白虎汤证（伤寒学）
2． 白虎汤证（Syndrome suitable for White Tiger Decoction）
原文
伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒①，白虎汤主之。（176）
白虎汤方
知母六两 石膏一斤（碎） 甘草二两（炙） 粳米六合
上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁③面垢④，讝语遗尿。发汗则讝语。下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。（219）
词语解释
①表有热，里有寒：宋•林亿等在原文下有按语云：“前篇云, 热结在里, 表里俱热者, 白虎汤主之。 又云，表不解，不可与白虎汤。此云脉浮滑，表有热，里有寒者，必表里之字差矣。又阳明一证云，脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之。 又少阴一证云，里寒外热，通脉四逆汤主之，以此表里自差明矣。”据此理校，表有热，里有寒句，当作表里俱热解为是。
②口不仁：口中感觉失常，食不知味，语言不利。
③面垢：面部如蒙油垢，此因阳明热浊之气上熏所致。
原文析义
此两条论阳明白虎汤证的证治。
176条举脉略症，论阳明病邪热炽盛，表里俱热的证治。伤寒泛指外感病，脉浮滑者，浮主热盛于外，滑主热炽于里。故其证当为胃热弥漫，邪热充斥内外，表里俱热，其见症当有身热、汗自出、不恶寒反恶热、心烦、舌干、口渴等。“表有热，里有寒”句，是《伤寒论》悬而未决的问题之一，诸注家仁智互见，观点不一。然以方药而测病证，是研究《伤寒论》的基本方法之一，白虎汤为辛寒重剂，故当用于胃热弥漫之证，若非邪热充斥，表里俱热，恐不得妄投。因证属邪热炽盛，充斥表里，治宜辛寒清热，方用白虎汤。
219条论三阳合病，邪热偏重于阳明的证治及治禁。三阳合病，言太阳、阳明、少阳三经同时发病。然从症状表现看，实以阳明热盛为主。阳明热盛气壅，故见腹满。邪热弥漫，元气受损，故见身重，难以转侧。阳明经脉绕口、过面部，阳明之热循经上熏，则见口中感觉失常，食不知味，语言不利，面色不泽，如蒙尘垢。胃热上扰心神，则见谵语。热盛神昏，膀胱失约，故见遗尿。此证虽以阳明热盛为主，但既言三阳合病，必有太阳病、少阳病之脉证可见，然因其微而以“三阳合病”赅之，即柯韵伯所谓：“本阳明病，而略兼太少也。” “若自汗出者”是运用白虎汤的辨证关键，从185、188分析，“若自汗出”，正说明太、少之邪已转属阳明。因而此证初始是“三阳合病”，而至“若自汗出”时，已经为阳明一经之病。因此证已归并阳明，属阳明无形之热充斥，治宜白虎汤辛寒清热。“若自汗出者，白虎汤主之”，意承“谵语，遗尿”句下，言此证之治法用方，属倒装文法。此证以白虎汤为正治之方，若误用辛温发汗，必更伤津液，而使胃家燥热益甚，谵语加重。《金匮玉函经》“发汗则谵语”下有一“甚”字，甚是。若误用苦寒泻下，因其里未成实，必伤伐无辜，使阴液竭于下，阳气无所依附而脱于上，故见额上汗出如油珠，手足厥冷之症。三阳合病，禁用汗下二法，其理自明。
白虎汤由石膏、知母、炙甘草、粳米四药组成，方中石膏辛甘大寒，擅能清热；知母苦寒而润，长于泄火滋燥；石膏、知母相伍，以清阳明独胜之热而保胃津。炙甘草、粳米，益气和中，一则气足则津生，再则可免寒凉伤胃之弊。四药相合，共成辛寒清热之重剂。
辨证提要
辨证要点：此为白虎汤证之重者，以发热，汗出，口渴，甚或腹满，身重，口不仁，面垢，谵语，遗尿，脉浮滑，但无阳明里实为辨证要点。
病机：无形邪热炽盛，充斥表里。
治法：辛寒清热。方用白虎汤。
疑难点击
对于219条三阳合病，有的注家从“腹满属阳明，身重属太阳，难以转侧属少阳”解释。如陈修园说：“腹满，阳明经热合于前也；身重，太阳经热合于后也；难以转侧，少阳经热合于侧也。”（《伤寒论浅注•太阳篇》）亦有注家从面垢属少阳，遗尿属太阳解释。如程郊倩说：“腹满身重者，阳盛于经，里气莫支也；口不仁，谵语者，热淫于胃，气浊识昏也，此是阳明主证。而少阳之合，则见面垢证，风木动而尘栖也。太阳之合，则见遗尿证，膀胱热而不守也”（《伤寒论后条辨•阳明篇》）
医案选释
案1：外感温热证
汪××，男，54岁。患感冒发热，于1971年6月12日入××医院，在治疗中身热逐步上升，到14日达38℃以上。曾屡进西药退热剂，旋退旋起，8天后仍持续发烧达38.8℃，6月22日由中医治疗。诊察证候，口渴、汗出，咽微痛，脉象浮大，舌苔薄黄。认为温热已入阳明经，内外虽俱大热，但尚在气分，不宜投芩连苦寒之剂，因疏白虎汤加味以治。处方：生石膏60克，知母12克，粳米12克，炙甘草9克，鲜茅根30克（后下），鲜芦根30克，连翘12克，水煎，米熟汤成，温服。下午及夜间连进两剂，热势下降到38℃。23日又按原方续进2剂，热即下降到37.4℃。24日，原方石膏量减至45克，进一剂。25日又进一剂，体温已正常，口不渴，舌苔退，唯汗出不止。以王孟英驾轻汤加减予之。随后进补气健脾剂，兼饮食调理，月余而愈。［中国中医研究院．岳美中医案集．人民卫生出版社，1978］
案2：热厥
谭×泉之女，发热，医数日未愈，忽于黎明邀诊。至则其发热大渴，手足厥逆，脉浮滑，遂断曰：“此热厥也，太阳表邪，随热气入里，至阴阳气不相顺接而厥耳”。泉闻而寻思，盖前医连用犀角，恐其寒化脱阳，习闻余惯用温药起死回生，以为我偏于温补，因而问曰：“连服犀角，何以其厥非从寒化乎”？予曰：“少许犀角，安能敌方中之羌活、独活、陈皮、半夏乎？此证原系少阳，小柴胡汤本可解决，乃误服以燥药为主之剂，故变为热厥也”。遂与大剂白虎汤而愈。［王品山．万氏对“白虎加人参汤”之运用．广东医学•祖国医学版，1963，（1）：36］
辨治思路：案1据口渴、高热（发烧达38.8℃）、汗出、脉象浮大，舌苔薄黄而诊之为“温热已入阳明经，内外虽俱大热，但尚在气分，不宜投芩连苦寒之剂，因疏白虎汤加味以治”，辨证思路十分清晰，加减意图也甚明确，因见咽痛，故加连翘，热邪易于伤津，故加茅根、芦根以清热生津。而方中石膏之用量亦随发热的情况而变化，初时用60克，当体温降至37.4℃时，则减至45克，以防过剂伤正。体温已正常，口不渴，舌苔退，唯汗出不止时，以王孟英驾轻汤（鲜竹叶、生扁豆、香豉、石斛、枇杷叶、橘红、陈木瓜、焦栀、）加减予之，随后进补气健脾剂，兼饮食调理月余而愈，符合《伤寒论》病后调理之法，整个案例足可为后学者效法。案2“至则其发热大渴，手足厥逆，脉浮滑，遂断曰：此热厥也，太阳表邪，随热气入里，至阴阳气不相顺接而厥耳”既符合《伤寒论》“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的以脉证为凭的辨证思想，又与《伤寒论》“脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”吻合。是证除脉浮滑外，尚有发热大渴证之，辨证似不应有错，然前医何以“数日未愈”，实令人费解，但从“少许犀角，安能敌方中之羌活、独活、陈皮、半夏乎？此证原系少阳，小柴胡汤本可解决，乃误服以燥药为主之剂，故变为热厥也”，可知此乃少阳误治而转属，由此推论，“知犯何逆”的一个重要内容是询问治疗的经过。
现代研究
由于白虎汤为辛寒清热之代表方剂，故现代主要应用于下列疾病的治疗：①急性传染性和感染性疾病，如乙型脑炎、流行性出血热、大叶性肺炎、钩端螺旋体病、流行性脑脊髓膜炎、流行性感冒、肠伤寒、急性菌痢、疟疾、麻疹、败血症等；②代谢性疾病，如糖尿病，表现为多饮、多食、多尿者；③五官科疾病，如急性口腔炎、牙龈炎、结膜炎、巩膜炎、角膜炎、虹膜炎、交感性眼炎、视神经乳头炎等，证属胃热上攻者；④关节疾病，合桂枝汤治疗活动性风湿性关节炎；⑤过敏性疾病，如皮肤瘙痒症、过敏性皮炎、药疹、夏季皮炎、过敏性紫癜等；⑥其它疾病：如脑血管意外、癫证、产后高热、小儿哮喘等属阳明热炽所致者。
据文献报导，白虎汤对伤寒、副伤寒菌苗、大肠杆菌内毒素致热后的实验动物具有较强的退热作用，其退热作用与石膏中的钙质、微量物质及知母中的芒果甙有关；能增强腹腔巨噬细胞的吞噬功能，提高血清溶菌酶的含量，促进淋巴细胞转化，显着提高再次免疫抗体滴度，降低流行性乙型脑炎病毒感染小鼠的死亡率。
