猪苓汤证（伤寒学）
4．猪苓汤证（Syndrome suitable for Polyporus Umbellatus Decoction）
原文
若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（223）
猪苓汤方
猪苓（去皮） 茯苓 泽泻 阿胶 滑石（碎）各一两
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。
阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。（224）
原文析义
此二条是承接221条、222条而来。阳明热证误下，可能产生不同的转归和变化，如热扰胸膈的栀子豉汤证、热盛而气津两伤的白虎加人参汤证，以及本条热盛阴伤兼水气的猪苓汤证等，此皆仲景设法御变，意在示人“观其脉证，知犯何逆，以法治之”的辨证论治的思想和方法。
221条论阳明热证误下后，邪热未除，且津液受伤，水气不利的证治。阳明病热盛于外则脉浮发热；津伤则渴欲饮水；水饮内停则小便不利。是时其热虽未除，但热已不盛，非白虎汤邪热炽盛，充斥表里可比，故其热势不太甚，津伤也不太甚，只是渴欲饮水，而无白虎加人参汤证之大渴、烦渴或舌上干燥而烦，欲饮水数升之证。本证的病机是津伤有热，水气不利，其治疗以清热滋阴利水为法，方用猪苓汤。
若将第221、222、223条联系起来看，仲景连用五个若字论述了阳明热证误治所造成的不同变证。其中误下后热郁胸膈者，治以栀子豉汤清宣郁热；误下后胃热津气两伤者，治以白虎加人参汤清热益气生津；误下后津伤有热，水气不利者，治用猪苓汤滋阴清热利水。这就是柯韵伯所说的“阳明起手三法”，对后世在清法的应用和发展方面颇有启迪。
222条论猪苓汤的禁例。阳明病汗出多而渴，为阳明胃热弥漫、迫津外泄、津气耗伤所致，治当用白虎加人参汤。此证因汗多胃燥化源不足，也可能出现小便少。若见小便少而误用猪苓汤利小便，该方虽能滋阴清热，但毕竟是利水走津之剂，只适用于津伤有热、水气不利证，而对燥热多汗伤津却并无水停之证，若用猪苓汤复利其小便，必竭欲亡之津，故告诫医者不可与之。本条既说明了猪苓汤的使用禁忌，也提出了白虎加人参汤证和猪苓汤证的鉴别，正如周禹载《伤寒论三注》所说：“渴而小便不利，本当用猪苓汤，然汗多在所禁也。此与伤寒入腑不令溲数同意。盖邪入阳明，已劫其津，汗出复多，更耗其液，津液曾几，尚可下夺耶？倘以白虎加人参去其热，则不利小便而津回自利矣。”
猪苓汤由猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石组成，猪苓、茯苓、泽泻甘淡渗泄以利水；滑石甘寒，既能清热，又能利水，一物而兼二任；阿胶血肉有情之品，咸寒润下，育阴清热，对阴伤而有热者尤宜。
辨证提要
辨证要点：猪苓汤证由里热阴伤与水气不利两组症状组成，结合《少阴篇》第319条，其辨证要点为，发热，口渴，小便不利，脉浮，或见下利，咳而呕，心烦不得眠。
病机：阴伤有热，水气不利。
治法：清热滋阴利水。方用猪苓汤。
汤证辨析：猪苓汤证与白虎加人参汤证均属阳明热证，二证均有发热，渴欲饮水，但一是大渴大汗，小便通利，纯属热盛津伤，所以用白虎加人参汤清热生津；一是小便不利，而无大汗出，不但热邪伤阴，而且兼有水气，所以用猪苓汤滋阴清热利水。
猪苓汤证的“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利”与71条中五苓散主之的“脉浮，小便不利，微热消渴”在文字表述上十分相似，且猪苓汤证与五苓散证均为水气不利之证，必须善于鉴别。两证病位均在下焦，由于膀胱气化失职，均见小便不利，治用猪、茯、泽以利水，虽脉浮发热、口渴证同，但其缘由有异。猪苓汤由于阳明余热尚存，津伤而水气不利，故见心烦不得眠，舌红少苔等阴虚内热证，其治在利水基础上加阿胶、滑石育阴清热；五苓散证由于太阳表邪不解，循经入里，邪与水结，气不化津所致，故见恶寒发热舌苔白等表寒证，其治在利水基础上加桂枝、白术，通阳化气，兼以解表。
疑难点击
对猪苓汤证的病机，成无己认为此证虽属邪热客于下焦，但三焦俱受热侵，只不过以下焦为主。他说：“此下后客热客于下焦者也。邪气自表入里，客于下焦，三焦俱带热也。脉浮发热者，上焦热也；渴欲饮水者，中焦热也；小便不利者，邪客下焦，津液不能下通也。与猪苓汤利小便，以泻下焦之热也。”（《注解伤寒论•辨阳明病脉证并治》）张志聪认为脉浮发热是心肺之阳外浮，小便不利是脾胃之水津不化，他说：“夫脉浮发热，乃心肺之阳热外浮；小便不利，乃脾胃之水津不化。”（《伤寒论集注•辨阳明病脉证并治》）
医案选释
案１：肾盂肾炎（淋证）
高××，女性，干部，患慢性肾盂肾炎，因体质较弱，抗病能力减退，长期反复发作，经久治不愈。发作时有高热，头痛，腰酸，腰痛，食欲不振，尿意窘迫，排尿少，有不快与疼痛感。尿检查：混，有脓球，上皮细胞，红、白细胞等；尿培养：有大肠杆菌。中医诊断：属淋病范畴。此为湿热侵及下焦，法宜清利下焦湿热，选张仲景《伤寒论》猪苓汤。因本方为治下焦蓄热之专剂，淡能渗湿，寒能清热。茯苓甘淡，渗脾肾之湿；猪苓甘淡，泽泻咸寒，泻肾与膀胱之湿；滑石甘淡而寒，体重降火，气轻解肌，彻除上下表里之湿热；阿胶甘平滑润，既能通利水道，使热邪从小便下降，又能止血。即书原方予服。猪苓12克，茯苓12克，滑石12克，泽泻18克，阿胶9克（烊化兑服）。水煎服6剂后，诸症即消失。另嘱患者多进水分使尿量每日保持在1500毫升以上。此病多属正气已伤，邪仍实的虚实兼证类型，故嘱其不发作时，服肾气丸药物，以扶正而巩固疗效。［中医研究院．《岳美中医案集》．人民卫生出版社．1978］
案2：输尿管结石
施××，男性，53岁，印度尼西亚华侨。1962年4月16日初诊，患者述：两个月前，开始右侧腰痛，尿血，经××医院Х线摄片检查发现右侧输尿管相当于第三腰椎之下缘处，有约0.8厘米之结石阴影。同年3月，又进行泌尿系统静脉造影，结石下移至骨盆腔，估计距离输尿管口约5厘米，因来求诊。疏以猪苓汤治之。处方：猪苓9克，茯苓9克，泽泻12克，滑石18克，阿胶9克，水煎服。5月2日二诊：前方服14剂，小便血止，尿转短赤，仍腰痛。一周前，腹部平片检查，结石位置未动，因改服下方：金钱草60克，滑石15克，石苇12克，冬葵子9克，海金砂12克，车前子12克，泽泻12克，茯苓9克，水煎服。上方服近20剂，结石排出，诸症消失而全愈。［中医研究院．《岳美中医案集》．人民卫生出版社．1978］
辨治思路：案1肾盂肾炎，岳氏据临床表现辨为湿热侵及下焦，法予清利下焦湿热。因其病久反复发作，经久不愈，断为湿热伤阴，用猪苓汤治之。因方证相符，故获效。案2为输尿管结石，叙证中未见湿热阴伤之证，但据岳氏所言：“砂、石淋病，为‘尿中之砂’《医宗必读》谓：‘如汤瓶久在火中，底结白碱也。’此虽取类比象之说，但从临床观察，认为其内有湿热留滞，固不可移，所以多数患者有小便短赤，尿道炽热症状。若湿热灼伤络脉，则尿血；蒸于肾之外府，则腰痛。因而可用清热利湿法治砂、石淋病，亦即现代医学中之泌尿系统结石。”用猪苓汤重在止血尿而非排石，是以岳氏在按语中说：“对于泌尿系统结石属于下焦湿热者，常用石苇散、八正散、猪苓汤等方剂……若湿热踞于下焦，灼伤阴络尿血者，苦寒清利之品非所宜，必更损阴液。此时应以猪苓汤治之。二苓甘平，泽泻、滑石甘寒，清利湿热而不伤阴，阿胶养血止血，而不碍清利。”此属猪苓汤运用之活法。
现代研究
本方有滋阴清热利水之功，为主治下焦蓄热之利尿专剂，适用于阴虚水热互结所致小便不利，排尿涩痛，尿血、淋病、下利、咳呕、心烦失眠等。现今临床上常用治慢性肾炎，泌尿道感染、肾结核、肾盂积水、肾结石、乳糜尿、血尿，以小便不利、微热或低热、舌红少苔或少津、脉细数为辨证要点。
现代药理研究证明，猪苓汤有良好的利尿作用，对血浆和各脏器电解质以及水液分布均无明显影响。在水滞状态时服用效果更好,若大剂量应用则排尿量减少。突发性浮肿患者服用猪苓汤颗粒剂，观察到其利尿作用与调节肾素－血管紧张素－醛固酮系统有关；尿结石患者的应用中则提示本方在利尿的同时具有保钾作用，又可改善代谢性酸中毒。动物实验还证明，猪苓汤对实验性肾功能不全有治疗作用。实验结果还发现本方可显着抑制尿路结石的形成，使肾组织草酸的含量明显降低。
复习思考
1．阳明病热证有哪些证型？如何辨证论治？
2．试分析白虎汤证的“四大症”之病机。
3．白虎汤证与白虎加人参汤证有何异同？
4．猪苓汤证与五苓散证的鉴别要点是什么？
（二）猪苓汤证（Syndrome suitable for Polyporus Umbellatus Decoction）
原文
少阴病，下利六七日，欬而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。（319）
猪苓汤方
猪苓（去皮） 茯苓 阿胶 泽泻 滑石各一两
上五味，以水四升，先煮四物，取二升，去滓，内阿胶烊尽，温服七合，日三服。
原文析义
本条为少阴热化，邪热与水气互结下焦的猪苓汤证。心烦不得眠为少阴热化证特征。水热互结下焦，因水性变动不居，若水气偏渗大肠则下利，水气上逆犯胃，胃气不降则呕，水气上逆射肺，肺气不利则咳，水气内停，阴虚失润则渴。水结下焦，影响膀胱，必然小便不利。少阴热化，阴虚为本，水气内结为邪实，证属正虚邪实，故治以扶正祛邪育阴利水的猪苓汤。
水属阴邪，非阳莫化，所以少阴水气证多见于阳虚寒化证，如真武汤证。但少阴真阴虚衰，邪热与水气互结，亦可导致水气证，只是临床阴虚水气证较阳虚水气证少见而已。
本证与阳明病篇223条猪苓汤证，同为阴虚水结证，但发病原因有所区别，223条为阳明病误下伤阴，热陷下焦，水热互结而致，本证则为少阴本病阴虚，水热互结。
辨证提要
辨证要点：本证为少阴热化阴虚水结，辨证要点是：心烦不得眠、小便不利、或见下利，咳，呕，渴等。
病机：少阴热化，水热互结。
治法：清热育阴利水。方用猪苓汤。
汤证辨析：本证的下利、咳、呕与316条真武汤证均为水气所致。真武汤证是少阴寒化，阳虚水泛。本证为少阴热化，阴虚有热，水热互结。病机不同，再结合其它脉症，临床不难鉴别。
