调胃承气汤证（伤寒学）
1．调胃承气汤证（Syndrome suitable for Purgative and regulating stomach Decoction）
原文
阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。（207）
调胃承气汤方
甘草二两（炙） 芒消半升 大黄四两（清酒洗）
上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒消，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。
太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热①者，属胃②也，调胃承气汤主之。（248）
伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（249）
词语解释
①蒸蒸发热：形容发热从内达外，如蒸笼中热气蒸腾之状。
②属胃：指转属阳明病。
原文析义
此三条论述调胃承气汤证的证治。
调胃承气汤证之来路有三：一为太阳病发汗不当，转属阳明结实；二为伤寒吐后，上焦实邪虽去，但中、下焦化燥成实；三为外邪直犯阳明，燥热结实。207条属第三种情况，其病机为阳明燥热结实，腑气不通，痞满不甚，燥热初结，或腑实证下后邪热结实不甚，病位偏高，程度不重者。因腑气不降，热浊之气上扰心神，故心烦。此外，本证尚可有大便硬结，蒸蒸发热，腹胀满等症状。投调胃承气汤既可泻下阳明燥热结实又不伤胃气，取下而去实，缓而不伤之效。另调胃承气汤证之心烦为实烦，乃胃肠有形之燥结，故以通下为法；若汗吐下后虚烦，系无形邪热留扰胸膈，当以清宣为治，二者不可混淆。
248条由太阳病发汗不解，转属阳明结实。249条属伤寒吐后，上焦实邪已去，而中、下焦之邪化燥成实。二者均可形成燥实内结，痞满不甚，病位偏高，程度不重的阳明里实证。蒸蒸发热，指犹如蒸笼中热气从内向外蒸腾一样，热而潮润，是里热外蒸使然。腹胀满为燥实内结，腑气不通所致。另本证还应有不大便之主症，轻则心烦，重则谵语之兼症。
调胃承气汤证由阳明腑实，燥热初结，气滞不甚所致，证属里热实证，治宜泻热和胃，润燥软坚。
调胃承气汤由甘草、芒硝、大黄组成。大黄苦寒，攻积导滞，荡涤肠胃，推陈致新，泻热去实。芒硝咸寒辛苦，润燥软坚，泻热导滞。硝黄合用，清胃热，和胃燥，泻热通便，正合《内经》“热淫于内，治以咸寒，佐以辛苦”的原则。妙在甘草一味，甘缓和中，既可缓硝黄峻下之力，使之作用于胃，又可护胃和中，使燥热邪气去而不损中州正气。王子接《绛雪园古方选注》说：“调胃承气者，以甘草缓大黄、芒硝留中泄热，故调胃，非恶硝黄伤胃而用甘草也。泄尽胃中无形热结，而阴气亦得上承，故亦曰承气。其义亦用制胜，甘草制芒硝，甘胜咸也；芒硝制大黄，咸胜苦也；去枳实、厚朴者，热邪结胃劫津，恐辛燥重劫胃津也。”强调甘草能使硝黄留中，实为中的之言。煎服法为大黄、甘草先煎，芒硝后下，微火煮一二沸。具体服法有两种：一为“少少温服之”，用于阳复太过致胃热谵语者，取其泻热之功，见于太阳病篇29条；一为“温顿服之”，取其攻下之力，用于阳明病实证，见于阳明病篇207条。
辨证提要
辨证要点：大便不通，蒸蒸发热，心烦，腹胀满。
病机：燥热内盛，腑实初结，气滞不甚。
治法：泻热和胃，润燥软坚。方用调胃承气汤。
疑难点击
207条“不吐不下”，多数注家理解为治法，认为是未经吐下之治。尤在泾认为不吐不下是指病情，病在阳明，既不上涌，又不下泄，而心烦者，邪气在中土郁而成热也。关于“心烦”，多数学者认为其机理是阳明内实，胃中热浊上扰心神，唯张锡驹认为是阳明之燥火，与少阴之君火相合所致。
医案选释
案1：非典型热结旁流
男，68岁，1998年3月15日就诊。主诉：腹泻纯稀水便伴腹痛5日。患者10日前发热38～39℃，伴恶寒、身痛、咳嗽等症，某医院按感冒治疗（具体用药不详），延5日，虽发热、身痛、咳嗽消失，但出现腹泻，泻下稀水，伴有腹痛，遂按肠炎治疗，未效而来我处就诊。时下症：腹泻，纯稀水便，日行3～4次，腹痛隐隐，不思饮食，舌黯淡，苔薄黄，脉沉。查：左脐周轻度压痛，无腹肌紧张及反跳痛。考虑或系先前治疗过用寒凉，斫伤脾胃，遂诊为：脾虚泄泻。遣方参苓白术散加减：党参15g，白术10g，薏苡仁20g，白扁豆15g，茯苓15g山药10g，陈皮10g，黄芪15g，泽泻10g，厚朴10g，葛根10g，甘草3g。3剂后，症状并未改观。余思应是辨证失误，再细询病史，揣摩再三，虑或有实邪作祟，姑且投石问路，予调胃承气汤：大黄10g，芒硝20g，甘草3g。1剂，嘱患者务必复诊。次日，病人满面春风，言服药后肠中雷鸣，旋即泻下粪块数枚，状如羊屎，恶臭无比，诸症遂消，病瘥。余始恍然大悟，此热结旁流之证也。［苏奎国等. 非典型热结旁流案. 山东中医杂志，2000；（9）：566］
案2： 闭经
患者狄某，36岁，已婚，工人。初诊日，1986年5月7日。月经16岁初潮，周期正常，1982年因劳累过度加之冒雨涉水，经水由后期量少渐至经闭，随经量减少，体重逐渐增加，由104斤增至146斤，曾以活血调经，补脾益肾之法为旨未见奏效。诊时，月经已2年未转，症见体胖面红，头痛目赤，心烦易怒，神疲乏力，腹胀便秘，脉滑数，舌质红，苔黄，有齿痕，治以调胃承气汤。大黄10克，芒硝12克，甘草10克。服1剂后，腹部微绞痛，稀便。2剂后腹巨痛，泻下如注，恐有不测，家人急召余观之。脉证参之，未见异常，嘱家人与其红糖水频服之，是夜转经，经中伴块状物。5月10日二诊，诸证已减，经转量少，少腹微痛，投血府逐瘀汤加味3剂服之。5月18日三诊，诸证消失，腰酸，肢体乏力，以六味地黄丸、健脾丸交替服用一周。4个月后周期准，经量正常，体重减轻，随访半年，未见异常。［姜国峰等. 闭经从泻下论治. 上海中医药杂志，1991；（3）：23］
辨治思路：案1为调胃承气汤的正治法。调胃承气汤证由燥热结实所致。患者初病为邪袭肌表，然未能及时外解，反内陷胃肠。积滞与内传邪热搏结，终成燥屎，内阻胃肠，粪水自旁而下，形成热结旁流证。典型症状应为：日晡潮热，时有谵语，腹满胀痛拒按，下利纯稀水，苔黄燥，脉沉有力等。而本病例既无发热谵语，又仅见腹痛不着，压痛轻微。是以医者首诊误认脾虚见症，投参苓白术散以健脾止泻，无效后试投调胃承气汤，燥屎得下方安。典型热结旁流证应以大承气汤治疗，而本病患者属非典型者，燥屎初结，程度不重，故投调胃承气汤能迅速取效。案2为调胃承气汤变治法。闭经属妇科疾病，而此案亦无伤寒阳明发热之症，从病史分析系由劳累湿阻，气滞血瘀，冲任失调，日渐而成。现有腹胀便秘，心烦易怒，显有燥热实结，内阻胃肠，其病机与调胃承气汤证一致。腑实不除，气血难以畅行，故攻下热实内结，为治法之首要。两案病机相同，病证不一，治病求本，所以投用调胃承气汤均能奏效。
现代研究
根据调胃承气汤攻下热实，软坚通便之功效，现代临床上常运用此方治疗急性胰腺炎、急性肠梗阻、急性扁桃体炎、大叶性肺炎、产后脘腹痛、小儿口腔溃疡、粘连性肠梗阻、乙脑、败血症、流行性腮腺炎、传染性软疣、流行性出血热、产后癃闭、冠心病、有机磷农药中毒等疾病。以具有阳明腑实之病机为辨治依据。
实验研究证明,调胃承气汤能显着增加实验动物的胃肠炭末推进率，并能增加实验动物的胃肠容积、肠蠕动和肠腔压力。其解热作用与抑制内生致热原肿瘤坏死因子及中枢发热介质前列腺素2等合成释放有关。
