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低钾血症

添加266字节, 2017年12月27日 (三) 02:00
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低钾血症西医治疗 血清钾浓度低于3.5mmol/L(3.5mEq/L，正常人血清钾浓度的范围为3.5～5.5mmol/L)称为低钾血症。常见症状为肌无力，代谢异常等。属中医“痿证”、“腹胀”、“心悸”等范畴。称为低钾血症。常见症状为[[肌无力]]，代谢异常等。属中医“[[痿证]]”、“[[腹胀]]”、“[[心悸]]”等范畴。
==病因==
===西医病因===
钾摄入减少（30%）：
一般饮食含钾都比较丰富，故只要能正常进食，机体就不致缺钾，消化道梗阻，昏迷，手术后较长时间禁食的患者，不能进食，如果给这些患者静脉内输入营养时没有同时补钾或补钾不够，就可导致缺钾和低钾血症，然而，如果摄入不足是唯一原因，则在一定时间内缺钾程度可以因为肾的保钾功能而不十分严重，当钾摄入不足时，在4～7天内可将尿钾排泄量减少到20mmol一般饮食含钾都比较丰富，故只要能正常进食，机体就不致缺钾，[[消化道梗阻]]，[[昏迷]]，手术后较长时间禁食的患者，不能进食，如果给这些患者静脉内输入营养时没有同时补钾或补钾不够，就可导致缺钾和低钾血症，然而，如果摄入不足是唯一原因，则在一定时间内缺钾程度可以因为肾的保钾功能而不十分严重，当钾摄入不足时，在4～7天内可将尿钾排泄量减少到20mmol/L以下，在7～10天内则可降至5～10mmol/L正常时尿钾排泄量为38～150mmol/L。
钾排出过多（20%）：
1、经胃肠道失钾：这是小儿失钾最重要的原因，常见于严重腹泻呕吐等伴有大量消化液丧失的患者，腹泻时粪便中K1、经胃肠道失钾：这是小儿失钾最重要的原因，常见于严重[[腹泻]][[呕吐]]等伴有大量消化液丧失的患者，腹泻时粪便中K+的浓度可达30～50mmol/L，此时随粪丢失的钾可比正常时多10～20倍，粪钾含量之所以增多，一方面是因为腹泻而使钾在小肠的吸收减少，另一方面是由于腹泻所致的血容量减少可使醛固酮分泌增多，而醛固酮不仅可使尿钾排出增多，也可使结肠分泌钾的作用加强，由于胃液含钾量只有5～10mmolL，此时随粪丢失的钾可比正常时多10～20倍，粪钾含量之所以增多，一方面是因为腹泻而使钾在小肠的吸收减少，另一方面是由于腹泻所致的血容量减少可使[[醛固酮]]分泌增多，而[[醛固酮]]不仅可使尿钾排出增多，也可使结肠分泌钾的作用加强，由于胃液含钾量只有5～10mmol/L，故剧烈呕吐时，胃液的丧失并非失钾的主要原因，而大量的钾是经肾随尿丧失的，因为呕吐所引起的代谢性碱中毒可使肾排钾增多，呕吐引起的血容量减少也可通过继发性醛固酮增多而促进肾排钾。L，故剧烈[[呕吐]]时，胃液的丧失并非失钾的主要原因，而大量的钾是经肾随尿丧失的，因为呕吐所引起的代谢性碱中毒可使肾排钾增多，呕吐引起的血容量减少也可通过继发性醛固酮增多而促进肾排钾。
2、经肾失钾：这是成人失钾最重要的原因，引起肾排钾增多的常见因素有：
①利尿药的长期连续使用或用量过多：例如，抑制近曲小管钠，水重吸收的利尿药碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺、，抑制髓袢升支粗段Cl①利尿药的长期连续使用或用量过多：例如，抑制近曲小管钠，水重吸收的利尿药碳酸酐酶抑制药[[乙酰唑胺]]、抑制髓袢升支粗段Cl-和Na+重吸收的利尿药速尿，利尿酸，噻嗪类等、都能使到达远侧肾小管的原尿流量增加，而此处的流量增加是促进肾小管钾分泌增多的重要原因，上述利尿药还能使到达远曲小管的Na重吸收的利尿药[[速尿]]，利尿酸，噻嗪类等、都能使到达远侧肾小管的原尿流量增加，而此处的流量增加是促进肾小管钾分泌增多的重要原因，上述利尿药还能使到达远曲小管的Na+量增多，从而通过Na+-K+交换加强而导致失钾，许多利尿药还有一个引起肾排钾增多的共同机制：通过血容量的减少而导致醛固酮分泌增多，速尿，利尿酸，噻嗪类的作用在于抑制髓袢升支粗段对Cl交换加强而导致失钾，许多利尿药还有一个引起肾排钾增多的共同机制：通过血容量的减少而导致[[醛固酮]]分泌增多，速尿，利尿酸，噻嗪类的作用在于抑制髓袢升支粗段对Cl-的重吸收从而也抑制了Na+的重吸收，所以，这些药物的长期使用既可导致低钠血症，又可导致低氯血症，已经证明，任何原因引起的低氯血症均可使肾排钾增多，其可能机制之一是低氯血症似能直接剌激远侧肾小管的泌钾功能。的重吸收，所以，这些药物的长期使用既可导致[[低钠血症]]，又可导致[[低氯血症]]，已经证明，任何原因引起的低氯血症均可使肾排钾增多，其可能机制之一是低氯血症似能直接剌激远侧肾小管的泌钾功能。
②某些肾脏疾病：如远侧肾小管性酸中毒时，由于远曲小管泌氢功能障碍，因而H②某些肾脏疾病：如远侧[[肾小管]]性酸中毒时，由于远曲小管泌氢功能障碍，因而H+-Na+交换减少而K+-Na+交换增多而导致失钾，近侧肾小管性酸中毒时，近曲小管HCO3-的重吸收减少，到达远曲小管的HCO3-增多是促进远曲小管排钾增多的重要原因详后文、，急性肾小管坏死的多尿期，由于肾小管液中尿素增多所致的渗透性利尿，以及新生肾小管上皮对水，电解质重吸收的功能不足，故可发生排钾增多。增多是促进远曲小管排钾增多的重要原因。急性肾小管坏死的多尿期，由于肾小管液中尿素增多所致的渗透性利尿，以及新生肾小管上皮对水，电解质重吸收的功能不足，故可发生排钾增多。
③肾上腺皮质激素过多：原性和继发怀醛固酮增多时，肾远曲小管和集合管Na③[[肾上腺皮质激素]]过多：原性和继发性[[醛固酮]]增多时，肾远曲小管和集合管Na+-K+交换增加，因而起排钾保钠的作用，Cushing综合征时，糖皮质激素皮质醇的分泌大量增多，皮质醇也有一定的盐皮质激素样的作用，大量，长期的皮质醇增多也能促进远曲小管和集合管的Na+-K+交换而导致肾排钾增多。
④远曲小管中不易重吸收的阴离子增多：HCO3-，SO42-，HPO42-，NO3-，β-羟丁酸，乙酰乙酸，青霉素等均属此，它们在远曲小管液中增多时，由于不能被重吸收而增大原尿的负电荷，因而K+易从肾小管上皮细胞进入管腔液而随尿丧失。
⑤镁缺失：镁缺失常常引起低钾血症，髓袢升支的钾重吸收有赖于肾小管上皮细胞中的Na+-K+-ATR酶，而这种酶又需Mg2+的激活，缺镁时，可能因为细胞内Mg2+缺失而使此酶失活，因而该处钾重吸收发生障碍而致失钾，动物实验还证明，镁缺失还可引起醛固酮增多，这也可能是导致失钾的原因。缺失而使此酶失活，因而该处钾重吸收发生障碍而致失钾，动物实验还证明，镁缺失还可引起[[醛固酮]]增多，这也可能是导致失钾的原因。
⑥碱中毒：碱中毒时，肾小管上皮细胞排H+减少，故H+-Na+交换加强，故随尿排钾增多。
粗制生棉油中毒（20%）：
近二三十年来，在我国某些棉产区出现一种低血钾麻痹症，在一些省内又被称为“软病”，其临床主要特征是四肢肌肉极度软弱或发生弛缓性麻痹，严重者常因呼吸肌麻痹而死亡，血清钾浓度明显降低，往往在同一地区有许多人发病，病因与食用粗制生棉籽油有密切关系，粗制生棉油是农村一些小型油厂和榨坊生产的，这些厂的生产工艺不合规格，棉籽未经充分蒸炒甚至未曾脱壳就用来榨油，榨出的油又未按规定进行加碱精炼，因此棉籽中的许多毒性物质存于油中，与“软病”的发生和随后的一系列研究，都是棉酚gossypol、，“软病”时低钾血症的发生机制尚未阐明，“软病”的发现和随后的一系列研究，都是我国学者进行的，迄今为止，国外的书刊中，尚无该病的记载。近二三十年来，在我国某些棉产区出现一种低血钾麻痹症，在一些省内又被称为“软病”，其临床主要特征是四肢肌肉极度软弱或发生弛缓性[[麻痹]]，严重者常因呼吸肌麻痹而死亡，血清钾浓度明显降低，往往在同一地区有许多人发病，病因与食用粗制生棉籽油有密切关系，粗制生棉油是农村一些小型油厂和榨坊生产的，这些厂的生产工艺不合规格，棉籽未经充分蒸炒甚至未曾脱壳就用来榨油，榨出的油又未按规定进行加碱精炼，因此棉籽中的许多毒性物质存于油中，与“软病”的发生和随后的一系列研究，都是棉酚gossypol、，“软病”时低钾血症的发生机制尚未阐明，“软病”的发现和随后的一系列研究，都是我国学者进行的，迄今为止，国外的书刊中，尚无该病的记载。
===中医病因认识===
1．脾胃虚弱 脾胃为后天之本，气血津液生化之源。若脾胃虚弱，运化失司，气血津液乏源，肌肉筋脉失养，而致瘦证。气血两亏，心失所养，故心悸怔忡。 脾胃为后天之本，气血津液生化之源。若脾胃虚弱，运化失司，气血津液乏源，肌肉筋脉失养，而致瘦证。气血两亏，心失所养，故[[心悸]][[怔忡]]。
2．肝肾亏虚 病久体虚，或房劳过度，伤及肝肾，肾精肝血亏虚，筋脉失其营养濡润；进而成痿。肾水不能上济心火，虚火妄动，上扰心神，而致心悸。
临床表现的严重程度取决于细胞内外缺钾的程度及缺钾发生的速度，急性低钾血症症状比相同水平缺钾的慢性低钾血症严重。
1、神经肌肉系统：常见症状为肌无力和发作性软瘫，后者发作前可先有肌无力，虽然发作与血浆[K ]绝对水平有关，但与细胞内外[K ]梯度的关系更为密切，梯度越大则静息电位与阈电位差值越大，以致肌肉兴奋性减低，在血浆[K ]升高时也可发生瘫痪，发作以晚间及劳累后较多，受累肌肉以四肢最常见，头颈部肌肉一般不受累，但可累及呼吸肌而出现呼吸困难，发作前可有四肢麻木感，继而乏力，最后自主活动完全消失，一般近端肌肉较远端肌肉症状稍轻，患者不能站立，行走，坐着或蹲着不能站起，较轻者可靠手扶支撑物勉强站起，睡在床上不能自己翻身，也可发生痛性痉挛或手足抽搐，中枢神经系统大都正常，神志清醒，可有表情淡漠，抑郁，思睡，记忆力和定向力减退或丧失等精神方面的症状，脑神经罕见受累，神经浅反射减弱或完全消失，但深腱反射，腹壁反射较少受影响。1、神经肌肉系统：
2、心血管系统：低钾可使心肌应激性减低和出现各种心律失常和传导阻滞，轻症者有窦性心动过速，房性或室性期前收缩，房室传导阻滞，重症者发生阵发性房性或室性心动过速，甚至心室纤颤，缺钾可加重洋地黄和锑剂中毒，可导致死亡，周围末梢血管扩张，血压可下降，心肌张力减低可致心脏扩大，重者发生心衰，心电图改变在病理生理中已有叙述，EKG出现u波，常提示体内失钾至少在500mmol/L。常见症状为[[肌无力]]和发作性[[软瘫]]，后者发作前可先有肌无力，虽然发作与血浆[K ]绝对水平有关，但与细胞内外[K ]梯度的关系更为密切，梯度越大则静息电位与阈电位差值越大，以致肌肉兴奋性减低，在血浆[K ]升高时也可发生瘫痪，发作以晚间及劳累后较多，受累肌肉以四肢最常见，头颈部肌肉一般不受累，但可累及呼吸肌而出现呼吸困难，发作前可有四肢麻木感，继而乏力，最后自主活动完全消失，一般近端肌肉较远端肌肉症状稍轻，患者不能站立，行走，坐着或蹲着不能站起，较轻者可靠手扶支撑物勉强站起，睡在床上不能自己翻身，也可发生痛性痉挛或手足抽搐，中枢神经系统大都正常，神志清醒，可有表情淡漠，抑郁，思睡，记忆力和定向力减退或丧失等精神方面的症状，脑神经罕见受累，神经浅反射减弱或完全消失，但深腱反射，腹壁反射较少受影响。
3、泌尿系统：长期低钾可使肾小管受损而引起缺钾性肾病，肾小管浓缩，氨合成，泌氢和Cl-的重吸收功能均可减退或增强，钠排泄功能或重吸收钠的功能也可减退，净结果可导致代谢性低钾，低氯性碱中毒。2、心血管系统：
4、内分泌代谢系统：低钾血症可有糖耐量减退，长期缺钾的儿童生长发育延迟，低钾血症病人，尿钾排泄是减少的(<30mmol低钾可使心肌应激性减低和出现各种[[心律失常]]和传导阻滞，轻症者有[[窦性心动过速]]，房性或室性期前收缩，[[房室传导阻滞]]，重症者发生阵发性房性或室性[[心动过速]]，甚至[[心室纤颤]]，缺钾可加重[[洋地黄]]和锑剂中毒，可导致死亡，周围末梢血管扩张，血压可下降，心肌张力减低可致心脏扩大，重者发生心衰，心电图改变在病理生理中已有叙述，EKG出现u波，常提示体内失钾至少在500mmol/24h)，但由肾小管性酸中毒和急性肾功能衰竭引起者，尿钾排泄量增多的(>40mmol/24h)，尿钾排泄在低钾血症情况下仍然增多，常提示有醛固酮分泌增多，是诊断醛固酮增多症的线索。L。
5、消化系统：缺钾可使肠蠕动减慢，轻度缺钾者只有食欲缺乏，腹胀，恶心和便秘，严重缺钾者可引起麻痹性肠梗阻。3、泌尿系统： 长期低钾可使肾小管受损而引起缺钾性肾病，肾小管浓缩，氨合成，泌氢和Cl-的重吸收功能均可减退或增强，钠排泄功能或重吸收钠的功能也可减退，净结果可导致代谢性低钾，低氯性碱中毒。 4、内分泌代谢系统： 低钾血症可有糖耐量减退，长期缺钾的儿童生长发育延迟，低钾血症病人，尿钾排泄是减少的(<30mmol/24h)，但由肾小管性酸中毒和急性肾功能衰竭引起者，尿钾排泄量增多的(>40mmol/24h)，尿钾排泄在低钾血症情况下仍然增多，常提示有醛固酮分泌增多，是诊断醛固酮增多症的线索。 5、消化系统： 缺钾可使肠蠕动减慢，轻度缺钾者只有食欲缺乏，[[腹胀]]，[[恶心]]和[[便秘]]，严重缺钾者可引起[[麻痹性肠梗阻]]。
==临床检查==
1、血化验指标：血清钾浓度下降，<3.5mmol/L，血pH值在正常高限或>7.45，钠离子浓度在正常低限或<135mmol/L。
===诊断===
血K在3.0～3.5mmol/L称为轻度低钾血症，症状较少。血K在2.5～3.0mmol/L之间为中度低钾血症，可有症状。血K<2.5mmol/L为重度低钾血症，出现严重症状。
 
低钾血症的诊断包括：确定低钾血症，确定低钾血症的病因。
===鉴别诊断===
进一步的鉴别，应观察血容量状况和血压情况，若血压增高，则考虑醛固酮增多症，皮质醇增多症，liddle综合征等疾病。若血压正常，则考虑Batter综合征，Getelman综合征等疾患。
另外，低钾血症并发心律失常时，还需与其它类型的心律失常作鉴别，如室上性心动过速等，因为有些患者可能没有其它临床症状，只表现为心律失常，因此对于一些无心脏病史的病人，如果出现了心律失常，应该怀疑本病，如果有本病的病因存在，应该进行实验室检查，一般可以诊断出。另外，低钾血症并发心律失常时，还需与其它类型的[[心律失常]]作鉴别，如室上性心动过速等，因为有些患者可能没有其它临床症状，只表现为心律失常，因此对于一些无心脏病史的病人，如果出现了心律失常，应该怀疑本病，如果有本病的病因存在，应该进行实验室检查，一般可以诊断出。
==并发症==
本病主要可引起以下的一些并发症：
1、低钾血症并发有低钙，低镁，低钙时常表现为手足搐搦，它们的症状也可以相互混淆，应注意在补充钾的同时补充适当的钙，镁。
2、低钾血症可以引起各种类型的心律失常。2、低钾血症可以引起各种类型的[[心律失常]]。
3、高钾血症：对于低钾血症的病人，由于治疗时过度地补钾，有可能因为治疗不当，反而引起高钾血症，故为了预防高家钾血症，可将氯化钾加入53、高钾血症：对于低钾血症的病人，由于治疗时过度地补钾，有可能因为治疗不当，反而引起高钾血症，故为了预防高钾血症，可将氯化钾加入5%～10%的葡萄糖液中。
4、低钾血症还可以引起肾功能的病变，故治疗时应严格观察尿量。
1、急性低钾血症应采取紧急措施进行治疗，而不管其病因为何，慢性低钾血症只要血钾不低于3mmol/L，则可先检查病因，然后再针对病因进行治疗。
2、补钾：应根据血钾水平而决定。血钾在3.5～4mmol/L者不必额外补钾，只需鼓励患者多吃含钾多的食品，如新鲜蔬菜、果汁和肉类食物即可。血钾在3.0～3.5mmol/L时，要根据病人具体情况确定是否补钾。如果病人过去曾患心律不齐、充血性心力衰竭、正在用洋地黄治疗的心衰、缺血性心脏病和有心肌梗死病史者则应补钾。患者一般情况良好者可只鼓励吃含钾多的食品，或口服钾制剂。血钾低于3L时，要根据病人具体情况确定是否补钾。如果病人过去曾患[[心律不齐]]、[[充血性心力衰竭]]、正在用[[洋地黄]]治疗的[[心衰]]、缺血性心脏病和有[[心肌梗死]]病史者则应补钾。患者一般情况良好者可只鼓励吃含钾多的食品，或口服钾制剂。血钾低于3.0mmol/L者则应补钾。
轻症只需口服钾，以10%氯化钾为首选药。1g氯化钾可提供13.4mmol的钾。每次10～20ml，分次服。氯化钾(补达秀)(肠溶氯化钾制剂)可用于慢性缺钾病人，以减少氯化钾对胃肠的刺激。氯化钾对所有低钾血症病人均适用，可增加尿中重碳酸盐丢失以消除代偿性碱中毒，有代谢性酸中毒者除外。有代谢性酸中毒者则选用重碳酸钾或枸橼酸钾。氯化钾味苦，片剂易引起肠溃疡出血和狭窄，可溶于冷水或橘汁中服，病人较易接受。对不能耐受口服氯化钾者，可改用重碳酸钾或枸橼酸钾。每片重碳酸钾可提供25mmol的钾，1片/次，3次/d。前述3种钾制剂，每天服80mmol的钾，可使血钾水平从3.2mmol/L提高到4mmol/L。枸橼酸钾中的钾的含量仅为氯化钾的69%，故剂量应比氯化钾大些。
在口服钾制剂过程中应监测血钾。口服后一般在72h后血钾即上升，如果服后96h血钾仍未上升，则应怀疑有镁缺乏。Mg2 缺乏，则Na+-K+-ATP酶不被激活，肾小管细胞则不能泵入K+和泵出细胞内Na+，此种情况应测定血镁。如果血镁低于0.5mmol/L[1mEq/L(正常值1.7～2.8mEq/L)]，则应肌注50%硫酸镁2ml，第2天注射2次，第3天注射1次。也可用10%的硫酸镁口服，3g/次，每6小时1次，共服4次。
重症病人(包括有心律不齐、快速心室率、严重心肌病、家族性周期性麻痹包括有[[心律不齐]]、[[快速心室率]]、严重[[心肌病]]、家族性周期性麻痹)应静脉滴注钾制剂，常用制剂也是氯化钾。可在5%的盐水1000ml中加100mmol(100mEq/L)的钾，滴速100ml/h，可补充10mmol(10mEq/L)的钾。滴速在20～40mmol/h(20～40mEq/h)的钾是安全的，但在滴注过程中应监测血钾或用心电图监测。对合并有酸中毒或不伴低氯血症者，宜补给31的钾是安全的，但在滴注过程中应监测血钾或用心电图监测。对合并有[[酸中毒]]或不伴低氯血症者，宜补给31.5%的谷氨酸钾溶液20ml加入5%葡萄糖液中，缓慢静脉滴注，此时不宜用氯化钾。
静脉补钾过程中应注意：
治法：健脾益气。
方药：参苓白术散加减。方中党参，白术、山药、扁豆、莲肉均为健脾益气之品；茯苓、苡仁健脾渗湿；砂仁、陈皮和胃理气。若畏寒肢冷，可酌加附子、干姜以温脾阳。方药：[[参苓白术散]]加减。方中[[党参]]，[[白术]]、[[山药]]、[[扁豆]]、[[莲肉]]均为健脾益气之品；[[茯苓]]、[[薏苡仁]]健脾渗湿；[[砂仁]]、[[陈皮]]和胃理气。若畏寒肢冷，可酌加[[附子]]、[[干姜]]以温脾阳。
（2)肝肾亏虚：
治法：补益肝肾，滋阴清热。
方药：虎潜丸加减，方中虎骨，牛膝强壮筋骨（虎骨已不用，可用牛骨代替方药：[[虎潜丸]]加减，方中[[虎骨]]，[[牛膝]]强壮筋骨（[[虎骨]]已不用，可用牛骨代替)锁阳温肾 益精；当归、白芍养血柔肝；黄柏、知母、熟地、龟板滋阴清热。[[锁阳]]温肾益精；[[当归]]、[[白芍]]养血柔肝；[[黄柏]]、[[知母]]、[[熟地]]、[[龟板]]滋阴清热。
（3)邪毒冲心：
治法：解毒泻浊，养心安神。
方药：在各型辨证论治的基础上，急服犀角散解毒泻浊（犀角已不用，可用水牛角代替方药：在各型辨证论治的基础上，急服[[犀角散]]解毒泻浊（犀角已不用，可用水牛角代替)，加酸枣仁、远志养心安神，朱砂、龙齿重镇安神定悸。，加[[酸枣仁]]、[[远志]]养心安神，[[朱砂]]、[[龙齿]]重镇安神定悸。
==护理==
2、避免进食大量糖类，避免大量饮清水，忌酗酒、暴饮暴食及进食不洁食物，多食含钾丰富的食物，如瘦猪肉、鳝鱼、花生、马铃薯、海带、橙子、香蕉等。大量出汗后，不要马上饮用过量白开水或糖水，可适当饮用果汁或淡盐水，防止血钾过分降低。
3、 急性期嘱病人卧床休息，加强生活护理，协助病人洗漱、进食及大小便，做好安全管理，避免跌伤、烫伤3、急性期嘱病人卧床休息，加强生活护理，协助病人洗漱、进食及大小便，做好安全管理，避免跌伤、烫伤;无力自行翻身者，应每隔2h～4h协助其翻身1次，经常给予软瘫肢体和受压部位按摩，防止压疮发生。
==饮食保健==
===饮食保健===
曹毓佳
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取自“https://baike.duguji.cn/baike/w/特殊:移动版差异/845006”

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