真武汤证（伤寒学）
3. 真武汤证（Syndrome suitable for Zhenwu Decoction）
原文
太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地①者，真武汤主之。（82）
真武汤方
茯苓 芍药 生姜各三两（切） 白术二两 附子一枚（炮，去皮，破八片）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。
词语解释
①振振欲擗地：肢体颤动欲扑倒于地。擗同仆，跌倒。
原文析义
本条论述阳虚水泛的证治。太阳病发汗，是为正治之法。然发汗之法亦应据各人感邪性质及体质不同而有峻缓之别，医者当掌握尺度，以防太过不及。今外感过汗，表证虽解，而少阴阳气大伤，形成变证，故曰“汗出不解”。“其人仍发热”，从复见“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”等症分析，并非表邪尚存，而为少阴阳虚，阴寒内盛，格虚阳于外而致。肾阳一虚，不能制水，水气泛滥上下内外，则诸证自现：水气凌心则悸；清阳不升，清窍反被上逆之水气所蒙，故头眩；阳虚失于温养，水气侵渍四肢经脉，故见身瞤动，振振欲擗地等，俱由阳虚水泛而致，故主以真武汤温阳利水。
真武汤方由炮附子、芍药、茯苓、白术和生姜组成。方中炮附子温振少阴阳气，肾阳复则下焦气化启动，自能蒸腾水邪，使水有所主；白术苦温燥湿，健脾制水，使水有所制；茯苓淡渗利水，佐白术健脾，脾机运转，则水湿下渗；生姜宣散水气，助附子布阳；芍药活血脉、利小便，并兼制姜、附燥烈之性，使水有所去。五味合用，共奏温阳利水之功。
辨证提要
辨证要点：心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地或全身水肿，小便不利，苔白，脉沉。
病机：少阴阳虚，水气泛滥。
治法：温阳利水。方用真武汤。
汤证辨析：本证与苓桂术甘汤证均为阳虚水停之证，其主要鉴别是，本证重点在肾，病情较重，肾阳虚而水泛全身，证见心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地；苓桂术甘汤证重点在脾，病情较轻，为脾阳虚而水停心下，证见心下逆满，气上冲胸，起则头眩；故本证治疗重在温肾利水，苓桂术甘汤证治疗重在健脾利水。
疑难点击
条文中“其人仍发热”一症，喻嘉言认为是表邪未尽，故仍见发热；而刘渡舟则认为是少阴阳虚，虚阳外浮所致。关于本病病机，多数医家都认为是阳虚水泛，而钱天来等认为只是阳气不足，而无水饮。《医宗金鉴》则认为系阳虚而兼液涸。
医案选释
案1：肢颤
钱某，男，43岁，某酒厂锅炉工，1996年1月9日来诊。
自述2月前开始出现双上肢震颤，始以为劳累使然而未及时就医，后震颤逐渐加重，
有时端杯饮水亦致水晃溢出，曾在某省级医院作多种检查，均未明确诊断。患者要求中医治疗而来诊。诊见：双上肢震颤，脉诊时亦然，稍用力固定方止，面色晄白似肿，按之不凹陷，吐灰色痰（可能与职业有关），大、小便尚属正常，舌质淡，苔白润，脉细弱。治以真武汤方：附片12g（先煎20分钟）,白术15g, 茯苓20g,生姜10g, 芍药15g。嘱服3剂。二诊时病人自述服药后感觉舒服，但笔者观之双上肢震颤并无明显减弱，他症及舌脉同前。因病人服药后自感舒服，又无其它不良反应，故嘱原方再进3剂。三诊时病人自述震颤偶尔有停止之时，脉诊时亦无需再用力固定，舌脉同前。说明方已对证，再进3剂。四诊时，震颤已明显减弱，端杯饮水已不外溢，面色始转荣，已无似肿之感，脉也较前有力，再进3剂。五诊时，震颤偶作且极微，需仔细观察方觉，其它症状也明显改善。唯吐灰痰同前。病已十去八九，再进3剂以巩固疗效。[彭雪红.仲景方验案三则.江苏中医,1998;19(7):31]
案2：水肿
王某，女，52岁，退休纺织女工，1984年4月10日就诊。全身水肿，眼睑下垂，面色虚浮，四肢清冷，脚跗浮肿，甚则下肢及阴户皆肿，腹胀便软，头晕，精神疲乏，胸闷气短，食纳量少，小便短少，脉细而缓，舌苔润滑而灰。经尿常规多次检查未见蛋白，亦无明显腰痛。心电图亦正常。处方：生黄芪20g，防己15g，连皮茯苓20g，白术15g，大腹皮10g，生姜3片，赤小豆30g，海桐皮15g。嘱服5剂，每日1剂，水煎分2次服。4月15日二诊：服上药3剂，自觉浮肿消退，小便增多，而服至4-5剂时，浮肿复起，小便反少，精神疲惫，呼吸气短，食纳少，四肢软倦，脉细弱，舌灰白而润。仔细分析后改用真武汤：制附片10g，茯苓15g，白术15g，白芍12g，鲜生姜3片。嘱服2剂，以观动静。4月17日三诊：浮肿几乎全消，精神好转，胸闷心慌如失，步行登五楼亦如常，食纳增加，小便清长，脉缓有力，舌红润，原方继进5剂。4月22日四诊：水肿全消，精神倍增，守方加生黄芪20g。嘱进5剂。4月27日五诊：未见反复，精神如常，病机势头已好转，遂从巩固疗效议治。（陈瑞春.真武汤新用.江西中医药,1997；28(6):16）
辨治思路:案1以肢颤为主诉，考其病因，虽未经发汗误治，但综观脉症，其见双
上肢震颤，与《伤寒论》真武汤证原文所述主证相吻合，且伴面色晄白似肿，舌淡，苔白润，脉细弱，水湿内停外溢之象已露，辨为少阴阳虚，水湿泛溢，筋脉失养之颤证，故用真武汤温阳利水，3剂服后，虽证未见缓，但患者自觉较适，说明药已中的，取效指日可待，故守方守法，终获良效。案2见全身水肿，伴四肢清冷，小便短少，精神疲乏，脉细而缓等，当为少阴阳气不足，水气泛滥之证。而医者却先以益气健脾利水的黄芪防己茯苓汤为治，初服3剂有效，何缘后4、5剂时，病未减而证复？究之前服3剂有效者，乃因此方侧重利水，为治标之举，故服后小便暂时通利，而获小效。然此案病本在肾，为肾中真阳不足，而却治肺脾，是病重药轻，其本未复，水邪又生，病复如故也。后医者改投真武汤原方温肾阳而利水邪，标本兼治，终获佳效。是案表明，中医临证，重在辨证用药，治病求本。
现代研究
根据真武汤方温阳利水之功，现代常用本方治疗慢性肾小球肾炎、心源性水肿、醛
固酮增多症、肾病综合征、尿毒症、充血性心力衰竭、慢性肠炎、低血压、慢性气管炎、羊
水过多等属阳虚水泛者。本方具有强心、利尿、降血脂、抗动脉硬化作用，能改善肾功能，
促进残留肾单位的代偿功能及肾小球、肾小管重吸收功能，对肾上腺皮质醇有调节作用。
（六）真武汤证（Syndrome suitable for ZhenWu Decoction）
原文
少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或欬，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（316）
真武汤方
茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两（切） 附子一枚（炮，去皮，破八片）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若欬者，加五味子半升、细辛一两、干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者,去附子,加生姜，足前为半斤。
原文析义
本条论述少阴阳虚水泛证。少阴病二三日不已，至四五日，邪气渐深，肾阳日亏，阳虚寒盛，水气不化，泛溢为患。水气浸渍肌肉，则四肢沉重疼痛；浸渍胃肠则腹痛下利；水气内停，阳虚气化不行则小便不利。水饮随气机升降，游动不居，上逆犯肺,肺气不利则咳，水气犯胃，胃气上逆则呕。肾主二便，肾阳亏虚，失于固摄则下利加重，不能制水则小便清长。本证属肾阳虚衰，水气泛滥，故用真武汤温阳化气行水。
本条证候与太阳病变证82条的汗多伤及肾阳而致心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地等，虽临床表现不一，但病机同为阳虚水泛。82条是太阳病过汗而致，故列于太阳篇中，提示过汗亦能伤及人身根本之阳，而病变危重。
对于真武汤方药的分析可参见太阳病篇，但此条证，仲景又论及或然证，对或然证的方药加减；如咳，加干姜、细辛温散水寒，五味子敛肺止咳；小便利，则不宜茯苓渗利，减之；下利甚者，去芍药苦泄之性，加干姜增温阳之效；呕者，加重生姜用量温胃降逆。对原文中去附子的加减法，多数医家认为附子为温肾主药，以不去为妥。
辨证提要
辨证要点：真武汤证为阳虚水泛证，其辨证要点是腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、下利，或小便清长、呕等症。其它辨证要点参见82条。
病机：肾阳亏虚，水气泛滥。
治法：温阳化气行水。方用真武汤。
