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肺栓塞

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{{概述图|肺栓塞.jpg}}
肺栓塞是指嵌塞物进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。肺栓塞是指嵌塞物进入[[肺动脉]]及其分支，阻断组织血液供应所引起的[[病理]]和临床状态。
常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。由于肺组织受支气管动脉和肺动脉双重血供，而且肺组织和肺泡间也可直接进行气体交换，所以大多数肺栓塞不一定引起肺梗塞。常见的栓子是[[血栓]]，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的[[肺]]血管阻断。由于[[肺]]组织受[[支气管]]动脉和肺动脉双重血供，而且肺组织和[[肺泡]]间也可直接进行气体交换，所以大多数肺栓塞不一定引起肺梗塞。
==病因==
===西医病因===
血栓形成（20[[血栓]]形成（20%）：
血栓形成肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症。栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞；但很少来源于上肢、头和颈部静脉。血流淤滞、血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。因此，创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其它原因的凝血机制亢进等，容易诱发静脉血栓形成。早期血栓松脆，加上纤溶系统的作用，故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高。[[血栓]]形成肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症。栓子通常来源于下肢和[[骨盆]]的深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞；但很少来源于上肢、头和颈部静脉。血流淤滞、血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。因此，创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、[[糖尿病]]、[[避孕药]]或其它原因的凝血机制亢进等，容易诱发静脉血栓形成。早期血栓松脆，加上纤溶系统的作用，故在[[血栓]]形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高。
心脏病（20[[心脏病]]（20%）：
心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占40[[心脏病]]为我国肺栓塞的最常见原因，占40%。几遍及各类心脏病，合并房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高。以右心腔血栓最多见，少数亦源于静脉系统。细菌性栓子除见于亚急性细菌性心内膜炎外，亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要来自三尖瓣，偶尔先心患者二尖瓣赘生物可自左心经缺损分流进入右心而到达肺动脉。。几遍及各类心脏病，合并[[房颤]]、[[心力衰竭]]和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高。以右心腔[[血栓]]最多见，少数亦源于静脉系统。细菌性栓子除见于亚急性细菌性心内膜炎外，亦可由于起搏器[[感染]]引起。前者感染性栓子主要来自[[三尖瓣]]，偶尔先心患者[[二尖瓣]]赘生物可自左心经缺损分流进入右心而到达[[肺动脉]]。
肿瘤（15[[肿瘤]]（15%）：
肿瘤在我国为第二位原因，占35[[肿瘤]]在我国为第二位原因，占35%，远较国外6%为高。以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等较常见。恶性肿瘤并发肺栓塞仅约1为高。以[[肺癌]]、消化系统肿瘤、绒癌、[[白血病]]等较常见。[[恶性肿瘤]]并发肺栓塞仅约1/3为瘤栓，其余均为血栓。据推测肿瘤患者血液中可能存在凝血激酶3为瘤栓，其余均为[[血栓]]。据推测[[肿瘤]]患者血液中可能存在凝血激酶(thromoboplastin)以及其他能激活凝血系统的物质如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白水解酶等，故肿瘤患者肺栓塞发生率高，甚至可以是其首现症状。以及其他能激活凝血系统的物质如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白水解酶等，故[[肿瘤]]患者肺栓塞发生率高，甚至可以是其首现症状。
分娩（10[[分娩]]（10%）：
妊娠和分娩肺栓塞在孕妇数倍于年龄配对的非孕妇，产后和剖腹产术后发生率最高。妊娠时腹腔内压增加和激素松弛血管平滑肌及盆静脉受压可引起静脉血流缓慢，改变血液流变学特性，加重静脉血栓形成。此外，伴凝血因子和血小板增加，血浆素原[[妊娠]]和[[分娩]]肺栓塞在孕妇数倍于年龄配对的非孕妇，产后和剖腹产术后发生率最高。[[妊娠]]时腹腔内压增加和激素松弛血管平滑肌及盆静脉受压可引起静脉血流缓慢，改变血液流变学特性，加重静脉血栓形成。此外，伴凝血因子和血小板增加，血浆素原-血浆素蛋白溶解系统活性降低；但这些改变与无血栓栓塞的孕妇相比并无绝对差异；羊水栓塞也是分娩期的严重并发症。血浆素蛋白溶解系统活性降低；但这些改变与无血栓栓塞的孕妇相比并无绝对差异；[[羊水]]栓塞也是[[分娩]]期的严重并发症。
其他（10%）：
其它少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞。没有明显的促发因素时，还应考虑到遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激活抑制剂的增加。
==预防==
虽然肺栓塞的栓子可来源于全身任何体静脉系统和右心房室，但最多还是来自下肢深静脉。因此，肺栓塞的最重要预防是针对下肢血栓性静脉炎和血栓形成，积极医治脚部感染虽然肺栓塞的栓子可来源于全身任何体静脉系统和右心房室，但最多还是来自下肢深静脉。因此，肺栓塞的最重要预防是针对下肢血栓性静脉炎和[[血栓]]形成，积极医治脚部感染(包括脚癣)和防治静脉曲张等；一旦发生急性血栓性静脉炎，应卧床休息，下肢减少活动，同时应用抗生素和抗凝剂。和防治静脉曲张等；一旦发生急性血栓性静脉炎，应卧床休息，下肢减少活动，同时应用[[抗生素]]和抗凝剂。
手术和创伤后应减少卧床时间，鼓励早日下床活动；如需长期卧床者应定期做下肢主动和被动活动，以减轻血液停滞。慢性心肺疾病患者除积极治疗心肺基础疾病外，亦应减少卧床，有血栓形成或栓塞证据时可行预防性抗凝治疗。长途乘车，乘机者应适时活动下肢，以防血栓形成。
症状：
肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。常见的症状为呼吸困难和胸痛，发生率均达80肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。常见的症状为[[呼吸困难]]和[[胸痛]]，发生率均达80%以上。胸膜性疼痛为邻近的胸膜纤维素炎症所致，突然发生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射；如有胸骨后疼痛，颇似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血；其它症状为焦虑，可能为疼痛或低氧血症所致。晕厥常是肺梗塞的征兆。以上。胸膜性疼痛为邻近的胸膜纤维素[[炎症]]所致，突然发生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射；如有[[胸骨]]后疼痛，颇似[[心肌梗塞]]。慢性肺梗塞可有[[咯血]]；其它症状为焦虑，可能为疼痛或[[低氧血症]]所致。[[晕厥]]常是肺梗塞的征兆。
体征：
常见的体征为呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。循环系统体征有心动过速，P2亢进及休克或急慢性肺心病相应表现。约40常见的体征为呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。循环系统体征有心动过速，P2亢进及[[休克]]或急慢性肺心病相应表现。约40%患者有低至中等度发热，少数患者早期有高热。患者有低至中等度[[发热]]，少数患者早期有[[高热]]。
==临床检查==
1、常规实验室检查，如胸片、心电图、血液气体分析、血液生化试验必要时可进行纤维支气管镜痰细菌培养等。1、常规实验室检查，如胸片、[[心电图]]、血液气体分析、血液生化试验必要时可进行纤维支气管镜痰细菌培养等。
2、核素肺血流灌注及通气显象。
3、肺动脉造影及核磁共振成象法。3、[[肺动脉]]造影及核磁共振成象法。
4、CTA检查。4、[[CTA]]检查。
==诊断鉴别==
肺栓塞易与肺炎、胸膜炎、气胸、慢阻肺、肺肿瘤、冠心病、急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、胆囊炎、胰腺炎等多种疾病相混淆，需仔细鉴别。肺栓塞易与[[肺炎]]、[[胸膜炎]]、[[气胸]]、[[慢阻肺]]、肺[[肿瘤]]、[[冠心病]]、急性心肌梗塞、充血性[[心力衰竭]]、[[胆囊炎]]、[[胰腺炎]]等多种疾病相混淆，需仔细鉴别。
1、急性心肌梗死：急性肺栓塞可出现剧烈胸痛伴心电图酷似心肌梗死图形，需与急性心肌梗死相鉴别。1、急性[[心肌梗死]]：急性肺栓塞可出现剧烈胸痛伴心电图酷似心肌梗死图形，需与急性心肌梗死相鉴别。
2、冠状动脉供血不足：在年龄较大的急性肺栓塞或复发性肺栓塞患者心电图可出现Ⅱ，Ⅲ，aVF导联ST段，T波改变，甚至V1-4导联呈现“冠状T”，同时存在的胸痛，气短，容易诊断为冠状动脉供血不足或心内膜下心肌梗死。通常肺栓塞的心电图除ST，T改变外，心电轴右偏明显或出现SIQⅢTⅢ型及“肺型P”波，心电图改变常在1～2周内明显好转或消失。与冠心病者不同，肺栓塞患者为劳力性呼吸困难，而冠心病为劳力性心绞痛，放射性核素心肌显像二者截然不同，肺栓塞缺少典型的心肌灌注缺损或 “再灌注”表现。
3、肺炎： 发热、胸痛、咳嗽、白细胞增多、X线胸片示浸润阴影等易与肺栓塞相混淆，是肺栓塞最易误诊的疾病之一。如能注意较明显的呼吸困难、颈静脉充盈、下肢静脉炎、X线胸片示反复浸润阴影和区域性肺血管纹理减少以及血气异常等，应疑有肺栓塞，再进一步做CT和MRI等检查，多可予鉴别。3、[[肺炎]]：[[发热]]、[[胸痛]]、[[咳嗽]]、白细胞增多、[[X线]]胸片示浸润阴影等易与肺栓塞相混淆，是肺栓塞最易误诊的疾病之一。如能注意较明显的呼吸困难、颈静脉充盈、下肢静脉炎、X线胸片示反复浸润阴影和区域性肺血管纹理减少以及血气异常等，应疑有肺栓塞，再进一步做CT和MRI等检查，多可予鉴别。
4、胸膜炎： 约14、胸膜炎：约1/3肺栓塞患者可发生胸腔积液，易被误诊为病毒性或结核性胸膜炎，后者给予长期抗结核治疗。并发胸腔渗液的肺栓塞患者缺少结核病全身中毒症状，胸液多为血性，量少，吸收较快(1～2周内自然吸收)，动脉血气和下肢静脉正常，X线胸片可同时发现吸收较快的肺浸润或梗死等阴影与结核性胸膜炎不同。
5、肺不张： 术后肺不张可能与肺栓塞相混淆，动脉血气通常也不正常，周围静脉正常有助于区别，需要时可做CT，MRI或肺动脉造影以资鉴别。5、[[肺不张]]：术后肺不张可能与肺栓塞相混淆，动脉血气通常也不正常，周围静脉正常有助于区别，需要时可做CT，MRI或肺动脉造影以资鉴别。
6、支气管哮喘： 继发于肺栓塞的支气管痉挛有时需与喘息性哮鸣相区别。肺栓塞患者哮鸣虽可发生，但不多见，当其出现时只是一新的发作，缺少哮喘的既往历史；支气管哮喘患者动脉血气也可异常，但增强CT多正常，如临床怀疑肺栓塞时可进一步做肺动脉造影检查。6、支气管[[哮喘]]：继发于肺栓塞的支气管痉挛有时需与喘息性哮鸣相区别。肺栓塞患者哮鸣虽可发生，但不多见，当其出现时只是一新的发作，缺少哮喘的既往历史；支气管哮喘患者动脉血气也可异常，但增强CT多正常，如临床怀疑肺栓塞时可进一步做肺动脉造影检查。
7、原发性肺动脉高压 ：与肺栓塞相似之处，症状有乏力、劳力性呼吸困难、胸痛、晕厥及咯血等，临床均可出现右心衰竭，血流动力学都有右室压增加，而肺毛压正常；其不同点是原发性肺动脉高压患者较年轻(20～40岁多于50岁以上者)，女性较多，呈进行性恶化，无间断稳定期，肺灌注扫描无肺段性缺损，肺动脉收缩压多大于60mmHg，肺动脉造影无“剪枝”样等改变与肺栓塞不同。
8、主动脉夹层： 8、[[主动脉夹层]]： 急性肺栓塞患者剧烈胸痛，上纵隔阴影增宽(上腔静脉扩张引起)，胸腔积液，伴休克者需与主动脉夹层相鉴别，后者多有高血压病史，疼痛部位广泛，与呼吸无关，发绀不明显，超声心动图检查有助于鉴别。，[[胸腔积液]]，伴[[休克]]者需与主动脉夹层相鉴别，后者多有[[高血压]]病史，疼痛部位广泛，与呼吸无关，发绀不明显，超声心动图检查有助于鉴别。
9、高通气综合征(焦虑症)： 多呈发作性呼吸困难，胸憋闷，垂死感，动脉血气有低碳酸血症和呼吸性碱中毒，心电图可伴T波低平与倒置等，需与急性肺栓塞相区别，高通气综合征一般无器质性心肺疾病改变，常有精神、心理障碍，症状可自行缓解，消失。
④有关实验室检查的结果。
以呼吸困难为例，肺栓塞的呼吸困难是突然发生的，往往伴有胸痛、咯血、休克或晕厥；如果病史中提示一些危险因素如骨折或长期制动，实验室检查发现下肢静脉血栓，影像学显示肺动脉高压征或右室扩大甚至发现肺动脉阻塞征，即不难与其它疾病鉴别。以呼吸困难为例，肺栓塞的呼吸困难是突然发生的，往往伴有胸痛、[[咯血]]、[[休克]]或晕厥；如果病史中提示一些危险因素如骨折或长期制动，实验室检查发现下肢静脉血栓，影像学显示肺动脉高压征或右室扩大甚至发现肺动脉阻塞征，即不难与其它疾病鉴别。
==并发症==
造成急性肺动脉高压和右心衰竭，继而肺缺血，缺氧和左心输出量下降，循环衰竭，还可合并咯血，肺梗死，大块肺栓塞导致心肌缺血和心源性休克。造成急性肺动脉高压和右心衰竭，继而[[肺]]缺血，缺氧和左心输出量下降，循环衰竭，还可合并[[咯血]]，肺梗死，大块肺栓塞导致心肌缺血和心源性休克。
==治疗==
===西医治疗===
1、肝素。
2、维生素K拮抗剂。2、[[维生素]]K拮抗剂。
(三)纤维蛋白溶解剂：即溶栓治疗纤维蛋白溶解剂可促进静脉血栓及肺栓子的溶解恢复阻塞的血循环是一安全的治疗方法。
1、淤血痹肺症
【症见】胸痛，固定不移，咳喘，心悸，咳血或痰中带血，面紫舌暗红，或有瘀斑淤点，脉涩或弦紧【症见】[[胸痛]]，固定不移，咳喘，心悸，咳血或痰中带血，面紫舌暗红，或有瘀斑淤点，脉涩或弦紧
【治则】活血祛瘀，通脉宣肺
2、痰淤壅肺证
【症见】胸闷痛，喘促，咳嗽痰多，神疲乏力，心悸，出汗，下肢青筋显露，舌质黯淡，苔白腻，脉沉或弦数【症见】胸闷痛，[[喘促]]，咳嗽痰多，神疲乏力，[[心悸]]，出汗，下肢青筋显露，舌质黯淡，苔白腻，脉沉或弦数
【治则】化痰定喘，破血通脉
【方药】定喘汤和核桃承气汤加减【方药】[[定喘汤]]和核桃承气汤加减
3、肺闭气脱证
【治则】回阳救逆，活血化瘀
【方药】参附汤加味【方药】[[参附汤]]加味
(仅供参考，详细请询问医生)
1、在饮食调理上要以防燥护阴，滋阴润肺为基本原则，多食芝麻、核桃、鲜藕、梨、蜂蜜、银耳、绿豆等食物，以起到滋阴润肺养血的作用，饮食宜清淡、爽口。葱、姜、桂皮、八角、辣椒等辛辣香燥之品能助阳生炎，灼伤津液，不宜多食。肥肉、动物油、羊肉、狗肉、熏烤及油炸食品等热性食物应忌食。必要时可服补品，但应清补。 　　
2、生活中能滋养肺部的食物很多，如萝卜能治疗肺热咳嗽、痰稠等症，荸荠对伤津、痰热、咳嗽等症有效，而梨有清痰止咳、清心润肺、解毒利尿等功效，银耳可以治疗阴虚肺燥、干咳、痰稠等症，百合能缓解咳嗽、失眠、神经衰弱等。2、生活中能滋养肺部的食物很多，如萝卜能治疗肺热[[咳嗽]]、痰稠等症，荸荠对伤津、痰热、咳嗽等症有效，而梨有清痰止咳、清心润肺、解毒利尿等功效，银耳可以治疗阴虚肺燥、[[干咳]]、痰稠等症，[[百合]]能缓解[[咳嗽]]、[[失眠]]、神经衰弱等。
3、生活中各人可根据自己的具体情况进行选择。需先了解清楚食物的药效，如食用荸荠能清热生津，生吃、煮水均可;食用白萝卜，以痰多、咳嗽者较为适宜;食用百合，以熬粥、煮水饮效果较佳;而绿豆，适宜于内火旺盛的人。由于人的个体素质差异较大，所以服用时要根据自身的情况对症选食，而且要注意同时忌食过于辣、咸、腻等食物。
黄千千
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取自“https://baike.duguji.cn/baike/w/特殊:移动版差异/847881”

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