目录

更改

跳转至： 导航、 搜索

腔隙性脑梗死

添加825字节, 2017年12月30日 (六) 01:23
无编辑摘要
{{概述图|腔梗.jpg}}
腔隙性脑梗死指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉在长期高血压基础上，血管壁发生病变，最终管腔闭塞导致缺血性梗死，坏死和液化的脑组织由吞噬细胞移走形成空腔，故称为腔隙性脑梗死。属中医“中风”范畴，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主要临床表现的病证。腔隙性脑梗死指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉在长期高血压基础上，血管壁发生病变，最终管腔闭塞导致缺血性梗死，坏死和液化的脑组织由吞噬细胞移走形成空腔，故称为腔隙性脑梗死。属中医“[[中风]]”范畴，以突然昏仆、[[半身不遂]]、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主要临床表现的病证。
==病因==
===西医病因===
高血压（25[[高血压]]（25%）：
最常见为高血压导致小动脉及微小动脉壁脂质透明变性，管腔闭塞产生腔隙性病变，有资料认为，单一腔隙病灶与高血压无显著相关性，舒张压增高是多发性腔隙性梗死的主要原因。最常见为[[高血压]]导致小动脉及微小动脉壁脂质透明变性，管腔闭塞产生腔隙性病变，有资料认为，单一腔隙病灶与[[高血压]]无显著相关性，舒张压增高是多发性腔隙性梗死的主要原因。
血栓（30[[血栓]]（30%）：
各类小栓子如红细胞，纤维蛋白，胆固醇，空气及动脉粥样硬化斑等阻塞小动脉，有报道在视网膜动脉(50～150μm)和脑小动脉发现栓子，颈动脉系统颅外段动脉粥样硬化斑块脱落是微栓子最常见来源，心脏病和真菌性动脉瘤也是栓子可能来源;⑤血液异常如红细胞增多症，血小板增多症和高凝状态等也可能对发病起作用。血液异常如红细胞增多症，血小板增多症和高凝状态等也可能对发病起作用。
动脉硬化（20[[动脉硬化]]（20%）：
大脑中动脉和基底动脉粥样硬化及形成小血栓阻塞深穿支动脉可导致腔隙性梗死。
血流动力学异常如血压突然下降使已严重狭窄动脉远端血流明显减少而形成微小梗死。
===中医病因认识===
1．积损正衰“年四十而阴气自半，起居衰矣”。年老体弱，或久病气血亏损，脑脉失养。气虚则运血无力，血流不畅，而致脑脉瘀滞不通；阴血亏虚则阴不制阳，内风动越，携痰浊、瘀血止扰清窍，突发本病。正如《景岳全书·非风》说：“卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然。”1．积损正衰“年四十而阴气自半，起居衰矣”。年老体弱，或久病气血亏损，脑脉失养。气虚则运血无力，血流不畅，而致脑脉瘀滞不通；阴血亏虚则阴不制阳，内风动越，携痰浊、瘀血止扰清窍，突发本病。正如《[[景岳全书]]·非风》说：“卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然。”
2．劳倦内伤烦劳过度，伤耗阴精，阴虚而火旺，或阴不制阳易使阳气鸱张，引动风阳，内风旋动，则气火俱浮，或兼挟痰浊、瘀血上壅清窍脉络。
3．脾失健运过食肥甘醇酒，致使脾胃受伤，脾失运化，痰浊内生，郁久化热，痰热互结，壅滞经脉，上蒙清窍；或素体肝旺，气机郁结，克伐脾土，痰浊内生；或肝郁化火，烁津成痰，痰郁互结，携风阳之邪，窜扰经脉，发为本病。此即《丹溪心法·中风》所谓“湿土生痰，痰生热，热生风也”。饮食不节，脾失健运，气血生化无源，气血精微衰少，脑脉失养，再加之情志过极、劳倦过度等诱因，使气血逆乱，脑之神明不用，而发为中风。3．脾失健运过食肥甘醇酒，致使脾胃受伤，脾失运化，痰浊内生，郁久化热，痰热互结，壅滞经脉，上蒙清窍；或素体肝旺，气机郁结，克伐脾土，痰浊内生；或肝郁化火，烁津成痰，痰郁互结，携风阳之邪，窜扰经脉，发为本病。此即《[[丹溪心法]]·中风》所谓“湿土生痰，痰生热，热生风也”。饮食不节，脾失健运，气血生化无源，气血精微衰少，脑脉失养，再加之情志过极、劳倦过度等诱因，使气血逆乱，脑之神明不用，而发为中风。
4．情志过极七情所伤，肝失条达，气机郁滞，血行不畅，瘀结脑脉；暴怒伤肝，则肝阳暴张，或心火暴盛，风火相煽，血随气逆，上冲犯脑。凡此种种，均易引起气血逆乱，上扰脑窍而发为中风。尤以暴怒引发本病者最为多见。
综观本病，由于患者脏腑功能失调，气血素虚或痰浊、瘀血内生，加之劳倦内伤、忧思恼怒、饮酒饱食、用力过度、气候骤变等诱因，而致瘀血阻滞、痰热内蕴，或阳化风动、血随气逆，导致脑脉痹阻或血溢脉外，引起昏仆不遂，发为中风。其病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。其病机有虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）六端，此六端多在一定条件下相互影响，相互作用。病性多为本虚标实，上盛下虚。在本为肝肾阴虚，气血衰少，在标为风火相煽，痰湿壅盛，瘀血阻滞，气血逆乱。而其基本病机为气血逆乱，上犯于脑，脑之神明失用。
==预防==
由于腔隙性脑梗死是深穿支小动脉闭塞所致的缺血性脑血管疾病，这些血管大多属终末支，一旦梗死形成，侧支循环极难建立，所以临床上虽患者症状较轻，但不易恢复，应重在预防，积极地治疗高血压，高脂血症，糖尿病，颈椎病，预防动脉粥样硬化非常重要，在治疗上述疾病的同时，节制烟酒不良嗜好不容忽视，关于预防主要注意以下几点。由于腔隙性脑梗死是深穿支小动脉闭塞所致的缺血性脑血管疾病，这些血管大多属终末支，一旦梗死形成，侧支循环极难建立，所以临床上虽患者症状较轻，但不易恢复，应重在预防，积极地治疗[[高血压]]，[[高脂血症]]，[[糖尿病]]，[[颈椎病]]，预防[[动脉粥样硬化]]非常重要，在治疗上述疾病的同时，节制烟酒不良嗜好不容忽视，关于预防主要注意以下几点。
1.积极防治高血压积极防治[[高血压]]
对40岁以上的中老年人，要定期测量血压，及早发现高血压和合理治疗。对40岁以上的中老年人，要定期测量血压，及早发现[[高血压]]和合理治疗。
2.定期作血液流变学检查
以观察血液黏度的动态改变，对高脂血症和高黏滞血症要积极治疗。以观察血液黏度的动态改变，对[[高脂血症]]和高黏滞血症要积极治疗。
3.积极改变不良生活习惯
5.高度重视脑血管病的前驱症状
如一侧面部或上，下肢突然感到麻木，软弱乏力，嘴歪，流口水;突然出现说话困难或听不懂别人的话;突然感到眩晕，摇晃不定，尤其是眩晕常伴有肢体症状，比如抬腿费力，走路如同踩在棉花上突然感到眩晕，摇晃不定，尤其是[[眩晕]]常伴有肢体症状，比如抬腿费力，走路如同踩在棉花上;短暂的意识不清或嗜睡;出现难以忍受的头痛，而且头痛由间断性变成持续性或伴有恶心，呕吐，单眼一过性黑蒙，持续数秒至几十秒，说明视网膜有短暂性缺血。出现难以忍受的头痛，而且[[头痛]]由间断性变成持续性或伴有[[恶心]]，[[呕吐]]，单眼一过性黑蒙，持续数秒至几十秒，说明视网膜有短暂性缺血。
6.有效地控制短暂性脑缺血发作。
由于此病不通过特殊检查不易发现，所以，中老年人一旦出现原因不明的上述改变要高度重视，不可忽视，积极寻找原因，对危险因素进行治疗是预防腔隙性脑梗死重要措施。
==常见症状==
1.本病常见于中老年人，男性较多，多患高血压病，通常在白天活动中急性发病，孤立性神经功能缺损常使临床表现明显，也可在数小时至数天内渐进发病，约20本病常见于中老年人，男性较多，多患[[高血压]]病，通常在白天活动中急性发病，孤立性神经功能缺损常使临床表现明显，也可在数小时至数天内渐进发病，约20%的病例表现TIA样起病。
2.临床表现多样，有20种以上临床综合征，临床特点是症状较轻，体征单一，预后较好;无头痛，颅内压增高和意识障碍等，识别腔隙性卒中综合征很重要，因其可完全或近于完全恢复。
临床主要有4种经典的腔隙综合征：
(1)纯运动性轻偏瘫纯运动性轻[[偏瘫]](pure motor hemiparesis，PMH)：常见，通常为对侧内囊后肢或脑桥病变，表现面部及上下肢大体相同程度轻偏瘫，不伴感觉，视觉及皮质功能缺失如失语，脑干病变不出现眩晕，耳鸣，眼震，复视及小脑性共济失调等，多在2周内开始恢复，PMH亦可由颈内动脉或大脑中动脉闭塞，硬膜下血肿或脑内占位性病变引起。：常见，通常为对侧内囊后肢或脑桥病变，表现面部及上下肢大体相同程度轻[[偏瘫]]，不伴感觉，视觉及皮质功能缺失如失语，脑干病变不出现眩晕，耳鸣，眼震，复视及小脑性共济失调等，多在2周内开始恢复，PMH亦可由颈内动脉或大脑中动脉闭塞，硬膜下血肿或脑内占位性病变引起。
PMH有7种少见变异型：
①合并运动性失语：豆纹动脉闭塞所致，为内囊膝部，后肢及邻近放射冠白质病灶，不经CT证实，临床易误诊为动脉粥样硬化性脑梗死。①合并运动性失语：豆纹动脉闭塞所致，为内囊膝部，后肢及邻近放射冠白质病灶，不经CT证实，临床易误诊为[[动脉粥样硬化]]性脑梗死。
②PMH不伴面瘫：椎动脉或深穿支闭塞导致一侧延髓锥体微梗死，病初可有轻度眩晕，舌麻，舌肌无力等指示定位。
⑦闭锁综合征：四肢瘫，不能讲话，眼球垂直运动保留，是双侧内囊或脑桥病变使皮质脊髓束受损导致双侧PMH。
(2)纯感觉性卒中纯感觉性[[卒中]](pure sensory stroke，PSS)：较常见，特点是偏身感觉缺失，可伴感觉异常，如麻木，烧灼或沉重感，刺痛，僵硬感等;是对侧丘脑腹后核，内囊后肢，放射冠后部及延髓背外侧病灶所致，大脑后动脉闭塞以及丘脑或中脑小量出血可出现类似表现。
(3)共济失调性轻偏瘫共济失调性轻[[偏瘫]](ataxic-hemiparesis，AH)：病变对侧PMH伴小脑性共济失调，偏瘫以下肢重(足踝部明显)，上肢轻，面部最轻;指鼻试验，跟膝胫试验阳性，通常由对侧脑桥基底部上1/3与下2/3交界处，内囊后肢及偏上处(影响颞，枕桥束及锥体束)和放射冠及半卵圆中心(影响皮质脑桥束和部分锥体束)病变所致。
(4)构音障碍-手笨拙综合征(dysarthric-clumsy hand syndrome，DCHS)：起病突然，症状迅速达高峰，表现构音障碍，吞咽困难，病变对侧中枢性面舌瘫，面瘫侧手无力和精细动作笨拙，书写易发现，指鼻试验不准，轻度平衡障碍，病变在脑桥基底部上1/3与下2/3交界处，为基底动脉旁中线支闭塞;亦见于内囊膝部病变，可视为AH变异型。
2.血尿便常规及生化检查
主要与脑血管病危险因素如高血压，糖尿病，高血脂，心脏病，动脉粥样硬化等相关，有助于病因诊断。主要与脑血管病危险因素如[[高血压]]，[[糖尿病]]，[[高血脂]]，[[心脏病]]，[[动脉粥样硬化]]等相关，有助于病因诊断。
其他辅助检查：
腔隙性脑梗死早期尤其是在24h内，脑CT扫描不能诊断，只能排除诊断，脑CT扫描诊断腔隙的最佳时期是在发病后的1～2周内，脑CT扫描显示：腔隙灶多为低密度，边界清晰，形态为圆形，椭圆形或楔形，周围没有水肿带及占位效应，直径平均3～13mm，腔隙性脑梗死的体积由于较小，所以CT对本病的诊断率不高，如果病灶小于0.5cm检出率几乎为零，Neison等报道阳性率为48.5%，国内报道脑CT扫描诊断腔隙性脑梗死阳性率更低，并且对于小脑，脑干等部位的病变，由于脑CT扫描时产生较多骨性伪影而不能明确诊断。
2.脑MRI检查脑[[MRI]]检查
MRI显示腔隙性脑梗死灶比CT优越，因为MRI的空间分辨力高，组织对比较好，能检出更小的病灶，而且在MRI上因无骨质伪影，故脑干小脑的腔隙性梗死灶显示清楚，MRI和CT诊断脑梗死主要是以缺血区脑组织水肿为基础，缺血6h后血[[MRI]]显示腔隙性脑梗死灶比CT优越，因为MRI的空间分辨力高，组织对比较好，能检出更小的病灶，而且在[[MRI]]上因无骨质伪影，故脑干小脑的腔隙性梗死灶显示清楚，[[MRI]]和[[CT]]诊断脑梗死主要是以缺血区脑组织水肿为基础，缺血6h后血-脑脊液屏障开始破坏，水与蛋白质从血管内漏入梗死区，引起细胞外血管性水肿，CT由于对水的敏感性稍差，往往在缺血发生后24h方能显示病灶，MRI则缺血发生后不到2h即显示细胞性脑水肿。脑脊液屏障开始破坏，水与蛋白质从血管内漏入梗死区，引起细胞外血管性水肿，[[CT]]由于对水的敏感性稍差，往往在缺血发生后24h方能显示病灶，MRI则缺血发生后不到2h即显示细胞性脑水肿。
在诊断早期腔隙性脑梗死病变中，MRI较CT有以下优点：在诊断早期腔隙性脑梗死病变中，[[MRI]]较[[CT]]有以下优点：
(1)MRI较CT对水的敏感性高，可发现较早期的病灶。[[MRI]]较[[CT]]对水的敏感性高，可发现较早期的病灶。
(2)脑CT显示病灶取决于病灶的密度变化，有些病灶虽然范围较大，如组织密度变化不大，不能被CT检出，但病变区含水量已增加到足以被MRI所检出。脑[[CT]]显示病灶取决于病灶的密度变化，有些病灶虽然范围较大，如组织密度变化不大，不能被[[CT]]检出，但病变区含水量已增加到足以被[[MRI]]所检出。
(3)MRI较CT对软组织的分辨力高，可发现较小的病灶，MRI可检查出1～5mm的病灶，CT对直径小于5mm的病灶难以检出。[[MRI]]较[[CT]]对软组织的分辨力高，可发现较小的病灶，[[MRI]]可检查出1～5mm的病灶，[[CT]]对直径小于5mm的病灶难以检出。
(4)后颅窝，脑干，顶部的病灶，CT检查由于易受骨性伪影的干扰，使病变与周围组织不易区分，同时可以出现假阳性，而MRI检查则完全没有骨性伪影的干扰，亦可以任意方向成像，因而使病变得以充分显示。后颅窝，脑干，顶部的病灶，[[CT]]检查由于易受骨性伪影的干扰，使病变与周围组织不易区分，同时可以出现假阳性，而[[MRI]]检查则完全没有骨性伪影的干扰，亦可以任意方向成像，因而使病变得以充分显示。
(5)MRI在显示腔隙性脑梗死病灶的形态，大小，数量，部位等方面明显优于CT，是腔隙性脑梗死的首选检查方法。[[MRI]]在显示腔隙性脑梗死病灶的形态，大小，数量，部位等方面明显优于[[CT]]，是腔隙性脑梗死的首选检查方法。
早期病灶：MRI可分辨出长T1与长T2的腔隙灶，T2加权像尤为敏感，根据病理和MRI检查，腔隙性脑梗死的病变面积大小不一，直径为0早期病灶：[[MRI]]可分辨出长T1与长T2的腔隙灶，T2加权像尤为敏感，根据病理和MRI检查，腔隙性脑梗死的病变面积大小不一，直径为0.5～20mm，Fisher曾将直径在10mm以上的腔隙称为巨腔隙，后来又把腔隙灶直径的上限定为20mm，多数学者认为腔隙灶直径应在≤15mm范围，有报道认为梗死血管的直径可以在40～50μm，所形成的腔隙灶直径可以小到0.5mm，对于直径小于0.5mm的病灶应与Durand Fardel提出的“筛孔”区别，“筛孔”是在大脑切面上可见髓质内有些孔洞，每个孔洞中都有一支血管，这些孔洞是血管周围间隙的扩大，因为孔洞都很小，脑实质无明显破坏，而是脑实质的退缩所致，在影像学特别是MRI检查时，须与腔隙性脑梗死区别。
3.脑血管检查
以下几点可作为诊断腔隙性脑梗死的参考：
1.中年以后发病，有高血压或TIA病史，慢性，亚急性或急性起病，症状轻。中年以后发病，有[[高血压]]或TIA病史，慢性，亚急性或急性起病，症状轻。
2.临床症状 符合上述腔隙征的一种临床表现，多无意识障碍。
3.脑CT扫描及MRI检查 脑[[CT]]扫描及[[MRI]]检查 证实与临床相一致的腔隙病灶，符合腔隙性脑梗死的影像学特点。
4.预后良好，短期内有完全恢复可能。
===鉴别诊断===
腔隙综合征病因除缺血性梗死外，还包括小量脑出血，感染，猪囊尾蚴病腔隙综合征病因除缺血性梗死外，还包括小量脑出血，[[感染]]，猪囊尾蚴病(囊虫病)，Moyamoya病，脑脓肿，颅外段颈动脉闭塞，脑桥出血，脱髓鞘病和转移瘤等，应注意鉴别。
1.小灶性脑实质出血
由于出血量小，血肿局限，起病可为渐进性，临床表现可与腔隙性脑梗死相似，须依靠CT或MRI鉴别，但是脑出血有其特点，即脑出血一般在体力和脑力紧张活动或情绪激动时容易发病，起病急，发展快，数十分钟到数小时达到高峰，急性发病者典型的表现有：头痛，呕吐，失语，肢体运动障碍，抽搐，不同程度的意识障碍，脑出血的临床表现与出血部位和出血量有很大关系，脑CT扫描可以发现出血病灶，有利于鉴别诊断。由于出血量小，血肿局限，起病可为渐进性，临床表现可与腔隙性脑梗死相似，须依靠[[CT]]或[[MRI]]鉴别，但是脑出血有其特点，即脑出血一般在体力和脑力紧张活动或情绪激动时容易发病，起病急，发展快，数十分钟到数小时达到高峰，急性发病者典型的表现有：[[头痛]]，[[呕吐]]，[[失语]]，肢体运动障碍，抽搐，不同程度的意识障碍，脑出血的临床表现与出血部位和出血量有很大关系，脑CT扫描可以发现出血病灶，有利于鉴别诊断。
2.巨大腔隙性脑梗死
3.出血性腔隙性脑梗死
随着CT的广泛应用，临床医师陆续发现，脑内小量出血也可引起类似腔隙性脑梗死的表现，对这类病，目前称之为出血性腔隙综合征，临床特点是多见于50岁以上的中老年人，有高血压病史者多见，常在活动中突然发病，呈进行性加重，在半小时或数小时内达高峰，临床上可有各种类似腔隙性脑梗死的表现，如单纯运动性轻偏瘫，单纯感觉性卒中，共济失调轻偏瘫，构音障碍随着[[CT]]的广泛应用，临床医师陆续发现，脑内小量出血也可引起类似腔隙性脑梗死的表现，对这类病，目前称之为出血性腔隙综合征，临床特点是多见于50岁以上的中老年人，有高血压病史者多见，常在活动中突然发病，呈进行性加重，在半小时或数小时内达高峰，临床上可有各种类似腔隙性脑梗死的表现，如单纯运动性轻[[偏瘫]]，单纯感觉性[[卒中]]，[[共济失调]]轻偏瘫，构音障碍-手笨拙综合征，感觉运动性卒中等，但因脑部出血量少，病灶范围小，血肿局限，未破入脑室及蛛网膜下隙，也未累及上行网状激活系统，一般无头痛，头晕，恶心，呕吐，颈项强直等脑膜刺激征，亦无神志，智能及瞳孔改变，很容易误诊为腔隙性脑梗死，脑CT扫描是鉴别诊断的主要方法。手笨拙综合征，感觉运动性卒中等，但因脑部出血量少，病灶范围小，血肿局限，未破入脑室及蛛网膜下隙，也未累及上行网状激活系统，一般无头痛，[[头晕]]，[[恶心]]，[[呕吐]]，颈项强直等脑膜刺激征，亦无神志，智能及瞳孔改变，很容易误诊为腔隙性脑梗死，脑CT扫描是鉴别诊断的主要方法。
出血性腔隙综合征的发病原因，主要由高血压引起，病变部位多位于内囊，壳核，丘脑和脑桥等部位，呈小灶性高密度影，由于长期高血压使脑深部的小动脉壁硬化，脂肪透明样变，破裂，渗出而发病，出血性腔隙脑梗死一般预后良好。
目前尚无有效的治疗方法。与脑梗死相似，在综合治疗及个体化治疗的基础上，强调加强病因治疗，预防再次发病。
①有效控制高血压和各种类型脑动脉硬化可减少腔隙性卒中可能性，是预防本病的关键。①有效控制[[高血压]]和各种类型脑动脉硬化可减少腔隙性卒中可能性，是预防本病的关键。
②没有证据表明抗凝治疗会带来任何益处，阿司匹林效果也不确定，但由于这些治疗发生严重并发症风险较低，故也经常应用。②没有证据表明抗凝治疗会带来任何益处，[[阿司匹林]]效果也不确定，但由于这些治疗发生严重并发症风险较低，故也经常应用。
③其他可适当应用扩血管药物如尼可占替诺([[脉栓通]])等增加脑组织血液供应，促进神经功能恢复;应用钙离子拮抗药如尼莫地平、氟桂利嗪等减少血管痉挛，改善脑血液循环，降低腔隙性梗死复发率。应用钙离子拮抗药如[[尼莫地平]]、[[氟桂利嗪]]等减少血管痉挛，改善脑血液循环，降低腔隙性梗死复发率。
④活血化淤类中药对神经功能恢复可有所裨益。
⑤控制吸烟、糖尿病和高脂血症等可干预危险因素。⑤控制吸烟、[[糖尿病]]和[[高脂血症]]等可干预危险因素。
1.病因治疗
有了腔隙性脑梗死说明脑小血管不健全，重点在于预防再发脑梗死，积极控制高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病等。尤其高血压是本病的直接原因，虽然降压治疗并不能逆转高血压已造成的血管病变，但使血压逐渐降到正常水平，对本病的预防有重要意义，因持续的高血压将加重血管病变，促进动脉硬化和血管闭塞。有了腔隙性脑梗死说明脑小血管不健全，重点在于预防再发脑梗死，积极控制[[高血压]]、[[高脂血症]]、[[糖尿病]]、[[冠心病]]等。尤其[[高血压]]是本病的直接原因，虽然降压治疗并不能逆转[[高血压]]已造成的血管病变，但使血压逐渐降到正常水平，对本病的预防有重要意义，因持续的[[高血压]]将加重血管病变，促进动脉硬化和血管闭塞。
(1)对于血压的调控：
①降压应缓慢进行：由于高血压病老年患者多见，脑血管自动调节功能差，对于血压的急骤变化难以适应，需缓慢使其血压降至合理水平。一般第一个24h使平均血压降低约10①降压应缓慢进行：由于[[高血压]]病老年患者多见，脑血管自动调节功能差，对于血压的急骤变化难以适应，需缓慢使其血压降至合理水平。一般第一个24h使平均血压降低约10%～20%为宜。急速大幅度的降压必然产生脑缺血损害的后果。
②降压要个体化：一般可将患者血压逐渐调控至患者平时的基础水平或临界高血压水平。由于每个高血压病患者的基础血压水平不同，他们的合并症亦有不同，需依据具体情况选用药物和控制降压程度。应注意参考患者平时血压水平及原有药物反应情况选择药物。
③维持降压效果的平稳：尽量避免血压波动，最好使血压在24h内维持稳定，对于缓解脑梗死症状及防止脑梗死复发均有意义。目前抗高血压治疗已逐渐淘汰短效药物而以长效药物取而代之。
 
④注意靶器官的保护：在降压治疗中，靶器官的保护性治疗尤其重要，重点是心、脑、肾等器官。它们的功能好坏直接影响患者的预后。
(3)其他病因治疗：
①有糖尿病患者应控制血糖水平，注意保护重要脏器。①有[[糖尿病]]患者应控制血糖水平，注意保护重要脏器。
②冠心病患者应及时治疗，改善心脏血液供应。②[[冠心病]]患者应及时治疗，改善心脏血液供应。
③颈椎病患者可根据病情选择牵引、手术等。
2.血管扩张药  血管扩张药能改善局部缺血，防止梗死的发展，应注意血压。常用药物有：吸入体积分数为5%的二氧化碳和氧的混合气体;烟酸200～300mg或盐酸罂粟碱30～90mg加入葡萄糖或低分子右旋糖肝中静脉滴注，1次/d，约1周为1疗程。其他尚有曲克芦丁([[维脑路通]])、已酮可可碱、倍他司汀(培他定)等。 3.钙通道阻滞药  能减轻钙超载状态，防止细胞死亡，减轻脑血管平滑肌的痉挛，改善脑微循环，增加脑血流供应。常用的药物有：[[尼莫地平]]，20～40mg， 3次/d;尼莫地平(尼莫通)，30mg，3次/d;桂利嗪(脑益嗪)，25mg,3次/d。可选用静脉点滴。但是应注意血压变化。低血压、颅内压增高者慎用。
34.钙通道阻滞药 能减轻钙超载状态，防止细胞死亡，减轻脑血管平滑肌的痉挛，改善脑微循环，增加脑血流供应。常用的药物有：尼莫地平，20～40mg， 3次/d;尼莫地平(尼莫通)，30mg，3次/d;桂利嗪(脑益嗪)，25mg,3次/d。可选用静脉点滴。但是应注意血压变化。低血压、颅内压增高者慎用。脑代谢赋活剂
4.脑代谢赋活剂 广泛应用于急性脑血管病患者。常用的有：胞磷胆碱(胞二磷胆碱)、三磷腺苷(三磷酸腺苷)、辅酶A、细胞色素C(细胞色素丙)、吡拉西坦(脑复康)等。
5.抗血小板聚集剂 如有血液黏度增加或血小板聚集性增加，可给予适当处理。如抗血小板聚集剂肠溶阿司匹林50～75mg，1次/d;噻氯匹定(噻氯吡啶)，0.25g,1次/d。其他药物尚有华法林(华法令)、醋硝香豆素(新抗凝片)等。
6如有血液黏度增加或血小板聚集性增加，可给予适当处理。如抗血小板聚集剂肠溶[[阿司匹林]]50～75mg，1次/d;噻氯匹定(噻氯吡啶)，0.抗凝治疗 可选用肝素钙，皮下注射。抗凝剂对早期的脑梗死具有一定的治疗作用，应用时应排除脑出血，并注意对患者血凝状态进行监测。但是有学者认为抗凝疗法对于本病不宜使用，有产生出血性并发症的危险，因腔隙性脑梗死和高血压性脑出血均产生一种小动脉病变。Giroud等为了阐明能影响治疗方案的缺血性脑血管病的血液凝固方面的情况，做了皮质动脉血栓形成和腔隙性脑梗死发病24h内止血参数的前期研究，结果表明：皮质梗死组较腔隙性脑梗死组有显著的纤维蛋白原升高和Willebrand因子升高，说明了两组间的血液凝固方面的不同和腔隙性脑梗死不宜抗凝治疗。25g,1次/d。其他药物尚有华法林(华法令)、醋硝香豆素(新抗凝片)等。
76.高压氧治疗 高压氧作用下，血氧含量增加，血氧分压增高，血氧的弥散力增强。脑组织氧分压比常压下吸空气时能增高7倍之多。能迅速有效地改善脑组织的缺氧状态，促进神经细胞功能恢复。对面积小的脑梗死有较好的治疗效果。尤其对梗死组织周边的缺血性半暗带，有常压下氧无法达到的治疗作用，使严重缺氧的脑细胞重新恢复功能。在排除了出血的可能后可以应用。抗凝治疗
8.血液稀释疗法 血液稀释治疗能迅速增加局部脑血流量，促进缺血区功能恢复，改善血液流变性，降低外周血管阻力，血液稀释可减少血小板聚集，减少纤维蛋白原及激活的凝血因子，同时减少红细胞聚集，减少血栓形成，同时能改善微循环。临床上血液稀释可以分为高容积(用扩容剂)及等容积(放血及补液)。过去常用的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)静滴属高容稀释，可增加脑血流量，缺点是可增加颅内压及心输出量，有颅内压增高者及心功能不全者禁用，有条件的医院可用颅内压及肺动脉楔压监护输液的速度和量。可选用等容稀释疗法，即用右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)(分子量2万～4万)以普通速度每天静滴1000ml及其他液体1000ml，持续7～14天，同时静脉每天放血300ml直到Hct达30%～32%。可选用肝素钙，皮下注射。抗凝剂对早期的脑梗死具有一定的治疗作用，应用时应排除脑出血，并注意对患者血凝状态进行监测。但是有学者认为抗凝疗法对于本病不宜使用，有产生出血性并发症的危险，因腔隙性脑梗死和高血压性脑出血均产生一种小动脉病变。Giroud等为了阐明能影响治疗方案的缺血性脑血管病的血液凝固方面的情况，做了皮质动脉血栓形成和腔隙性脑梗死发病24h内止血参数的前期研究，结果表明：皮质梗死组较腔隙性脑梗死组有显著的纤维蛋白原升高和Willebrand因子升高，说明了两组间的血液凝固方面的不同和腔隙性脑梗死不宜抗凝治疗。
97.对症治疗 由于腔隙性脑梗死的部位不同，症状复杂，对于有些症状，尤其是精神症状应及时治疗，使患者心情舒畅，有利于患者康复。有癫痫发作的患者及时应用镇静药。烦躁患者也可给予合适的镇静药。昏迷患者注意呼吸道、口腔、泌尿道的护理等。高压氧治疗
高压氧作用下，血氧含量增加，血氧分压增高，血氧的弥散力增强。脑组织氧分压比常压下吸空气时能增高7倍之多。能迅速有效地改善脑组织的缺氧状态，促进神经细胞功能恢复。对面积小的脑梗死有较好的治疗效果。尤其对梗死组织周边的缺血性半暗带，有常压下氧无法达到的治疗作用，使严重缺氧的脑细胞重新恢复功能。在排除了出血的可能后可以应用。 8.血液稀释疗法  血液稀释治疗能迅速增加局部脑血流量，促进缺血区功能恢复，改善血液流变性，降低外周血管阻力，血液稀释可减少血小板聚集，减少纤维蛋白原及激活的凝血因子，同时减少红细胞聚集，减少血栓形成，同时能改善微循环。临床上血液稀释可以分为高容积(用扩容剂)及等容积(放血及补液)。过去常用的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)静滴属高容稀释，可增加脑血流量，缺点是可增加颅内压及心输出量，有颅内压增高者及心功能不全者禁用，有条件的医院可用颅内压及肺动脉楔压监护输液的速度和量。可选用等容稀释疗法，即用右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)(分子量2万～4万)以普通速度每天静滴1000ml及其他液体1000ml，持续7～14天，同时静脉每天放血300ml直到Hct达30%～32%。 9.对症治疗  由于腔隙性脑梗死的部位不同，症状复杂，对于有些症状，尤其是精神症状应及时治疗，使患者心情舒畅，有利于患者康复。有[[癫痫]]发作的患者及时应用镇静药。烦躁患者也可给予合适的镇静药。昏迷患者注意呼吸道、口腔、泌尿道的护理等。 10.康复治疗  很重要，宜早期开始，病情稳定后，积极进行康复知识和一般训练方法的教育，鼓励患者树立恢复生活自理的信心，配合医疗和康复工作，争取早日恢复，同时辅以针灸、按摩、理疗等，以减轻病残率提高生存质量。康复训练时，不仅要进行肢体等功能的正规训练，而且也要进行日常生活训练，如进食、洗脸、梳头、穿衣和刷牙等。
===中医治疗===
治法：活血化瘀，化痰通络。
方药：桃红四物汤合涤痰汤。方药：[[桃红四物汤]]合[[涤痰汤]]。
方中桃红四物汤活血化瘀通络；涤痰汤涤痰开窍。瘀血症状突出，舌质紫暗或有瘀斑，可加重桃仁、红花等药物剂量，以增强活血化瘀之力。舌苔黄腻，烦躁不安等有热象者，加黄芩、山栀以清热泻火。头晕、头痛加菊花、夏枯草以平肝熄风。若大便不通，可加大黄通腑泻热凉血，大黄用量宜轻，以涤除痰热积滞为度，不可过量。本型也可选用现代经验方化痰通络汤，方中半夏、茯苓、白术健脾化湿；胆南星、天竺黄清化痰热；天麻平肝熄风；香附疏肝理气，调畅气机，助脾运化；配丹参活血化瘀；大黄通腑泻热凉血。方中[[桃红四物汤]]活血化瘀通络；涤痰汤涤痰开窍。瘀血症状突出，舌质紫暗或有瘀斑，可加重[[桃仁]]、[[红花]]等药物剂量，以增强活血化瘀之力。舌苔黄腻，烦躁不安等有热象者，加[[黄芩]]、山栀以清热泻火。头晕、头痛加[[菊花]]、[[夏枯草]]以平肝熄风。若大便不通，可加[[大黄]]通腑泻热凉血，[[大黄]]用量宜轻，以涤除痰热积滞为度，不可过量。本型也可选用现代经验方化痰通络汤，方中[[半夏]]、[[茯苓]]、[[白术]]健脾化湿；[[胆南星]]、[[天竺黄]]清化痰热；[[天麻]]平肝熄风；[[香附]]疏肝理气，调畅气机，助脾运化；配[[丹参]]活血化瘀；[[大黄]]通腑泻热凉血。
·肝阳暴亢，风火上扰
治法：平肝熄风，清热活血，补益肝肾。
方药：天麻钩藤饮。方药：[[天麻钩藤饮]]。
方中天麻、钩藤平肝熄风；生石决明镇肝潜阳；黄芩、栀子清热泻火；川牛膝引血下行；益母草活血利水；杜仲、桑寄生补益肝肾；夜交藤、茯神安神定志。伴头晕、头痛加菊花、桑叶，疏风清热；心烦易怒加丹皮、郁金，凉血开郁；便干便秘加生大黄。若症见神识恍惚，迷蒙者，为风火上扰清窍，由中经络向中脏腑转化，可配合灌服牛黄清心丸或安宫牛黄丸以开窍醒神。方中[[天麻]]、[[钩藤]]平肝熄风；生[[石决明]]镇肝潜阳；[[黄芩]]、[[栀子]]清热泻火；川[[牛膝]]引血下行；[[益母草]]活血利水；[[杜仲]]、[[桑寄生]]补益肝肾；[[夜交藤]]、[[茯神]]安神定志。伴头晕、头痛加[[菊花]]、[[桑叶]]，疏风清热；心烦易怒加[[丹皮]]、[[郁金]]，凉血开郁；便干便秘加生[[大黄]]。若症见神识恍惚，迷蒙者，为风火上扰清窍，由中经络向中脏腑转化，可配合灌服[[牛黄清心丸]]或[[安宫牛黄丸]]以开窍醒神。
·痰热腑实，风痰上扰
治法：通腑化痰。
方药：大承气汤加味。方药：[[大承气汤]]加味。 方中生[[大黄]]荡涤肠胃，通腑泄热；[[芒硝]]咸寒软坚；[[枳实]]泄痞；厚朴宽满。可加[[瓜蒌]]、[[胆南星]]清热化痰；加[[丹参]]活血通络。热象明显者，加山栀、[[黄芩]]；年老体弱津亏者，加[[生地]]、[[麦冬]]、[[玄参]]。
方中生大黄荡涤肠胃，通腑泄热；芒硝咸寒软坚；枳实泄痞；厚朴宽满。可加瓜蒌、胆南星清热化痰；加丹参活血通络。热象明显者，加山栀、黄芩；年老体弱津亏者，加生地、麦冬、玄参。本型也可选用现代经验方星蒌承气汤，方中大黄、芒硝荡涤肠胃，通腑泄热；瓜蒌、胆南星清热化痰。本型也可选用现代经验方[[星蒌承气汤]]，方中[[大黄]]、[[芒硝]]荡涤肠胃，通腑泄热；[[瓜蒌]]、[[胆南星]]清热化痰。
若大便多日未解，痰热积滞较甚而出现躁扰不宁，时清时寐，谵妄者，此为浊气不降，携气血上逆，犯于脑窍而为中脏腑证，按中脏腑的痰热内闭清窍论治。
治法：益气活血，扶正祛邪。
方药：补阳还五汤。方药：[[补阳还五汤]]。
本方重用黄芪补气，配当归养血，合赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙以活血化瘀通络。本方重用[[黄芪]]补气，配[[当归]]养血，合[[赤芍]]、[[川芎]]、[[桃仁]]、[[红花]]、[[地龙]]以活血化瘀通络。
中风病恢复期和后遗症期多以气虚血瘀为基本病机，故此方亦常用于恢复期和后遗症期的治疗。气虚明显者，加党参、太子参以益气通络；言语不利，加远志、石菖蒲、郁金以祛痰利窍；心悸、喘息，加桂枝、炙甘草以温经通阳；肢体麻木加木瓜、伸筋草、防己以舒筋活络；上肢偏废者，加桂枝以通络；下肢瘫软无力者，加川断、桑寄生、杜仲、牛膝以强壮筋骨；小便失禁加桑螵蛸、益智仁以温肾固涩；血瘀重者，加莪术、水蛭、鬼箭羽、鸡血藤等破血通络之品。中风病恢复期和后遗症期多以气虚血瘀为基本病机，故此方亦常用于恢复期和后遗症期的治疗。气虚明显者，加[[党参]]、[[太子参]]以益气通络；言语不利，加[[远志]]、[[石菖蒲]]、[[郁金]]以祛痰利窍；心悸、喘息，加[[桂枝]]、炙[[甘草]]以温经通阳；肢体麻木加[[木瓜]]、[[伸筋草]]、[[防己]]以舒筋活络；上肢偏废者，加[[桂枝]]以通络；下肢瘫软无力者，加[[川断]]、[[桑寄生]]、[[杜仲]]、[[牛膝]]以强壮筋骨；小便失禁加[[桑螵蛸]]、[[益智仁]]以温肾固涩；血瘀重者，加[[莪术]]、[[水蛭]]、[[鬼箭羽]]、[[鸡血藤]]等破血通络之品。
·肝阳上亢
治法：滋养肝肾，潜阳熄风。
方药：镇肝熄风汤。方药：[[镇肝熄风汤]]。
方中怀牛膝补肝肾，并引血下行；龙骨、牡蛎、代赭石镇肝潜阳；龟板、白芍、玄参、天冬滋养阴液，以制亢阳；茵陈、麦芽、川栋子清泄肝阳，条达肝气；甘草、麦芽和胃调中。并可配以钩藤、菊花熄风清热。挟有痰热者，加天竺黄、竹沥、川贝母以清化痰热；心烦失眠者，加黄芩、栀子以清心除烦，加夜交藤、珍珠母以镇心安神；头痛重者，加生石决明、夏枯草以清肝熄风。方中怀[[牛膝]]补肝肾，并引血下行；[[龙骨]]、[[牡蛎]]、[[代赭石]]镇肝潜阳；[[龟板]]、[[白芍]]、[[玄参]]、[[天冬]]滋养阴液，以制亢阳；[[茵陈]]、[[麦芽]]、[[川楝子]]清泄肝阳，条达肝气；[[甘草]]、[[麦芽]]和胃调中。并可配以[[钩藤]]、[[菊花]]熄风清热。挟有痰热者，加[[天竺黄]]、[[竹沥]]、川[[贝母]]以清化痰热；心烦失眠者，加[[黄芩]]、[[栀子]]以清心除烦，加[[夜交藤]]、[[珍珠母]]以镇心安神；头痛重者，加生[[石决明]]、[[夏枯草]]以清肝熄风。
==护理==
(1)对于高血压患者，应将血压控制在一个合理水平。因为血压过高，易使脑内微血管瘤及粥样硬化的小动脉破裂出血对于[[高血压]]患者，应将血压控制在一个合理水平。因为血压过高，易使脑内微血管瘤及粥样硬化的小动脉破裂出血;而血压过低，脑供血不全，微循环淤滞时，易形成脑梗死。所以应防止引起血压急骤降低，脑血流缓慢，血黏度增加，以及血凝固性增高的各种因素。
(2)积极治疗短暂性脑缺血发作。
(3)讲究精神心理卫生，许多脑梗死的发作，都与情绪激动有关。
(4)注意改变不良生活习惯，适度的体育活动有益健康。避免不良嗜好如吸烟、酗酒、暴饮、暴食。要以低脂肪低热量，低盐饮食为主，并要有足够优质的蛋白质、维生素、纤维素及微量元素。饮食过饱不利于健康，霉变的食品、咸鱼、冷食品，均不符合食品卫生的要求，要禁食。注意改变不良生活习惯，适度的体育活动有益健康。避免不良嗜好如吸烟、酗酒、暴饮、暴食。要以低脂肪低热量，低盐饮食为主，并要有足够优质的蛋白质、[[维生素]]、纤维素及微量元素。饮食过饱不利于健康，霉变的食品、咸鱼、冷食品，均不符合食品卫生的要求，要禁食。
(5)当气温骤变，气压、温度明显变化时，由于中老年人特别是体弱多病者，多半不适应而患病，尤其是严寒和盛夏时老年人适应能力差，免疫能力降低，发病率及死亡率均比平时高，所以要特别小心。
3.忌吃盐味比较重的食物。
{{神内科疾病神经内科疾病}}
{{zk120}}
曹毓佳
604
个编辑
取自“https://baike.duguji.cn/baike/w/特殊:移动版差异/845299”

导航菜单