瓜蒂散证（伤寒学）
第四节 太阳病疑似证(Syndrome similar to taiyang disease)
二、瓜蒂散证（Syndrome suitable for Pedicellus Melo Power）
原文
病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮①，胸中痞鞕，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒②也。当吐之，宜瓜蒂散。（166）
瓜蒂散方
瓜蒂一分（熬黄） 赤小豆一分
上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。
词语解释
①微浮：此处“微”，指轻度。“浮”，代表有力的阳脉。
②胸有寒：“寒”，用“邪”解，此指“痰饮”；胸有寒，指胸膈有痰饮停聚。
原文析义
本条论述了瓜蒂散的主要病理和证治。“病如桂枝证”，是指病人有发热、汗出、恶风等证，与太阳中风相似，然其头不痛，项不强，脉非寸关尺三部皆浮，而独寸脉浮，则知其非为太阳表证，故仲景以“如”字述之。今寸脉浮，反映了上焦为痰实阻滞，气机上逆之机，痰饮壅塞胸中，阻碍气机，故见胸中痞硬；痰随气逆故见气上冲咽喉，呼吸困难；内有肺气郁滞，不得宣发，在表之营卫不和，故外见发热、恶风、汗出等证，综合分析，本证之机在于痰饮停滞胸膈，气机不利，有上越之势，故仲景曰“此为胸有寒也”。因其病位在上，治疗上应采取因势利导之法，用瓜蒂散涌吐痰饮，即《内经》所谓“其高者，引而越之”之意也。
瓜蒂散由瓜蒂和赤小豆、豆豉三味药物组成，方中瓜蒂味极苦，性升而催吐；赤小豆味苦酸，功能利水消肿，两药合用，有酸苦涌泻之功。香豉轻清宣泄，载药上行，有助涌吐之力，三药共成涌吐之峻剂。
本方煎服法为：①将瓜蒂和赤小豆两味，分别捣细和匀，每服一钱匕（约1.5－3克），用淡豆豉一合煎汤送服。②用后药力不足，不吐者，少少加量，以吐为度。③得畅快呕吐后，立即停药，以防过量伤正。④使用注意，本方力猛，凡年老体弱、孕妇、产后、有出血倾向者均宜慎或禁用之。
辨证提要
辨证要点：胸脘痞塞胀满，气上冲咽喉，呼吸急促，泛泛欲吐复不能吐。
病机：痰饮阻滞胸膈，气机郁而不展，有上越之势。
治法：涌吐痰实，方以瓜蒂散。
疑难点击
诸家对本条“胸有寒”，意见分歧，成无己认为“寒”即寒邪；方有执认为“寒以痰言”，尤在泾亦曰“寒为寒饮，非寒邪也”；程郊倩认为“寒”即邪气。
医案选释
案1：外感风热兼痰实案 赵某，女，1岁。1973年2月5日初诊。发烧半日许，身热烦躁，呼吸不利，按之心下痞满微痛，温温（恐系“愠愠”之误，编者注）欲吐，大便酸臭，小便色赤，指纹紫、直达气关，脉微数，苔白而微黄，体温38.9°C。辨证属外感风热，肺胃失宣，痰浊阻胸。所幸形体壮实，法当用瓜蒂散一鼓越之。处方：瓜蒂0.9克，赤小豆0.9克，共研极细末，取0.3克，以香豉6克煎汤冲下，得吐，停服。复诊：昨日药后，俄倾即吐，通体汗出，热退身凉，现尚有轻度烦躁之象，指纹与舌苔同前。法宜调胃承气汤以和下之：芒硝3克，大黄1.5克，甘草9克，1剂，水煎，当茶饮。（中华全国中医学会陕西分会等.陕西省名老中医经验荟萃（吴禹鼎）.陕西科技出版社.1991）
案2 痰蒙清窍狂症案
张某，男，39岁。因平素性情暴躁，更加思虑过度，经常失眠，后遂自言自语，出现精神失常状态，有时咆哮狂叫，有时摔砸杂物，喜笑怒骂变动无常。如此情况延续月余，家中杂物摔砸已尽，渐至见人殴打，因此锁闭室中，不敢令其出屋，百般医疗，均无效果。邀余处方，余谓古人对精神错乱的认识，谓系痰涎蒙闭清窍，须用催吐之剂，使痰涎涌出，方能有效，余遂疏瓜蒂散与之。瓜蒂10克，豆豉10克，赤小豆30克。煎汤顿服，连进两剂，其呕吐粘涎三次，毫不见效。后因房门锁开，乘机窜出，竟将邻人殴伤，并将所有杂物尽行砸碎，因此家中苦闷无法维持，一再强余设法治疗。余因与患者之子相知素深，遂不顾一切的与大剂瓜蒂散与之：苦瓜蒂21克，赤小豆30克，煎汤顿服。服后隔半小时即开始作呕，连续两昼夜共20余次，尽属粘涎，自呕吐开始便不思饮食。一天后现周身困顿不欲活动，困睡之第三天忽然清醒，后以豁痰通窍安神之剂，调理而愈。（熊曼琪.伤寒论.人民卫生出版社,2000：）
辨治思路：案1之证，颇似原文所述，病起即见发热，颇似太阳病，但是证指纹紫而直达气关，与寸脉浮相类，其辨证关键在于愠愠欲吐，呼吸不利，按之心下痞满微痛，其痰实阻胸之征已明，故果断投以瓜蒂散原方，一剂之后，俄倾即吐，痰涎涌出，营卫和畅，通体汗出，热退身凉。所留轻度烦躁之象，乃里实未尽之故，不可再吐，故以调胃承气汤代茶，轻除其热可也。案1所载，足可诠注本条。案2所载，乃瓜蒂散之扩大应用。该案为狂证，医者紧抓狂证之因为“痰涎蒙闭清窍”之古训，而瓜蒂散为涌吐痰涎之峻剂这一主线，将之用于治疗精神病证，取效迅捷。值得注意的是，本案初用小剂量并不见效，而加大剂量后，吐出痰涎甚多，疗效始彰，但据报道，大剂量瓜蒂易使人中毒，甚则引起患者死亡，故本案仅供参考，切勿轻率模仿，以免引起不良后果。
现代研究
由于瓜蒂散有较强的涌吐痰涎作用，近年来多用于治疗痰涎引发的多种疾病如：哮喘、乳房结块、早期乳癌、黄疸型传染性肝炎、重症肝炎，精神神经性疾病如神经衰弱、癔病、癫痫、精神分裂症等，凡属痰涎壅盛，阻于上焦者，多可用之，其病变已不单纯局限于胸中，也可涉及到肝胆、脾胃等。
现代药理研究表明，瓜蒂散的主要药理作用在于瓜蒂，其主要有催吐、退黄、改善肝功能等作用，有报道用瓜蒂散吹鼻治疗黄疸，其作用机理是其有效成分作用于局部神经和血管分布极为丰富的鼻前庭，血管反射性扩张，渗透性增加，使机体内过多的胆红质移置体外而达到治疗效果的。但亦应注意，临床不断有过服瓜蒂而致中毒甚则死亡的报道。动物实验也证明，甜瓜素0.02克/每公斤以上剂量给犬口服，即发生强烈呕吐，终至呼吸中枢麻痹而死亡。以2.5毫克/公斤注射于家兔静脉，亦可致死。
