脊柱、脊髓伤（骨科学）
第一节 脊柱、脊髓伤
脊柱脊髓伤的伤情严重复杂，在工矿、交通事故，战时及自然灾害情况下均可发生。不仅可危及生命，且常合并严重的的并发症，处理上难度大予后差。
一、解剖要点
脊柱由33个椎骨、23个椎间盘联结而成。计颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、5个骶椎融合为骶骨、4个尾椎形成尾骨。每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带，后方有后纵韧带。附件包括两侧的椎弓根、椎板、横突、上下关节突及后方的棘突，棘突之间有棘间韧带和棘上韧带。椎板之间有黄韧带。
各个椎骨的椎孔相连而形成椎管，自枕骨大孔通向末节骶椎。脊髓在椎管内通过，并从每一节段发出一对脊神经通过相应的椎间孔。胎儿1～3月脊髓与椎管长度一致，自胚胎第4月起椎骨生长速度快而脊髓慢，使脊髓的节段与椎骨的平面不相符。新生儿的脊髓下端平对第三腰椎，至成人则平对第一腰椎下缘（图3-71）。第二腰椎平面以下是马尾神经。所以脊髓节段平面与椎骨平面在颈节应该是椎骨数加1，中胸节为椎骨数加2，下胸节为椎骨数加3，整个腰髓位于胸椎10～12之间，骶髓位于胸椎12和腰1之间，故当胸椎10～12骨折时是损伤腰髓，腰2以下骨折时则损伤马尾神经。 的脱位等。
6.外伤性无骨折脱位型脊髓损伤（Spinalcord Injury without Radiographic Abnormality SCIWORA）。多发生于儿童和中老年患者，特点是影像学检查无骨折脱位。它和儿童脊柱生理解剖特性有关。中老年则多伴有颈椎病，发育性椎管狭窄等病变存在。
（二）脊髓损伤病理及类型
1.脊髓休克。脊髓损伤早期多伴有脊髓休克。表现损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能完全丧失。单纯脊髓休克可在数周内自行恢复。球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志。
2.脊髓挫裂伤。可以是轻度出血和水肿，也可以是脊髓完全挫灭或断裂。后期可出现囊性变或萎缩。
3.脊髓受压。由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血、水肿、缺血变性等改变。
上述病理所致的脊髓损伤临床表现，根据损伤程度可以是完全性瘫痪，也可以是不完全瘫痪。
三、脊柱脊髓损伤的临床表现及诊断
（一）脊柱骨折
1.有严重外伤史，如高空落下，重物打击头颈、肩背部、塌方事故、交通事故等。
2.病人感受伤局部疼痛，颈部活动障碍，腰背部肌肉痉挛，不能翻身起立。骨折局部可扪及局限性后突畸形。
3.由于肤膜后血肿对植物神经刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛等症状，有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。
（二）合并脊髓和神经根损伤
脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害。
1.感觉障碍。损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉消失。参照脊神经皮节分布可判断脊髓损伤平面（表3-5）。
表3-5 脊髓感觉水平皮肤标志
| 颈髓 | 胸髓 | 腰髓 | 骶髓 |
| C5肩部前外侧 | T4乳头线 | L2大腿内侧 | S1足外侧 |
| C6拇指 | T6剑突 | L3膝内侧 | S2大腿后侧 |
| C7中指 | T10脐 | L4踝内侧 | |
| C8小指 | T12耻骨上缘 | L5足背 | S3、4、5肛周 |
2.运动障碍。脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射。脊髓运动水平肌肉标志见表3-6。
表3-6 脊髓运动水平肌肉标志
| 颈髓 | 肌力减退 | 腰髓 | 肌力减退 |
| C3-4 | 膈肌 | L2 | 髂腰肌 |
| C5 | 肱二头肌 | L3 | 股四头肌 |
| C6 | 伸腕肌 | ||
| C7 | 肱三头肌 | L4 | 胫骨前肌 |
| C8 | 手固有肌 | L5 | 背伸肌 |
| T1 | 小指外展肌 | S1 | 腓肠肌 |
3.括约肌功能障碍。脊髓休克期表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成自动反射膀胱，残余尿少于100毫升，但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压（腹部用手挤压）或用导尿管来排空尿液。大便也同样可出现便秘和失禁。
4.不完全性脊髓损伤。损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。临床上有以下几型：
（1）脊髓前部损伤。表现为损伤平面以下的自主运动和痛温觉消失。由于脊髓后柱无损伤，病人的触觉、位置觉、振动觉、运动觉和深压觉完好。
（2）脊髓中央性损伤。在颈髓损伤时多见。表现上肢运动丧失，但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比下肢严重。损伤平面的腱反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进。
（3）脊髓半侧损伤综合症（Brown-Sequard'sSymdrome）表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失，同侧的运动功能、位置觉、运动觉和两点辨觉丧失。
（4）脊髓后部损伤。表现损伤平面以下的深感觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折病人。
（三）特殊检查
1.X线检查：常规摄脊柱正侧位、必要时照斜位。阅片时测量椎体前部和后部的高度与上下邻椎相比较；测量椎弓根间距和椎体宽度；测量棘突间距及椎间盘间隙宽度并与上下邻近椎间隙相比较。测量正侧位上椎弓根高度。X片基本可确定骨折部位及类型。
2.CT检查：有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突入椎管的骨块或椎间盘。
3.MRI核磁共振检查。对判定脊髓损伤状况极有价值。MRI可显示脊髓损伤早期的水肿、出血、并可显示脊髓损伤的各种病理变化如脊髓压迫、脊髓横断、脊髓不完全性损伤、脊髓萎缩或囊性变等。
4.SEP（体感诱发电位）。是测定躯体感觉系统（以脊髓后索为主）的传导功能的检测法。对判定脊髓损伤程度有一定帮助。现有MEP（运动诱发电位）。
5.奎肯氏试验。颈静脉加压试验，对判定脊髓受伤和受压有一定参考意义。
四、急救和搬运
由于急救和搬运不当可使脊髓损伤平面上升或由不完全损伤变为完全性脊髓损伤。不要用软担架，宜用木板搬运。先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直放在身旁。木板放伤员一侧，由2～3人扶伤员躯干。骨盆、肢体使成一整体滚动移至木板上。防止躯干扭转或屈曲，禁用楼抱或一人抬头，一人抬腿的方法。对颈椎损伤病员，要托住头部并沿纵轴略加牵引与躯干一致滚动。伤员躯体与木板之间要用软物热好予以固定。搬动中要观察呼吸道有否阻塞并及时排除。并检查呼吸、心率和血压等变化。予以纠正。
五、治疗
（一）单纯脊柱骨折
1.胸腰段骨折轻度椎体压缩。稳定型。患者可平卧硬板床，腰部垫高。数日后即可背伸肌锻炼（图3-72）。经功能疗法可使压缩椎体自行复位，恢复原状。3～4周后即可下床活动。
<IMG <IMG <IMG <IMG 滑石粉按摩。④若已发生褥疮可行理疗、紫外线照射，换药时剪去坏死组织，并应用一些化腐生机类药物。待炎症控制，肉芽新鲜时作转移皮办闭合伤口。 （2）防止泌尿系统感染。因尿潴留需长期留置导尿管，易发生泌尿道感染和结石。防止方法：①插导尿管时严格无菌技术，导尿管每周更换一次。②冲洗膀胱每日1～2次，可用生理盐水，3%硼酸液或0.1～0.05%呋喃西林液冲洗。③导尿管每4小时开放一次，以训练形成自动膀胱，避免膀胱长期空虚而挛缩使膀胱容量减小。④鼓励病人多饮水，每日3000毫升以上。⑤膀胱残余尿量小于100毫升时即可拔除导尿管。⑥有感染时使用抗菌素治疗。目前认为预防泌尿系感染处理尿潴留的最好措施是不予留置导尿管，采用第4小时一次的间歇性导尿。 （3）关节僵硬和畸形的防治。因肢体瘫痪或痉挛在下肢常发生足下垂，髋内收畸形，关节也常发生僵硬。另外在髋关节周围可发生异位骨化。防治办法是每日被动活动和按摩肢体，把肢体关节置于功能位，用护架支起被褥，防止压迫足趾形成足下垂。 （4）呼吸道感染的防治。高位截瘫患者肋间肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易发生肺部感染。防治办法是鼓励翻身、咳嗽，按肤协助咳痰，必要时用吸引器吸出。每日作蒸气吸入2～3次。分泌物粘稠量多，无力排出者必要时作气管切开。 （5）对症治疗。①颈髓损伤时常发生高烧（40℃以上），主要是植物神经系功能紊乱，对周围环境温度的变化丧失调节和适应能力所致。加上瘫痪平面以下无汗不能排热。防治办法是物理降温如冰敷、酒精擦澡、冰水灌肠。其次是输液，应用抗菌素等。②便泌处理，采用腹部按摩、番泻叶泡茶喝。应用开塞露、液体石腊，必要时2～3天灌肠一次。
六、截瘫病人的康复
世界卫生组织为康复下的定义是综合地应用医学、社会、教育、职业和其他措施对残疾者进行训练以减轻致残因素造成的后果，尽量提高其活动功能和改善生活自理能力以重返社会为目的。
早期正确的指导和帮助截瘫患者进行功能训练，进行心理康复调动患者主观能动性，增强克服困难的意志锻炼，使之尽快地适应出院后的生活及工作，其内容包括：①终身健康自我管理，如尿路管理、防止合并症的管理。②功能训练，包括生活自理。③职业训练，使之能自食其力，对社会作出贡献等都是康复的内容。
