甘草干姜汤证、芍药甘草汤证（伤寒学）
1. 甘草干姜汤证、芍药甘草汤证（Syndrome suitable for Glycyrrhizae and Zingiberis Decoction; Paeoniae Alba and Glycyrrhizae Decoction）
原文
伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥①，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和， 讝语②者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（29）
甘草干姜汤方
甘草四两（炙） 干姜二两
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
芍药甘草汤方
白芍药 甘草各四两（炙）
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
词语解释
①厥：此指手足逆冷。又称厥逆。
②谵语：神志不清，胡言乱语，多声音高亢。
原文析义
本条论述伤寒兼阴阳两虚证误治后的变证及随证施治之法。本条原证初见脉浮，自汗出，微恶寒，显系太阳中风证，又兼小便数，心烦，脚挛急是为阴阳两虚。阳虚不能制
水可见小便数；阳虚不能温养、阴虚不能濡润可致脚挛急；阳虚虚阳上浮、阴虚邪扰均可致心烦；此为阴阳两虚之人外受风邪，治当扶正解表，表里同治。今医者未明其理，不顾里之阴阳双亏，单取桂枝汤解肌祛风，以图表邪。桂枝汤毕竟为辛温发汗之剂，阴阳两虚之人不耐此法，误汗后必致阴阳更虚，变证由生，故曰“此误也”。从其变证表现分析，现证纯为阴阳两虚之征：阳虚不能温煦四末则见四肢厥逆；阴阳两虚，心神失养则见烦躁；阴虚不能上滋故见咽中干，不能养筋则脚挛急；阴寒犯胃，胃气上逆则见呕逆。如此阴阳两虚，错综复杂之证，治当分清主次。根据阳固则阴存，阳生则阴长的理论，先投甘草干姜汤以复其阳，阳复厥愈足温之后，再服芍药甘草汤，酸甘化阴，柔筋缓急，其脚即伸。
“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”，此言邪从燥化，转入阳明胃腑的证治。因本证原有阴津不足的一面，在用温药复阳的过程中，当适可而止，若用药太过，使阴津
更伤，化燥成实，形成阳明燥实之证，从而可出现谵语、腹胀、不大便等表现。此时治当
“少与”调胃承气汤泻热和胃，中病即止，以防攻下太过。
“重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”，乃言原证在误服桂枝汤致变后，不但不予救
误，反而复用药物和烧针强汗，必致大汗亡阳，少阴阳气虚衰，出现四肢厥逆，下利清谷，恶寒脉微等证，此时之阳虚已深陷少阴非甘草干姜汤所能复，当以四逆汤救之。
本条以举例的形式详尽论述了阴阳两虚之人外感误治后的种种变证及其救治方法，为“随证治之”一语立出了榜样，充分体现了辨证论治的精神。由于本变证为阴阳两虚，而以阳虚为主，故宜先用甘草干姜汤温中复阳，后以芍药甘草汤酸甘复阴。甘草干姜汤方由甘草和干姜组成。方中甘草补中益气，干姜温中复阳，二药同用，辛甘化阳，使中阳得复，则厥愈足温。本方为理中汤之半，炙甘草用量为干姜一倍，意在避免过用干姜辛散太过，加重已有之阴津不足也。
芍药甘草汤方由芍药和甘草组成。方中芍药酸苦，养血敛阴，柔肝止痛；甘草补中缓急；二药合用，酸甘化阴，滋阴养血，缓急止痛，专治阴虚筋脉失养所致的拘急之证。于本证则阴液得复，筋脉得养，脚挛急自除。
辨证提要
1．甘草干姜汤证
辨证要点：肢厥，烦躁，吐逆。
病机：中阳不足。
治法：温中复阳，方用甘草干姜汤。
2．芍药甘草汤证
辨证要点：脚挛急，经脉挛急。
病机：阴液不足，筋脉失养。
治法：酸甘化阴，柔筋缓急。方用芍药甘草汤。
疑难点击
关于本条未用桂枝汤发汗前究属何证，诸家见解极不一致，成无己认为是阴阳俱
虚；喻嘉言认为是阳虚阴盛；程郊倩认为是真寒假热；尤在泾认为乃表虚兼阴虚里热；陈修园认为是阴阳热化等。
医案选释
案1：三叉神经痛
张某，女，48岁，1996年8月24日初诊。主诉：右侧面颊呈阵发性烧灼样疼痛
已3年，曾在某医院诊为三叉神经痛，经西药治疗后疼痛可暂时缓解，停药后如故。现每天发作1~3次，无发热，食欲二便正常，心烦易怒，失眠多梦。查：局部无红肿，舌红有裂纹，少苔，脉弦细。投芍药甘草汤加酸枣仁（白芍50g，甘草30g，酸枣仁20g），6剂后疼痛明显减轻，再服6剂后疼痛消失，1年后随访未复发。（孙桂玲.芍药甘草汤治疗神经痛59例.河南中医药1998,13（5）:9
案2：吐涎沫
李某，女，65岁。患者形体肥胖，平素即不喜欢饮水，面部及下肢间有水肿，食稍有不适即肠鸣腹泻。由此，脾胃阳虚可知。一个月以来，无明显诱因忽唾液增多，唾出量一日一夜约一碗多，脉象沉迟，舌淡而胖，并有齿印，曾给服吴茱萸汤及五苓散数剂，病情不但不减，还续有增剧，后宗《伤寒论》之意，诊为肺胃虚寒，津液不能温布，故频频吐出，遂改用甘草干姜汤治之。处方：炙甘草15g，干姜15g。水煎服，日一剂，连服5剂痊愈。（李文瑞、李秋贵.伤寒论汤方论治.中国科学技术出社,2000）
辨治思路：案1右侧面颊阵发性烧灼样疼痛3年，病程长，并伴见心烦易怒，失眠多梦，舌红少苔有裂纹，脉弦而细等，综观脉症，证属肝之阴血不足所致。肝藏血而
主筋，阴血不足，筋失所养，拘急不通，发为头痛，此虽与原文脚挛急表现不同，但机
理则一。阴不潜阳，疏泄失常，扰动心神，则心烦易怒，失眠多梦等，种种表现，俱合
阴血不足之征，故投芍药甘草汤酸甘化阴，缓急止痛，加酸枣仁养血安神，肝之阴血得
复，诸证自平。案2平素即有脾胃阳虚，失于治疗，久久不复，渐生唾涎之证。医者初
诊，投以吴茱萸汤及五苓散数剂不效者，以本证之病机关键在于中焦脾阳亏虚，而吴茱
萸汤重在暖肝和胃，五苓散虽有通阳化气利水之功，但作用在下焦，药证不符，故尔无
效。脾主涎，脾阳亏虚，运化失常，津不化布，聚而为涎沬，故改用甘草干姜汤温扶中
阳，实为治本之举，俟脾阳一复，水津四布，诸证自愈矣。
现代研究
根据芍药甘草汤酸甘化阴、缓急止痛的功效特点，现广泛用于治疗阴津不足、筋脉失养所致的消化系、运动神经系统、循环系统、呼吸系统、泌尿系统及皮肤科、骨伤科、妇科之多种疼痛、拘挛等。
现代药理研究证明，芍药甘草汤有明显的镇痛作用，且芍药与甘草的比例在2：1时最隹；若方中炙甘草用生甘草代则镇痛作用消失。此外该方还有抑制平滑肌痉挛、降低高雄激素血症及对胃酸的双向调节作用等。
