蓄血证（伤寒学）
（三） 蓄血证（Syndrome due to accumulation of blood stasis）
原文
阳明证，其人喜忘①者，必有畜血②。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。（237）
病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。（257）
若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。（258）
词语解释
①喜忘：喜作“善”字解，喜忘即健忘。
②畜血：“畜”与“蓄”同。指瘀血停留。
原文析义
此三条论述阳明病蓄血证。
237条所论阳明蓄血证是阳明邪热与旧有之瘀血相结所致。阳明证，指本证病在阳明，又有大便硬。“喜忘”即善忘。心主血脉，主神明。阳明邪热与胃肠宿有的瘀血相结，血滞于下，下实上虚，心神失养，心气失常则喜忘。若纯属阳明里热，胃肠必燥，肠中缺乏津液的濡润，则大便秘结难下。今大便虽硬而反易，且色黑，这是阳明蓄血证的特征。血液属阴，其性濡润，离经的血液与燥屎相混，则化坚为润，故大便虽硬而排便却易。
对黑色的大便，王肯堂指出：“邪热燥结，色未尝不黑，但瘀血则溏而黑粘如煤，燥结则硬而黑晦如煤，为明辨也。”颇有参考意义。
257条提出辨阳明腑实与有瘀血的证治。“病人无表里证”特指既无恶寒，发热，头痛等表证，又无腹满，谵语，潮热等里证。虽无表里证，但病人发热持续七八日之久而不解，此时应考虑邪热在里。脉见浮数，但无表证，说明仍属阳明热盛于内，而蒸腾于外；从条文后句，“至六七日，不大便者”，可知本证尚有不大便的见症，为热在里，而用下法。若下后，脉浮已去而数脉不解，说明胃肠气分之热已除，而血分之热仍在。因为邪热若在阳明气分，化燥伤阴成阳明燥实证，燥屎阻滞，胃气不降，则其人当不能食，今却消谷喜饥，至六七日不大便，则证明邪热不在阳明气分，未成腑实，而是热在血分。血分之热合于胃，则消谷喜饥，合于肠，则热邪灼液而不大便。此为胃肠瘀血已成，宜抵当汤攻下瘀血。
本证下后浮脉去数脉存，大便复秘，消谷喜饥，说明气分之热已去大半，而血分之热未除，必有瘀血在胃肠，用抵当汤下之，确属无疑。然而临证中，据此以断为阳明瘀血证，尚不全面，应参考第237条，“其人喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑”以及太阳蓄血证“发狂”、“如狂”、“少腹急结”、“少腹硬满”、“脉沉结”等证，综合辨证分析，才能确诊无误。本条言“发热七八日”，验之临床，多属持续性低热，此为瘀血发热之特征。
258条紧承上条论下后便脓血的变证。上条论下后数脉不解，不大便而消谷善饥之瘀血证；本条论下后数脉不解，又下利不止而便脓血证。此乃下后余热未除，热邪下迫大肠，故下利不止；热迫血行，血热相蒸，腐败为脓，故为协热而便脓血。仲景未出方治，但可据证选用白头翁汤、黄芩汤等。
辨证提要
辨证要点：由阳明热证与蓄血证组成，辨证要点是发热，健忘，黑便。
病机：阳明邪热与宿瘀相结。
治法：泻热逐瘀。方用抵当汤。
汤证辨析：蓄血证有太阳蓄血和阳明蓄血两种，太阳蓄血证，为太阳之邪不解，随经入腑，热与血结于下焦，以致出现少腹急结，或硬满，小便自利，如狂，发狂等症。阳明蓄血证，为阳明邪热与久有之瘀血相结于肠内，心神失养，故见喜忘，大便虽硬而易出，其色必黑。太阳蓄血多为“新瘀”，而阳明蓄血为“本有久瘀血”，也即内有“宿瘀”。二者成因和证候虽有差异，但其病机均为邪热与瘀血相结，同为蓄血证，故均可用抵当汤。
复习思考
1．热在气分与热在血分的辨证要点有何异同？
2．阳明蓄血证的主症、病机是什么？与太阳蓄血证有何异同？
