有举痛，宫旁增厚或有肿物，触痛明显。
（四）[[腹膜炎]] 腹膜炎是继子宫内膜炎、[[子宫肌炎]]、盆腔结缔组织炎或[[输卵管炎]]而发生，开始是局恨性或盆腔腹膜炎，进一步则扩散为弥温性腹膜炎。病人持续高热，或伴寒战，[[呼吸]]心跳加快；[[腹胀]][[腹痛]]，有腹壁紧张、压痛、[[反跳痛]]。高热时可有神志不安、[[谵妄]]等[[神经症]]状。
弥漫性腹膜炎系产褥感染的严重阶段，几占产褥感染死亡者之三分。腹膜面广大，吸收力亦强，容易发展为败血症。
（五）血栓性静脉炎 产后血栓性静脉炎是平时的3倍，40%的病人可有[[静脉炎]]的历史，欧美远比我国多见。多先有盆腔内血栓笥静脉炎，继而扩散至[[下肢]]静脉。[[前置胎盘]]、妊娠高血压综合征以及难产等都会增加发生静脉炎的机会。
病人产后发烧持续10日左右，虽已用抗生素亦无理想效果。[[主诉]]下肢疼痛。患肢[[肿胀]]、变粗。因为系深部静脉炎，并不像浅部静脉炎，患肢表面无发红，而是发白，称“[[股白肿]]”。也有发热经过不明显而发生下肢症状者。
血栓脱落可致合的[[栓塞]]。Collins报告了他1937～1946年的病例经验。35%的死亡归咎于血栓性静脉炎。
（六）菌血症 持续高热，或[[弛张热]]，一般状况危笃。盆腔或弥漫性腹膜炎以及盆腔血栓性静脉炎易于激发菌血症，而宫旁蜂窝组织炎却尚少并发。重症菌血症因细菌[[毒性]]大，侵入血循环甚速，患者可于短期内死亡。局部病变有时并不十分严重。
'''四、诊断与鉴别诊断'''
产科历史是各科急诊医师所应注意的，询问妊娠、分娩及产后经过是必要的。上述各项“危险因素”均属重要材料。
发热是产褥感染的基本症状。根据感染的不同部位和进展程度表现有所不同。但疼痛（下腹部、盆腔、下肢等），阴道分泌物或恶露增多、血性或脓性、有臭味，子宫大、软、有压痛等也是产褥感染所特有的。
血[[白细胞计数]]升高，大于20×10<sup>9</sup>/L，且有核左移。[[细菌培养]]，伤口局部、阴道拭子、阴道分泌物培养均有意义。血培养阳性则是菌血症的佐证。B型[[超声]]扫描可发现宫旁团块，或宫腔内容，以及[[腹腔脓肿]]。肺部摄片亦可对鉴别诊断有帮助。
主要应予鉴别的疾患有：①[[扁桃体炎]]、[[上呼吸道感染]]、肺炎；②[[乳腺]]淤积、乳腺炎；③[[泌尿系感染]]；④产后绒癌，偶有发生，血hCG、肺片可资帮助。
'''五、治疗'''
治疗可分一般性治疗、抗生素治疗及个别性治疗。
（一）一般性治疗各种产褥感染一经明确诊断当应住院治疗，使得充分休息。疼痛重者，可投[[止痛剂]]。给予充分的水分供应和营养。宫缩剂有益于子宫缩复和减少淋巴扩散。身体虚弱者应少量多次[[输血]]，以增强其[[抵抗力]]。
在作检查时，特别是阴道检查时，动作要轻柔，切忌粗暴按压，以免增加痛楚及病原体用。
（二）抗生素的应用 可根据细菌培养及[[药物敏感试验]]选择抗生素，但一般产褥感染多以革兰阴性杆菌为主，有时也可有革兰阳性[[球菌]]，故抗生素应以针对[[革兰阴性菌]]为主兼顾其他，以[[广谱]]抗生素为好。如大剂量[[青霉素]]、氨基[[苄青霉素]]、羧基苄青霉素等。在治疗中视反应予以调整。
（三）个别性治疗
1．伤口感染 应拆除缝线，充分[[引流]]，定期换药。
2．[[盆腔脓肿]] 应取半卧位，注意疏通大小便。如脓肿部位较低，阴道检查可抵脓肿，则可行后穹窿切口引流。
3．栓塞性静脉炎 宜抬高患肢，为防[[肺栓塞]]可用[[肝素]]，[[静脉]]给予，4h一次，每次～10000u，至少10天或根据改善情况。亦有主张施行近侧之静脉（如[[卵巢静脉]]）[[结扎]]。
4．[[中医]][[中药]] [[清热解毒]]、[[化瘀]]止痛等[[治则]]适于产褥感染。
==参看==
*[[产褥感染]]
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
