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前列腺增生

添加155字节, 2017年11月27日 (一) 12:41
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前列腺增生症，旧称前列腺肥大，中老年男性的常见病之一，是前列腺的一种良性病变，常见的症状为，尿频、尿急（不能忍尿）、排尿不完全（尿不尽感）、排尿间断、尿失禁、血尿等。[[前列腺]]增生，旧称[[前列腺肥大]]，中老年男性的常见病之一，是前列腺的一种良性病变，常见的症状为：[[尿频]]、尿急（不能忍尿）、排尿不完全（尿不尽感）、排尿间断、[[尿失禁]]、[[血尿]]等。
中医学属于“癃闭”“尿频”“精疲”的范畴。中医学属于“[[癃闭]]”“尿频”“精疲”的范畴。
== 病因 ==
=== 西医病因认识 ===
有关前列腺增生的发病机制研究颇多，但病因至今仍未能阐明。可能由于上皮和间质细胞增殖和细胞凋亡的平衡遭到破坏，其他相关因素：雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质与腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等。目前已知前列腺增生必须具备有功能的睾丸及年龄增长两个条件。近年来也注意到吸烟、肥胖及酗酒、家族史、人种及地理环境对BPH发生的关系。有关前列腺增生的发病机制研究颇多，但病因至今仍未能阐明。可能由于上皮和间质细胞增殖和细胞凋亡的平衡遭到破坏，其他相关因素：[[雄激素]]及其与[[雌激素]]的相互作用、前列腺间质与腺上皮细胞的相互作用、生长因子、[[炎症细胞]]、[[神经递质]]及遗传因素等。目前已知前列腺增生必须具备有功能的[[睾丸]]及年龄增长两个条件。近年来也注意到吸烟、肥胖及酗酒、家族史、人种及地理环境对[[BPH]]发生的关系。
=== 中医病因认识 ===
房室过度，欲念放纵，以致肾阴亏耗，无阴则阳无以化， 水液不得气化而下注膀胱，故产生癃闭。
==== (2)肾阳不足 ====
年老体弱或久病体虚，肾阳不足，命门火衰，无阳则阴无以生，膀胱气化无力，而致小便不出。
==== (3)湿热蕴结 ====
过食辛辣肥甘之品，中焦湿热不解，下注膀胱， 或肾移热于膀胱，膀胱湿热壅滞，导致气化不利，小便不通，而成癃闭。
==== (4)脾气不升 ====
劳倦伤脾，饮食不节，或久病体弱， 致脾虚而清气不能上升，则浊阴不能下降，小便因而不利。
==== (5)肝郁气滞 ====
七情内伤，引起肝气郁结，疏泄不及， 从而影响三焦水液的运化及气化，致使水道通调受阻，形成癃闭。
==== (6)痰浊、瘀血、败精内停 ====
痰浊、瘀血、败精内停，阻塞水道，气化不利而成癃闭。
== 常见症状 ==
=== 尿频 ===
尿频为最早表现，首先为夜间尿频，随后白天也出现尿频。后期膀胱逼尿肌失代偿后剩余尿增多，膀胱有效容量减少，也使尿频更加严重。尿频为最早表现，首先为夜间尿频，随后白天也出现尿频。后期[[膀胱逼尿肌]]失代偿后剩余尿增多，膀胱有效容量减少，也使尿频更加严重。
=== 排尿困难 ===
==== 肾阳虚衰 ====
排尿困难，尿线分叉，白昼小便频数，尿后余沥不尽，小便清白或有白浊，阴部自觉冰冷，阴囊和阴茎冷缩，常伴阳痿早泄，腰膝冷痛，耳鸣重听，大便溏薄，舌淡苔薄，脉沉迟。排尿困难，[[尿分叉]]，白昼小便频数，尿后余沥不尽，小便清白或有白浊，阴部自觉冰冷，阴囊和阴茎冷缩，常伴[[阳痿]][[早泄]]，腰膝冷痛，耳鸣重听，大[[便溏]]薄，舌淡苔薄，脉沉迟。
==== 肾阴亏虚 ====
小便频数或淋沥不畅，时发时止，遇劳则发，经久不愈，或伴头晕耳鸣，腰膝酸软，心烦口渴，大便秘结，梦遗失精。舌红少苔，脉细数。小便频数或淋沥不畅，时发时止，遇劳则发，经久不愈，或伴头晕耳鸣，腰膝酸软，心烦口渴，大便秘结，[[梦遗]]失精。舌红少苔，脉细数。
==== 中气不足 ====
欲尿不出或量少不畅，神疲，纳呆，气短声低，少腹坠胀，大便不实医学`教育网搜集整理。舌淡苔薄，脉细弱。欲尿不出或量少不畅，神疲，纳呆，气短声低，少腹坠胀，大便不实。舌淡苔薄，脉细弱。
==== 瘀血阻滞 ====
== 临床检查 ==
=== 检查腹部 ===
注意有无胀大之膀胱，前列腺肥大患者，膀胱内常有大量残余尿，触诊时常可触及胀大之膀胱;但有时病史较长，膀胱处于长期慢性尿潴留状态，胀大之膀胱质地软瘫不易触察，可用叩诊法，以判明之。但有时病史较长，膀胱处于长期慢性[[尿潴留]]状态，胀大之膀胱质地软瘫不易触察，可用叩诊法，以判明之。
=== 肛门指诊 ===
肛指检查，是诊断本病重要检查步骤，多数前列腺肥大病例，经此项检查即可作出明确诊断。阳性发现为前列腺体肿大、突起、中央沟消失，两侧边缘增宽，质韧而表面光滑。根据这些特点，可与前列腺癌、结核、结石相鉴别。但如前列腺不大、尚不能仅根据此项检查，就除外前列腺肥大之可能。因如单纯中叶肥大时，肥大之腺体向膀胱内突出，肛指检查可完全无从触知。肛指检查时，注意肛门括约肌之功能，有助于与神经病原性膀胱排尿障碍相鉴别。肛指检查，是诊断本病重要检查步骤，多数前列腺肥大病例，经此项检查即可作出明确诊断。阳性发现为前列腺体肿大、突起、中央沟消失，两侧边缘增宽，质韧而表面光滑。根据这些特点，可与[[前列腺癌]]、结核、结石相鉴别。但如前列腺不大、尚不能仅根据此项检查，就除外前列腺肥大之可能。因如单纯中叶肥大时，肥大之腺体向膀胱内突出，肛指检查可完全无从触知。肛指检查时，注意肛门括约肌之功能，有助于与神经病原性膀胱[[排尿障碍]]相鉴别。
=== X线 ===
IVU或膀胱尿道造影时于前后位及排尿状态下摄片，可见膀胱底部抬高，有弧形密度减低阴影，后尿道长度增加。如合并憩室、肿瘤、结石可显示充盈缺损。晚期IVU可显示膀胱输尿管反流、肾积水或肾显影不佳甚至不显影。IVU或膀胱尿道造影时于前后位及排尿状态下摄片，可见膀胱底部抬高，有弧形密度减低阴影，后尿道长度增加。如合并[[憩室]]、肿瘤、结石可显示[[充盈缺损]]。晚期IVU可显示膀胱输尿管反流、肾积水或肾显影不佳甚至不显影。
=== 膀胱镜检查 ===
=== 其它检查 ===
除血尿常规检查外，尿培养及肾功能检查亦很重要。如考虑手术治疗时，应作心、肺、肝及血管方面检查及血液生化方面检查。除血尿常规检查外，尿培养及[[肾功能检查]]亦很重要。如考虑手术治疗时，应作心、肺、肝及血管方面检查及血液生化方面检查。
由于长期尿潴留影响肾功能时，肌酐、尿素氮升高，合并尿路感染时，尿常规检查有红细胞、脓细胞。由于长期尿潴留影响肾功能时，肌酐、[[尿素氮]]升高，合并[[尿路感染]]时，尿常规检查有红细胞、脓细胞。
PSA测定：BPH时PSA虽可增高，但测定PSA的意义不在于诊断BPH，而在于早期发现前列腺癌。结合游离PSA、直肠指检、B超可发现大多数前列腺癌。PSA测定：BPH时[[PSA]]虽可增高，但测定PSA的意义不在于诊断BPH，而在于早期发现前列腺癌。结合游离PSA、直肠指检、B超可发现大多数前列腺癌。
（2）手术史、外伤史，尤其是盆腔手术或外伤史；
（3)了解既往史，包括性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病、可能与夜尿症有关的心脏病病史；了解既往史，包括[[性传播疾病]]、[[糖尿病]]、神经系统疾病、可能与[[夜尿症]]有关的心脏病病史；
（4）用药史，了解患者目前或近期是否服用影响膀脱出口功能或导致LUTS的药物；
=== 鉴别 ===
==== 膀胱颈挛缩 ====
膀胱颈挛缩继发于炎症病变。膀胱颈口平滑肌为结缔组织所代替，亦可能是发育过程中膀胱颈部肌肉排列异常，以致膀胱逼尿肌收缩时颈部不能开放。膀胱镜检查时，膀胱颈后唇抬高，后尿道与膀胱三角区收缩变短。[[膀胱颈挛缩]]继发于炎症病变。膀胱颈口平滑肌为[[结缔组织]]所代替，亦可能是发育过程中膀胱颈部肌肉排列异常，以致膀胱逼尿肌收缩时颈部不能开放。膀胱镜检查时，膀胱颈后唇抬高，后尿道与膀胱三角区收缩变短。
==== 前列腺癌 ====
前列腺有结节，PSA>4ng/ml，经直肠超声可见前列腺内低回声区。CT可见前列腺形状不规则,膀胱精囊角消失,精囊形状发生变化。活检可证实。[[精囊]]形状发生变化。活检可证实。
==== 神经病源性膀胱 ====
== 并发症 ==
=== 尿路感染 ===
尿流梗阻是引起感染的先决条件,故前列腺增生压迫易发生膀胱颈、后尿道及膀胱炎症。故前列腺增生压迫易发生膀胱颈、[[后尿道]]及膀胱炎症。
=== 急性尿潴留 ===
血尿、膀胱结石、肾积水、肾性高血压和肾功能不全。血尿、[[膀胱结石]]、[[肾积水]]、[[肾性高血压]]和[[肾功能不全]]。
=== 痔疮、脱肛 ===
因排尿困难,腹压长期增加,故易引起痔疮和脱肛等并发症。故易引起[[痔疮]]和[[脱肛]]等并发症。
=== 其他 ===
=== 西医治疗 ===
==== 急诊处理 ====
患者常因急性尿潴留来院就诊，急性尿潴留需要及时解决，以解除痛苦而挽救生命。解决方法，一般是首选用F-14号橡皮导尿管导尿。如导尿管受阻可在肛门内肥大腺体之下缘，以手指向前推压导尿管之顶端，使导管顶端抬起，则可插入膀胱。大量潴留尿液，不可快速一次放空，调节导管深浅，固定留置引流，同时可开始向内分泌素治疗。14号橡皮导尿管[[导尿]]。如导尿管受阻可在肛门内肥大腺体之下缘，以手指向前推压导尿管之顶端，使导管顶端抬起，则可插入膀胱。大量潴留尿液，不可快速一次放空，调节导管深浅，固定留置引流，同时可开始向内分泌素治疗。
如导尿管无法放入，则急症作耻骨上膀胱造瘘，此手术操作简单病人负担不大，可在局麻或针麻下施行，同样在大量潴尿情况下，不应快速将尿液放空，同时注意以下两项：即探查膀胱内情况要细致全面，前列腺肥大程度如何、何叶肥大、质地如何、有无其它合并症，把情况了解细致全面，并于手术记录中详细记述，为以后治疗提供必要的指南。另外造瘘引流管宜留置于膀胱高位，即膀胱高位造瘘。至于膀胱穿刺，在有条件治疗本病的情况下，不采用此法，以避免发生其它合并症，给病人带来更多痛苦。还有是否可急症作前列腺摘除术，采用此法，以避免发生其它合并症，给病人带来更多痛苦。还有是否可急症作前列腺摘除术，解决急性尿潴留问题，更为人们多不赞同。概病人皆为高龄，长期排尿障碍已有肾功亏损，亦常有其它系统疾病存在，而手术本身又属较大手术，权衡利害，不可轻举。膀胱造瘘后，排尿问题解决，在性激素治疗情况下，全面检查了解各方面情况，再决定须否及能否施行二期前列腺切除术。
===== 雄性素及雌性素合并应用治疗 =====
用雄性素和雌性素以3：1的比例治疗本病，结果可使膀胱张力增强，前列腺亦有所缩小。Gloss用丙酸睾丸素5～10毫克加乙稀雌酚治疗前列腺腺肥大症，观察三个月至四年，20例有显著进步。Kanfman用丙酸睾丸素25毫克加雌性素1用雄性素和雌性素以3：1的比例治疗本病，结果可使膀胱张力增强，前列腺亦有所缩小。Gloss用[[丙酸睾丸素]]5～10毫克加乙稀雌酚治疗前列腺腺肥大症，观察三个月至四年，20例有显著进步。Kanfman用丙酸睾丸素25毫克加雌性素1.25毫克，每周三次，治疗六个月，28例中残余尿减少者15例、腺体缩小者14例，无一例增大。看来联合应用两种激素比单用雄性素的效果好。
===== 雌性素治疗 =====
大量的临床经验证明，应用雌性素治疗前列腺肥大症，可得到良好的效果。国内蓸晨涛在1959年报告用女性素治疗本病的经验是80%有良好的效果，王历耕在62年报告用雌性素治疗本病的效果是75%，国外有Topchan于1951年报告用Synestrol治疗前列腺肥大244例76.2%得到良好的效果，其后又治疗103例，82%效果良好。Synestrol的用量是40～60毫克肌注，两个月为一疗效。Ende在17例前列腺肥大并发尿潴留患者，用Premerin静注治疗一时期后，均得到痊愈，经随诊一年以上16例未有复发。目前应用女性素治疗前列腺肥大，已为广泛采用的方法。
人类的前列腺和膀胱基底部都含有肾上腺素能受体，Forray等指出前列腺对相应的激动剂有收缩反应性。前列腺和膀胱颈的收缩主要通过α1受体亚型来调节。受体阻滞药可以不同程度地减轻和改善部分患者的主观和客观症状。根据受体选择性和其半衰期，受体阻滞药可以分成几种类型。人类的前列腺和膀胱基底部都含有肾上腺素能受体，Forray等指出前列腺对相应的激动剂有收缩反应性。前列腺和膀胱颈的收缩主要通过受体亚型来调节。受体阻滞药可以不同程度地减轻和改善部分患者的主观和客观症状。根据受体选择性和其半衰期，受体阻滞药可以分成几种类型。
酚苄明和哌唑嗪是非选择性的α受体阻滞药，它们在缓解症状方面有较好的疗效。但酚苄明因其不良反应大，并且缺乏选择性而不再提倡使用。哌唑嗪的剂量控制很重要，大剂量应用并不会提高疗效，反而会增加不良反应。常见的不良反应有直立性低血压、眩晕、疲劳、逆行性射精、鼻黏膜充血和头痛。[[酚苄明]]和[[哌唑嗪]]是非选择性的受体阻滞药，它们在缓解症状方面有较好的疗效。但酚苄明因其不良反应大，并且缺乏选择性而不再提倡使用。哌唑嗪的剂量控制很重要，大剂量应用并不会提高疗效，反而会增加不良反应。常见的不良反应有直立性低血压、眩晕、疲劳、逆行性射精、鼻黏膜充血和头痛。
长效受体阻滞药每天只需服用1次，但仍须严格控制剂量。特拉唑嗪(Terazosin)起始剂量为每天1mg，连用3天，然后加至每天2mg，再连用11天，以后每天5mg。必要的话可以加至每天10mg。国内推荐剂量为每天2mg，一般不超过4mg。多沙唑嗪(Doxazosin)开始为每天1mg，连用7天之后加至每天2mg，再连用7天，以后每天4mg，其不良反应同哌唑嗪。应用控释的多沙唑嗪开始为每天1mg，连用7天之后加至每天2mg，再连用7天，以后每天4mg，其不良反应同哌唑嗪。应用控释的[[多沙唑嗪]](可多华)可避免首剂效应，该药作用持久，不良反应小。
受体阻滞药研究的进展是对受体亚型的确定。作用部位定位于前列腺和膀胱颈的选择性A受体阻滞药，其全身性不良反应(如直立性低血压、眩晕、疲劳、鼻黏膜炎和头痛)明显减少。这样就避免了烦琐的剂量控制。其代表药物为坦洛新(tamsulosin)，每天服用0.4mg即可，必要时可加至每天0.8mg。国内多采用0.2mg/d的服用方法。新型α1a受体阻滞药萘哌地尔具有A、D两种受体亚型的双重阻滞作用，既有降低平滑肌张力缓解动力性梗阻的作用，又能够阻滞膀胱逼尿肌的D受体亚型、稳定膀胱逼尿肌、缓解储尿症状的作用，萘哌地尔每天服用25mg，体位性低血压的发生率极低。d的服用方法。新型受体阻滞药萘哌地尔具有A、D两种受体亚型的双重阻滞作用，既有降低平滑肌张力缓解动力性梗阻的作用，又能够阻滞膀胱逼尿肌的D受体亚型、稳定膀胱逼尿肌、缓解储尿症状的作用，[[萘哌地尔]]每天服用25mg，体位性低血压的发生率极低。
Roehrborn等将特拉唑嗪、多沙唑嗪、坦洛新分别与安慰剂进行随机双盲对照实验，结果表明这几种代表药物安全有效。有关受体阻滞药的各种实验目前还在进行中。Roehrborn等将[[特拉唑嗪]]、[[多沙唑嗪]]、[[坦洛新]]分别与安慰剂进行随机双盲对照实验，结果表明这几种代表药物安全有效。有关受体阻滞药的各种实验目前还在进行中。
非那雄胺是一种还原酶抑制剂，它可以阻止T向DHT转化。这类药物主要作用于前列腺上皮，可以缩小前列腺体积和改善症状。但达到最佳疗效[[非那雄胺]]是一种还原酶抑制剂，它可以阻止T向DHT转化。这类药物主要作用于前列腺上皮，可以缩小前列腺体积和改善症状。但达到最佳疗效(前列腺体积缩小20%)至少需要6个月时间。
Gormley等通过非那雄胺与安慰剂的几个随机双盲对照研究证明非那雄胺安全有效且疗效持久稳定。然而，Boyle等发现症状的改善只见于前列腺明显增大的患者(>40ml)。不良反应有性欲减退、射精量减少、勃起功能障碍。
Lepor等首次发表了受体阻滞药和还原酶抑制剂联合应用的随机双盲对照试验结果，这是一项由退伍军人管理局协作参与的分为4组的实验。该实验分别将非那雄胺、特拉唑嗪单独应用及非那雄胺与特拉唑嗪联合应用同安慰剂作对照。有1200名患者参与此项实验。结果显示特拉唑嗪能明显降低症状评分、增加尿流率。但必须注意的是实验中并未把患者前列腺体积增大作为入选标准，在这项实验中患者的前列腺平均体积比评价非那雄胺疗效的实验中患者的前列腺平均体积要小得多(32ml∶52ml)。有关联合还原酶抑制剂和受体阻滞药联合治疗LUTS/BPH的研究美国国立病院一项超过3000例、长达5年半的研究所得出的结论：还原酶抑制剂能使急性尿潴留的发生率和外科干预率下降，α受体阻滞药对症状的改善明显，联合治疗能达到最佳效果，联合治疗的指征是前列腺体积31ml，PSA1.6ng/ml，IPSS20，Qmax10ml/s。其他关于联合治疗的实验正在进行中。
在欧洲，将植物或植物提取物作为药物使用治疗BPH由来已久;在美国，为了迎合患者的需求这种疗法也流行起来。常用的几种植物药有：锯棕榈(saw palmetto)、非洲臀果木(pygeam africanum)树皮、紫锥菊(echinacea purpura)和非洲马铃薯(Hypoxis rooperi)根、花粉提取物、白杨树叶。植物类药物的作用机制目前尚不清楚，其疗效和安全性也没有经过多中心随机双盲对照实验的验证。国内医院在临床中广泛应用普适泰根、花粉提取物、白杨树叶。植物类药物的作用机制目前尚不清楚，其疗效和安全性也没有经过多中心随机双盲对照实验的验证。国内医院在临床中广泛应用[[普适泰]](舍尼通)，部分患者取得较好的效果。
==== 外科治疗 ====
(4)经尿道前列腺切开术(TUIP)：伴中重度症状且前列腺体积小的患者常出现后联合增生(膀胱颈抬高)。此类患者采用前列腺切开术疗效较好。该方法手术时间短且并发症比TURP要少。尽管有报道说术后25%出现逆行性射精，但患者的手术效果与TURP相似。手术方法就是用Collins刀在5点和7点位置切开，切口从远离输尿管开口的位置向外延伸至精阜位置。
(5)开放性前列腺切除术：前列腺太大不易通过腔内手术切除时，就必须选择开放性手术治疗。“太大”是一个主观意义上的判断，根据手术医生TURP的操作经验而异。腺体超过60g时通常应考虑开放性手术。当患者合并有膀胱憩室、膀胱结石或膀胱内合并其他病变时，首选开放性前列腺切除术。开放性前列腺切除术：前列腺太大不易通过腔内手术切除时，就必须选择开放性手术治疗。是一个主观意义上的判断，根据手术医生TURP的操作经验而异。腺体超过60g时通常应考虑开放性手术。当患者合并有膀胱憩室、[[膀胱结石]]或膀胱内合并其他病变时，首选开放性前列腺切除术。
开放性前列腺切除术常用的术式有经耻骨上和经耻骨后两条径路。单纯耻骨上径路需要进入膀胱并可同时处理合并的膀胱病变。切开膀胱后在远离输尿管的膀胱颈部黏膜上作一弧形切口，先锐性分离出平面，然后用手指钝性分离并移除腺体。前列腺尖仍需锐性分离以避免损伤远端的括约肌。取出腺瘤后缝扎止血，在关闭切口前留置导尿管和耻骨后引流管。
==== 中药 ====
===== 湿热蕴结证 =====
治法清利湿热，消瘀散结。方药龙胆泻肝汤或猪苓汤加减。湿热盛者，用龙胆泻肝汤清热利湿治法清利湿热，消瘀散结。方药[[龙胆泻肝汤]]或[[猪苓汤]]加减。湿热盛者，用龙胆泻肝汤清热利湿;若湿热伤阴者，用猪苓汤加减，阿胶滋养阴血、调补阴阳，猪苓、茯苓、滑石、泽泻清热利湿、通小便，加莪术、丹皮、赤芍以消瘀散结、缓解挛急。大使秘结者，加大黄通腑泻热而取通大便、利小便之功若湿热伤阴者，用猪苓汤加减，[[阿胶]]滋养阴血、调补阴阳，[[猪苓]]、[[茯苓]]、[[滑石]]、[[泽泻]]清热利湿、通小便，加[[莪术]]、[[丹皮]]、[[赤芍]]以消瘀散结、缓解挛急。大使秘结者，加大黄通腑泻热而取通大便、利小便之功;血尿者，加蒲黄止血活血;小便不通者，加白芍、甘草、石菖蒲、薏苡仁缓急以通利小便。
===== 脾肾气虚证 =====
程铄雯
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取自“https://baike.duguji.cn/baike/w/特殊:移动版差异/842720”

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