葛根芩连汤证（伤寒学）
（四）葛根芩连汤证（Syndrome suitable for Puerariae,Scutellariae and Coptidis Decoction）
原文
太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（34）
葛根黄芩黄连汤方
葛根半斤 甘草二两（炙） 黄芩三两 黄连三两
上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。
原文析义
本条论太阳病误下，里热挟表邪下利的两种证治。原文可分两段来读。从“太阳病”至“表未解也”为一段，言其下利仍以表证为主。太阳病，桂枝证，当用汗解，若用攻下，是属误治，故以“反”字标示之。医反下之，必伤及胃肠，因而下利不止。此时判断下利之属表属里，尚须根据脉证以凭之。若脉来急促或短促，知胃肠虽伤，但正气仍能抗邪，病机并不因下而内陷，仍欲还表而外出，如疾病重在表证未解，外邪内迫肠道而下利，则宜以解表为主，表解而利自止，如桂枝加葛根汤，可以取用。
自“喘而汗出者”以下为另一段，说明表病误下后，病邪入里化热，其下利以里证为主。邪束于表，热传入里，下迫大肠，故利遂不止。里热壅盛，影响肺胃之气，不得清肃下降，则上逆而喘；外蒸于体表，则有汗出。由此可知肺与大肠相为表里之说，信而有征。治宜解表清里，和中止利，方用葛根黄芩黄连汤。
葛根芩连汤证与桂枝人参汤证皆为挟热而利，但葛根芩连汤证之下利，属于热利，亦即《内经》所谓“暴注下迫，皆属于热”（《素问•至真要大论》）。因属里热挟表邪下利，故有心烦口渴，小便黄赤，利下臭恶稠粘，肛门灼热，舌黄脉数等热象可凭。桂枝人参汤证，是里寒挟表热下利，则有下利清稀，小便清白，不渴，舌白，脉弱等虚寒之象。
葛根芩连汤为表里双解之剂。方用葛根轻清升发，升津止利，又可透邪；黄芩、黄连苦寒清热，厚肠胃，坚阴止利；炙甘草甘缓和中，调和诸药。四药配伍，清热止利，坚阴厚肠，兼以透表。故无论有无表证，均可用之。
辨证提要
辨证要点：葛根芩连汤证以里热为主，挟有表邪，故其辨证要点为下利不止，利下臭恶稠粘，肛门灼热，小便黄赤，喘而汗出，或兼表证。舌红，苔黄、脉数。
病机：热盛于里，邪热下迫大肠。
治法：清热止利，兼以解表。方用葛根芩连汤。
疑难点击
对本条原文之诠释，注家仁智之异互见，归纳其意见分歧，大抵有两点：其一，对脉促的认识，脉促主阳盛，诸家所见略同。然其脉象形态如何，则有不同见解。汪苓友承《脉经》谓“脉来数时一止复来曰促”（《伤寒论辨证广注•辨太阳病脉证并治中》）。钱天来云：“脉促者，非脉来数时一止复来之促也，即急促亦可谓之促也。促为阳盛，下利则脉不应促，以阳邪炽盛，故脉加急促，是以知其邪尚在表而未解也。”（《伤寒溯源集•太阳上篇》）其二，对本条之读法与理解，成无已、汪苓友、钱天来诸家，将本条连成一气读，释下利为表里俱热之下利，亦称协热下利。程郊倩、周扬俊等，则将本条分作两截读，主张桂枝证误下后，表未解而利遂不止者，仍宗桂枝法；若误下后，利遂不止，喘而汗出者，为里热上奔下迫所致，主以葛根芩连汤。
医案选释
案1：麻疹
李孩。疹发未畅，下利而臭，日行二十余次，舌质绛，而苔白腐，唇干，目赤，脉数，寐不安，宜葛根芩连汤加味：粉葛根18g，细川连3g，淮山药15克，升麻4.5g。服后其利渐稀，痧透有增无减，逐渐调理而安。（曹颖甫.经方实验录.上海科学技术出版社，1984.）
案2：脱肛
车某某，男，52岁，1984年5月6日初诊。脱肛2月余。3月前患肝硬化腹水住某院内科，经护肝、利尿、维持水电解质平衡等处理，腹水消退而出院。因便意频频，临厕努挣而使直肠下垂。近来逐渐加剧，始则用手推后可以还纳，以后手推亦难以还纳。曾以补脾益气、升阳举陷之剂，如补中益气汤治疗月余，而未见起色。诊见胸闷腹胀，烦热口苦，肢体困重，疲乏神倦，小便短赤，大便秘结，舌边尖红，苔中心黄腻，脉弦滑数。四诊合参，当属湿热之邪阻滞肠胃、气机升降失常所致。治以清热化湿，疏利气机。处方：葛根30克，黄芩10克，杏仁10克，黄连10克，甘草5克，木香5克，麻仁15克。5剂后复诊，患者胸闷腹胀减轻，大便通畅，便后直肠能自行还纳。药既对证，效不更方，宗上方调理半月，脱肛痊愈。随访一年，未见复发。（陈明，等.伤寒名医验案精选.学苑出版社，1998.）
辨治思路：案1麻疹，疹发不畅，是邪郁于表，不得发越；下利而臭，唇干，目赤，寐不安，舌质绛，苔白腐，脉数，是热邪内盛，津液亦伤。内外合邪，热甚津伤，故治用葛根汤，解表清里，坚阴止利；加升麻发表透疹；花粉清热生津；山药补脾益阴。案2脱肛，病起于肝硬化腹水，利尿后损伤津液，致肠道失润，大便秘结，似与本方所主下利不合，但观其脉证，湿热阻滞，气机失常显然，故以葛根芩连汤清利湿热，加麻仁、杏仁、木香等润肠行气通便，所谓有是证者用是方，不落升提中气之巢臼，而终获良效。
现代研究
葛根芩连汤是治疗热利之名方，近代广泛用治于慢性非特异性溃疡性结肠炎、出血性肠炎、急慢性痢疾、急慢性胃炎、婴幼儿轮状病毒性肠炎、小儿中毒性肠炎、婴幼儿夏季腹泻、食物中毒、消化不良、伤寒及副伤寒，及其它多种胃肠感染性病症。另外支气管肺炎、大叶性肺炎、病毒性肺炎、肺脓疡、乙型脑炎、小儿麻痹症、麻疹、脱肛、带下等有里热证者，亦可用本方加减为治。
药理研究证明，本方葛根所含之黄酮，能明显解热，黄芩、黄连有广谱抗菌作用，尤其对大肠杆菌、痢疾杆菌和伤寒杆菌抑制力较强。动物实验表明，本方对五联疫苗所致发热家兔有明显降温作用，解毒抗菌作用明显。还能对抗乌头碱、氯仿、肾上腺素、氯化钙等诱发的各种心律失常。用本方制成的葛黄散药浆灌胃，对小鼠胃肠推进运动有明显抑制作用，并能对抗0.5%溴化乙酰胆碱致离体家兔之回空肠平滑肌痉挛收缩。本方体外试验，能松弛气管、肠道平滑肌，对抗乙酰胆碱所致的平滑肌痉挛。
复习思考
1．栀子豉汤证及其类证有几种证型，各自的证候、病机、治法、方药如何？
2．麻杏甘石汤证与葛根芩连汤证的证候、病机、治法、方药有何异同？
3．麻杏甘石汤证与桂枝加厚朴杏子汤证有何区别？
4．白虎加人参汤证与25条桂枝汤证有何不同？
5．试述葛根芩连汤证的主要脉证、病机、治法及治疗方药。
