白头翁汤证（伤寒学）
第二节 厥阴病本证(Major syndrome of jueyin disease)
三、厥阴病热证(Jueyin disease with heat-syndrome)
学习要求
掌握白头翁汤证
原文
热利下重者，白头翁汤主之。（371）
白头翁汤方
白头翁二两 黄蘖三两 黄连三两 秦皮三两
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升，不愈，更服一升。
下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。（373）
原文析义
371条阐述了厥阴热利的证治。“热利下重”四字，言简义赅。“热”，指出了下利的性质；“利”，说明了病症；下重，描述了证候。“热利”是指热性下利而言。“下重”即里急后重，表现为腹痛急迫欲下，而肛门重坠难出。此由肝热下迫大肠，湿热内蕴，气滞壅塞，秽浊郁滞，欲下不得所致。由于湿热之邪郁遏不解，损伤肠道络脉，化腐成脓，故便中常夹有红白粘液或脓血。这种热利多属痢疾，包括现代医学的细菌性痢疾和阿米巴痢疾等。因属肝经湿热下迫大肠所致，故常伴有身热、口渴、舌红苔黄腻等热象，治宜白头翁汤清热燥湿，凉肝止利。
373条是承接371条，补述热利的证治。厥阴热利，在下利、里急后重的基础上，往往伴有渴欲饮水。渴欲饮水也是厥阴热利的辨证依据之一，乃邪热伤津所致，故用白头翁汤治之。
方中白头翁性味苦寒，善清肠热，疏肝凉血；秦皮苦寒，能清肝胆及大肠湿热。二药相伍，清热解毒，凉肝止利，为治疗厥阴热利的主药。佐以黄连、黄柏清热燥湿，坚阴厚肠。四药相合，共奏清热燥湿，凉肝止利之功，为临床治疗热利下重的重要方剂。现代除水煎剂口服外，还可根据病情水煎保留灌肠。
辨证提要
辨证要点：此证在辨证时有以下三点最为重要。一是下利便脓血，血色鲜艳，二是里急后重，肛门灼热，三是伴见渴欲饮水，舌红苔黄等热象。
病机：肝经湿热下迫大肠，大肠传导失司。
治法：清热燥湿，凉肝止利。方用白头翁汤。
汤证辨析：白头翁汤证与少阴病桃花汤证，皆可见下利便脓血，但二者病机有寒热之异，虚实之别。桃花汤证下利则滑泄失禁，脓血则颜色晦暗，口不渴或渴喜热饮，乃中焦虚寒下焦不固所致，故治宜温中祛寒，涩肠固脱的桃花汤。本证下利则里急后重，脓血颜色鲜艳，口渴喜冷饮，乃肝经湿热，下迫大肠所致，故治宜清热燥湿，凉肝止利的白头翁汤。
除本证有下利、口渴外，少阴虚寒证亦可见之，如282条云“自利而渴者，属少阴也。”少阴虚寒下利口渴，乃因肾阳虚衰，不仅不能蒸化津液上承，更因下利严重，损失津液而成，故称“虚故饮水自救”，二者寒热虚实，差异甚大，稍予留意不难区别。
医案选释
案1：热痢
董××，女，51岁。1964年6月26日诊。下痢赤白，腹痛如绞，一夜行十余次，里急后重，食欲毫无，但尚能勉进饮食，口干作苦，不渴，舌质淡红，苔白微干，小便黄而少，脉细，无表寒恶热情况。初诊投服鲜马齿苋90克 广木香9克 焦楂6克，煎服，渐进两剂，一夜仅行4～5次，脓血均减，腹痛也显着减轻。原方再服，至27日晚，病情忽有反复，下利便脓血及里急后重都又如故。换服加味香连丸每日三次，每次9克，至29日无效，口干不渴，舌质瘦，舌红，尖有细微芒刺，苔薄白略干，脉象沉细而缓，食欲仍无，腹痛里急，脓血杂下，日行30余次。认证为热痢，过在厥阴湿热郁滞，予白头翁汤加味：白头翁12克 炒黄柏6克 秦皮9克（当时缺黄连故未用） 炒白芍9克 甘草9克。煎200毫升，分2次服，2剂连进。药后一夜只解2次，里急后重显着减轻，腹痛偶尔存在，连续2剂痊愈。(关庆增，等．伤寒论古今研究．辽宁科技出版社，1994)
案2：黄带
于××，女，41岁。1985年4月5日就诊。患者有黄带病史2年余，所下色黄质稠味秽，外阴痒甚，伴有少腹胀痛，烘热心烦，舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦滑，证属湿热带证。治用用白头翁汤：白头翁15克 秦皮9克 川黄连9克 黄柏9克。3剂，以水800毫升，文火煎30分钟，空腹服，日3次。一周后患者来告，言服药3剂后，黄带明显减少。继以白头翁汤略加化裁调理而愈。(王新昌、时学英．经方举验四则．国医论坛，1987；（3）：20)
辨治思路：案1初见下利赤白，里急后重口干且小便黄少，属热痢无疑，故始投清热解毒的马齿苋等有效，但医者未注意到有口苦等症，此乃肝经湿热下迫大肠所致，故改投白头翁清热燥湿，凉肝止痢而取效。案2以带下稠黄为主症，伴有烘热心烦，苔黄腻，证属湿热下注，又见有外阴痒甚，少腹胀痛，脉弦滑等，必为肝经湿热下注。此与厥阴热利，虽临床表现不同，但病机无异，故用白头翁汤“异病同治”而取两效。
现代研究
白头翁汤主要用于治疗各种痢疾，包括细菌性痢疾、阿米巴痢、滴虫性痢疾等。还用于治疗急、慢性胃肠炎，以及湿疮、风热眼病、淋证、崩漏、带下、阴痒等，属于肝经湿热为患者。
复习思考
1．何谓蛔厥、脏厥？二者有何区别？
2．试述乌梅丸证、干姜芩连人参汤证、麻黄升麻汤证的证治异同。
3．当归四逆汤证、当归四逆加吴茱萸生姜汤证的临床表现有哪些？二方证的病机、治法及方药是什么？
4．如何辨别当归四逆汤证与通脉四逆汤证？
5．吴茱萸汤证在论中出现几次？为什么同用吴茱萸汤治疗？
6．白头翁主治何种下利？其脉证、病机、治法及方药是什么？
