输卵管阻塞
什么是输卵管阻塞 输卵管阻塞是人们很熟悉的疾病，也是不孕不育的重要原因之一。疏通输卵管阻塞，恢复生育功能，是患者所热切盼望的。输卵管阻塞多是炎症惹的祸。输卵管是精卵结合的唯一场所，功能正常是自然受孕的必要条件之一。由于生殖系统感染增多，特别是感染源的“项目”增多，造成输卵管阻塞的患者也在日益增加。据统计，因输卵管阻塞、输卵管积水所致的不孕症，约占整个不孕症人群的30%-40%。其基本原因，绝大多数为感染因素。在感染因素中，有一般的细菌感染，也有特殊的病原体感染，诸如沙眼衣原体、解脲脲原体、人型支原体、原虫等。非常可怕的是，后者感染往往是悄悄的、几乎没有明显症状，这就给早期治疗和预防带来一定的麻烦。 输卵管堵塞是不孕症的常见原因，占不孕患者的1/3，近年来有逐渐上升的趋势，是不孕症的治疗难题。它分为原发性和继发性输卵管堵塞。 1、原发性输卵管堵塞，即先天性的，出生时就有的，这种堵塞极为少见； 2、 继发性输卵管堵塞，即是后天性的因素所造成的堵塞非常常见，是因一些疾病因素及人为因素造成的，也是引起输卵管堵塞的最主要的因素。继发性的原因分有机械性和病理性。{中华输卵管专业论坛} a、 机械性输卵管堵塞是有一些脱落的栓子及器官的功能性收缩所造成的。常见的栓子有月经期的内膜碎片、血凝块，药物流产及人工流产时由于子宫收缩及流产时的子宫付压吸引的突然解除引起胚胎组织及胚胎附属物进入输卵管造成输卵管堵塞。 有的是由于输卵管液的固缩引起输卵管堵塞，计划生育中所进行的输卵管粘堵术等； 输卵管受到一些刺激时会发生功能性痉挛致开口及管腔收缩而形成输卵管的梗阻．最常见的是在不孕症病因寻找时进行输卵管通畅性检查时所引起，如输卵管通液检查，输卵管造影检查，腹腔镜下输卵管美兰通液等，由于医生技术操作粗暴，技术操作不成熟；或由于患者自身对痛疼过于敏感等所引起输卵管间质部痉挛造成的假性堵塞，此种情况在经X线的子宫输卵管造影检查片子的阅读时有经验的输卵管专业医生可以通过特殊的造影影像学表现来进行诊断。 b、病理性多数则由输卵管病变引起，最常见的是输卵管出现炎性病变，输卵管炎的病因是由于病原体感染引起,病原体主要有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、淋球菌、变形杆菌、肺炎球菌、衣原体等所引起，这种炎症往往是一过性的，短暂的，但由于感染性炎症所引起的输卵管堵塞将是永久性的，不可自愈的。
输卵管阻塞的原因 输卵管阻塞常因人工流产、自然流产、药物流产、引产、剖腹产、产后感染、兰尾炎、取放节育环、结核病、长期阴道出血、不洁性交、盆腔感染、输卵管子宫内膜移位症等引起输卵管管壁粘连，充血，水肿而堵塞，导致精子与卵子不能结合，最终导致不孕症。
输卵管阻塞的治疗 目前用于输卵管堵塞的治疗方法很多，有输卵管通液治疗，经X线的输卵管介入疏通术治疗，宫腔镜、腹腔镜治疗，中药治疗，灌肠治疗，微波物理疗法治疗，以及一些其它的红外线，烤电，妇科治疗仪等治疗方法，可谓鱼龙混杂，使输卵管堵塞患者无所适从，下面阐述一下对于输卵管堵塞治疗的观点及诊疗方案。 1、药物治疗。 引起输卵管阻塞性不孕的输卵管炎主要是慢性炎症，因此大多数医疗机构采用药物尤其是中医中药治疗，但疗效欠佳。 2、手术治疗。 (1)输卵管通液术：从月经干净3天后可以进行。将庆大霉素16万单位，2%普鲁卡因2毫升，地塞米松5毫克，α-糜蛋白酶5毫克溶于20毫升生理盐水中，经输卵管通液导管注入宫腔。隔日 1次，至排卵期前停止治疗。可连续治疗2～3个月经周期。此疗法仍为多数医疗机构所采用，但疗效差，假阳性率高。 (2)常规手术治疗：对病变输卵管行输卵管造口术、粘连分离术、输卵管吻合术、子宫输卵管植入术等。常规手术切口大，术后恢复慢。
输卵管是女性生殖系统的重要组成部分之一，具有输送精子、卵子和受精卵以及提供精子贮存、获能、顶体反应和受精场所等生理功能。输卵管长为6～15cm，由粘膜、环状平滑肌和浆膜构成。分伞部、壶腹部、峡部和间质部，壶腹部与峡部之间称壶腹一峡连接，峡部与间质部之间称子宫一输卵管连接。这些连接部位管壁较厚，管腔变化大。
(1)输卵管伞部：输卵管伞部在正常情况下是一个有生理作用的括约肌和能移动的感受器，由浆膜、平滑肌和黏膜组成。位于壶腹部的远端，覆盖于卵巢的表面。伞部肌纤维稀少，但粘膜皱褶丰富。伞端粘膜在花瓣状皱襞之间有一道道深沟，使它具有很大的面积。粘膜上皮由纤毛细胞、分泌细胞和钉形细胞组成。钉形细胞核浓密而无胞浆，位于黏膜皱襞的基底层靠近分泌细胞。正常情况下，黏膜上皮细胞内纤毛细胞占60％以上，纤毛的运动朝向宫腔，有助于卵子的输送。
卵子的捡拾通常是通过输卵管伞端纤毛和卵巢表面的直接接触来实现。这时，卵巢韧带和输卵管伞必须动作协调，与卵巢系膜和输卵管系膜一起，使卵巢的转动与输卵管伞在卵巢上的动作互相配合，使卵子能顺利进入输卵管。
(2)输卵管壶腹部：输卵管壶腹部是指输卵管腹腔端开口至壶腹部一峡部连接之间的一段，长约5～10cm，在壶腹一峡连接处管腔直径仅1～2mm，而靠近伞部直径可达1cm。输卵管最宽大的部分具有最复杂的黏膜形态，管腔冲满了复杂的黏膜皱褶，由纤毛细胞、分泌细胞和钉形细胞组成。其中纤毛细胞占40％～60 ％，含有丰富的微纤毛，纤毛的摆动朝向宫腔。在月经周期中，黏膜细胞的活动变化很大。 在排卵前期，无纤毛细胞充满分泌物而膨胀，成为明显的多面体形状。排卵之后，这些腺体样细胞立刻破裂，排出内容物到管腔，似乎是为了滋养卵子。细胞膜很快自行修复，受精只能发生在壶腹部健康的黏膜面上。是精子和卵子受精的场所。 {中华输卵管专业网} (3)输卵管峡部：输卵管峡部肌层较厚，由内向外由纵、环和纵三层平滑肌组成。管腔狭窄，黏膜皱褶甚少，纤毛细胞仅占上皮细胞总数的20％～30％。峡部是精子获能、发生顶体反应和贮存的主要部位。排卵发生时，贮存于峡部的精子便缓慢地释放至壶腹部受精。
(4)输卵管间质部：输卵管间质部是穿透子宫肌壁的一段输卵管，是管腔最细的一段。黏膜的纤毛细胞在靠近子宫侧显著减少。
由于输卵管的这些解剖特点注定了治疗的时候方法不一样，不能所有的堵塞都用一种方法。同时同一种治疗方法专业医生的知识结构，技术技巧不同，其治疗结局可能会有较大差异。
根据我们的经验对于输卵管间质部峡部的堵塞最适合的治疗方法是经X的输卵管介入复通术，经X线的输卵管介入复通术是在数字X光机下医生通过电视屏直视下采用同轴导管系统，经阴道、宫颈、子宫、子宫角向输卵管插入输卵管导管，进行输卵管选择性造影，再依据输卵管的具体堵塞部位和具体情况经输卵管导管向输卵管插入输卵管复通导丝，通过导管导丝对于堵塞的输卵管进行复通分离的治疗过程。{河南省商丘市民权县中医院不孕中心}经X线的输卵管介入复通术主要适用于输卵管堵塞于间质部及狭部堵塞的不孕症患者。经X线的输卵管介入复通术具有在X光透视直视下进行操作，直观，手术操作医生和患者家属都可一目了然的清晰观察整个操作过程，痛苦小，微创，20分钟完成手术，可随治随走，对于输卵管间质部和峡部堵塞其一次性复通为90%。妊娠率为50%。在适应症范围内有有经验的专业医生操作下为目前治疗输卵管堵塞最有效的治疗方法.
对于输卵管伞端的堵塞目前采用的方法是做伞端的造口手术，有腹腔镜下造口和开腹造口两种。具体步骤可以参看中华输卵管专业网输卵管积水栏目。
输卵管治疗的仪器
输卵管造影（HSG）遥控仪立项报告 一、立项理由： 目前，因做子宫输卵管碘造影（HSG）时，医护人员必须在X光照射下操作。尽管穿上防护服，但并不能完全防止X射线损伤，所以就尽量少开HSG申请单。以避免接触X射线。但是有很多疾病又必须做HSG。例如：子宫畸形、结核性输卵管炎、输卵管扭曲、输卵管解剖位置异常等，若不做HSG，则常常造成漏诊。少开HSG申请单，既影响医疗单位的经济收入，也耽搁了病人的及时诊断。 如何既能精确地做出造影结果，又让医护人员不受X射线照射？这是几十年来国际医学 界急需解决而又解决不了的难题！ 二、技术内容： 使用孙逊发明的“输卵管造影遥控仪”把造影剂装入注射器的出水口连接三通管，出口A连接传感器，出口B连接塑料导管，塑料导管连接双腔造影导管。注射器固定在铁架上，而注射器栓则连接于螺纹杆上，螺纹杆连接电机，电机上有开关和信号接收器。使用时，医护人员先把双腔造影导管插头插入子宫颈内口，充分固定，充气。然后医护人员手持遥控器，走到X光机操作人员旁边显示屏前坐下，打开X光机，医护人员按下摇控器，电机的接受器收到信号，启开电动机正转，推动注射器栓前进，将造影剂注入子宫和输卵管，医护人员可以在显示屏上看到造影剂充盈的全过程。例如：小型占位性病变，刚开始时在子宫内形成“孤岛”，当造影剂进一步充盈，则此孤岛被淹没，在过去就会造成漏诊。因为过去送到医师手上的“片子”都是充盈完成后的情况，既看不到孤岛，也不知道输卵管哪一侧先充盈，因而影响疗效。充盈结束，再按一下遥控器，电机停转，停止注入造影剂，拍片，关闭X光机。医护人员再回到病人跟前，放开气囊，取出造影导管，清洁阴道，取出窥器。如此操作，在X光机开机之前就已经离开X光机，在关闭X光机之后再进来，所以能确保医护人员不受X光照射。 三、技术水平定位及国内外同类研究的现状： 现有妇产科及有关学科文献，未见研究报道，属国际领先水平。 四、产品情况： 1、产品知识产权情况：专利号ZL2004 2 0010998.5已授权。 2、国家法定管理部门的审批注册情况：已获湘食药监械（准）字2005第2540076号中华人民共和国医疗器械注册证和和生产许可证。 现在仍无临床使用的具体报告分析，效果不详。
输卵管镜 传统的子宫输卵管碘油造影、腹腔镜下输卵管通液等检查方法虽然能了解输卵管的外观形态及管腔的通畅情况，但是难以评价输卵管拾卵、运卵功能及管腔内微观结构形态。 作为唯一可视的直接进入输卵管腔内的软性微管，输卵管镜的问世无疑是这一领域的重大突破。它就像深入输卵管内的探测镜，可以将输卵管内部的情况探测得一清二楚，并对输卵管管腔的内部结构进行微观“拍摄”，将“拍摄”到的情况直观地反映到手术室内的液晶显示屏上，供医生直接观察到输卵管管腔内局部纤细病变，若作为检查输卵管通畅性的方法由于输卵管镜费用昂贵，技术上难掌握，因为限制其使用。 Sueoka对宫腔镜下确诊输卵管梗阻的50例患者进行输卵管镜下的输卵管复通术，结果有85.3%的患者直线翻转导管成功进入输卵管，术中复通率85.3%，术后2个月至3年的妊娠率为22%，这项技术尚未广泛应用。 输卵管阻塞的检查 1.输卵管通水 2.超声输卵管显影术 3.子宫输卵管造影 4.输卵管检查 输卵管炎与不孕 输卵管炎症是妇科临床常见病，是引起女性不孕的主要原因之一。近年来以性传播疾病(STD)淋菌性，沙眼衣原体性输卵管炎症导致不孕症发病率呈明显增高的趋势，安徽长征微创医院建议防治生殖道感染，对不孕症至关重要。 一、急性输卵管炎 【病因】 1．病原微生物 STD的病原体如淋球菌、沙眼衣原体、支原体、病毒类等；非特异性的有球菌类、大肠杆菌、厌氧菌。常是多种病原微生物混合感染。 2．机体抵抗力减弱 (1)流产后、产后、月经期等全身及局部抵抗力低下。 (2)侵入性的检查或治疗时防治感染措施不严格，如在诊室进行诊断性刮宫术、宫颈炎治疗术，子宫输卵管通液术、置入宫内节育器术等。 (3)由邻近组织器官炎症波及而感染，主要是生殖道炎症如宫颈炎、子宫内膜炎等逆行感染；亦见于化脓性阑尾炎、腹膜炎扩散到输卵管等盆腔生殖器官。 （4)性交传染如不洁性交、滥交、丈夫感染性病反复传染给妻子。 【病理】 急性输卵管炎病变以内膜炎症为主，如果来自急性盆腔炎则病变广泛。输卵管等组织充血渗出，腔内脓性渗出物等流入盆腔，引起盆腔腹膜炎，重者形成盆腔脓肿；炎症扩散到卵巢，形成输卵管卵巢炎或脓肿；若输卵管伞部粘连闭锁时可形成输卵管积脓，多见于慢性炎症急性发作。急性炎症的渗出物脓液中及粘膜面常可查到致病微生物。急性炎症治疗不及时、或治疗不彻底，则可转为慢性输卵管炎；慢性输卵管炎症急性发作表现为急性炎症。肉眼可见输卵管红肿，盆腔脏器亦呈充血水肿渗出等炎症变化，按压输卵管可有脓液流出，可能见到输卵管卵巢等盆腔脓肿改变。 【临床表现】 1．症状 急性发作的下腹痛，坠胀；尿频尿痛；阴道排液脓血状；可伴寒战发热，还可能有腹胀、便秘或腹泻。若在月经期或流产后发病，则流血量增多，经期延长。追问可能有妇科病或性病接触史等。 2．体征 可有体温高、脉率加快、下腹部可有肌紧张或抵抗感、压痛、反跳痛。妇科检查可有阴道宫颈脓血性排液，宫颈充血、触之易出血，举痛。附件区压痛，可能触到痛性包块。后穹窿穿刺术可抽出少量脓性液。 3．辅助检查 血中白细胞增高，中性多核白细胞增加，血沉快；后穹窿液化验白细胞多，宫颈管涂片(或培养)或PCR技术检测可能查到淋球菌、沙眼衣原体等致病微生物。B超扫描可见到子宫直肠陷窝液性暗区，附件区炎性包块影像或液性暗区。 【诊断与鉴别诊断】 认真详细了解病史，全面重点突出地检查，参考辅助检查可初步诊断。主要的鉴别诊断应与输卵管妊娠破裂或流产、急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转等急腹症相鉴别。
【治疗】 对急性输卵管炎、盆腔炎的治疗，必须消炎及时、有效、彻底，预防输卵管炎症慢性化粘连、堵塞导致不孕症。 1．控制感染 依据致病微生物及药物敏感试验，尽量恰当地选择有效的抗生素，量要足、消炎要彻底有效。 (1)非特异性细菌类感染：通常应用青霉素类、庆大霉素、红霉素、头孢菌素类均较敏感。生殖道常混合厌氧菌感染，应用甲硝唑或替硝唑。 (2)淋球菌感染：大量青霉素、头孢霉素类、大观霉素(淋必治)、二甲胺四环素(泰利特或希舒美)。 (3)沙眼衣原体等感染：二甲胺四环素(美满霉素)，比较敏感有效。 (4)清热解毒类中药等配合治疗。 2．一般治疗 卧床休息，半卧位以利炎症局限防止上行扩散。注意补充营养、维持水和电解质平衡，诊断明确后可适当用解热止痛药。 3．手术治疗 对输卵管卵巢脓肿，盆腔脓肿破裂患者，应即时手术清除病灶，以防炎症迅速扩散成败血症危及生命。对盆腔脓肿已局限的，若在后穹窿能触及饱满感、波动感，可行切开排脓并引流。 二、慢性输卵管炎 【病因】 1．由于下生殖道炎症上行扩散感染、如慢性子宫颈炎、子宫内膜炎、宫旁组织炎等，引起输卵管炎症改变。可因致病微生物毒力不强、机体有一定抵抗力，亦可因治疗不恰当不彻底而呈慢性炎性改变。 2．急性输卵管炎未经治疗，或治疗不彻底而转为慢性炎症。 【病理】 慢性输卵管炎常伴有卵巢炎，故临床称为附件炎。因病变部位、程度不同常见如下几种类型： 1．慢性间质性输卵管炎(单纯肥大型) 由于长期炎症，输卵管壁间结缔组织增生纤维化，使管壁增厚变硬，管体增粗，管腔堵塞不通。输卵管迂曲常与卵巢炎性粘连于阔韧带后叶，难以分离。
2．峡部结节性输卵管炎 特点为峡部结节性增粗变硬韧，肌层肥厚输卵管内膜腺上皮呈岛状侵入肌层中，是慢性炎症的一种改变；亦有人认为是输卵管内膜异位症，对病机尚存争议。病变致峡部阻塞不孕。 3．输卵管积脓 可能是急性炎症遗留的后果，亦可能是慢性化脓感染伞部粘连闭锁所致。表现为管壁增厚、管体明显增粗，管腔内含有粘稠的脓液，内膜苍白粘膜皱襞减少或消失。可同时合并卵巢脓肿粘连及与阔韧带及子宫后壁粘连。 4．输卵管积水 病机不太清楚，可能由于慢性感染致伞部粘堵，输卵管液及炎性渗出液积聚于壶腹部。峡部壁厚腔狭细，若再有粘连堵塞，则管中积液难排，不易吸收形成胆囊形积液。与邻近组织无粘连或轻度粘连。 5．结核性输卵管炎 结核菌所致输卵管炎常呈肉芽肿样，输卵管可见到各种类型的慢性炎症改变如溃疡、干酪型、粟粒结节型、峡部结节型、单纯肥大型炎性改变，可查找到结核杆菌或病理检查找到结核结节特有改变。可有全身结核病的表现。 【临床表现】 1．症状 可无明显不适，而以原发或继发不孕症就诊。部分患者有下腹隐痛、腰骶部坠胀痛，月经期、性交后或劳累时加重；平日带下增多，月经量较多、经期延长、痛经等。可有盆腔炎及子宫颈炎等病史。 2．体征 慢性静止性输卵管炎，多无明显体征。部分患者下腹或附件区有压痛，可有宫颈炎，粘性分泌物多，子宫体常呈后倾粘连固定，轻度压痛，附件区可能触到界限不清不活动的包块，形状不规整有压痛。 3．影像学检查 多以B超图像检查，亦可酌情作CT扫描或MRI成像。图像可显示输卵管增粗。附件包块，输卵管积液改变。 【诊断与鉴别诊断】 根据临床表现可作初步诊断，必要时应用后穹窿凹陷镜检查，并取活组织检查，有助于诊断。 主要与子宫内膜异位症、陈旧性宫外孕、卵巢囊肿相鉴别。 【治疗】 对慢性输卵管炎以中西医结合、配合手术综合治疗效果较好。 1.抗炎治疗 (1)维生素与肾上肾皮质激素联合治疗：应用强的松，改善局部血循环，促使纤维组织软化吸收，利于抗生素渗透杀灭致病微生物。方法强的松10mg，3/d，共7-10d口服，之后减为2/d，共7-10d，再后1/d，7-10d；在开始半月内适当应用抗生素以防炎症扩散，每疗程约28-30(d)。对结核性输卵管炎以全身抗结核治疗为主。
(2)药物宫腔灌注法：对输卵管堵塞不孕者，灌注药物促进炎症吸收，对轻度粘连可起到液压分离作用。药液配制方：庆大霉素8万U、透明质酸酶1500U或а-糜蛋白酶1万U、地塞米松5-10mg、加生理盐水至10ml混匀后备用。用双腔通液管缓慢注入宫腔，停留5-30min再取导管，卧床休息1-2h。 2.物理疗法 物理疗法较多，如超短波透热疗法，药物离子导入法等。 3.中医法 治则多以活血化瘀、软坚散结为主。 (1)口服中药，主方桃红四物汤加减。各地中成药较多加妇康片、健妇片、妇炎康等。 (2)中药液保留灌肠，中药消毒液(紫花地丁、蒲公英、败酱子等)100ml，加1%普鲁卡因5ml,加温 40士1℃保留灌肠，1-2次/d。7-10d一疗程。月经期停用。 (3)中药袋外敷，中药袋热敷，自制中药带贴带于下腹部。 (4)中药坐浴或灌注，有慢性宫颈炎或慢性盆腔炎，可酌情应用中药液坐浴或阴道灌洗、塞药。如洁尔阴液、肤阴洁液、夜夜安液等。 4．手术治疗 腹腔镜下或宫腔镜下手术。 (1)输卵管造口术：对输卵管积液伞部粘连梗阻患者，施行伞部再造术，解除梗阻粘连，可增加受孕生育机会。 (2)输卵管植入术：对峡部部分粘连堵塞者可切除粘连部分，将剩余部分从宫角植入，成功率不高。 (3)输卵管扩张术：在宫腔镜或输卵管镜下从宫角部探查，试扩张输卵管，并酌情保留支架1～2周，防止再粘连。术中要严格无菌操作，防止医源性感染或炎症扩散。有条件单位，可行X线介入治疗技术，如同扩张心冠状动脉法来扩张输卵管近端阻塞。 (4)对炎症破坏明显难以保留输卵管者，酌情切除输卵管。对输卵管阻塞不孕患者手术后，必须追踪随访，对妊娠者注意及时发现并治疗异位妊娠。
输卵管发育异常与不孕
输卵管发育异常较少见，也不容易被发现，常与生殖道发育异常并存，导致不孕或宫外孕。
【类型】 1．输卵管缺失 (1)一侧输卵管缺失与单角子宫同时存在，因胚胎早期一侧苗勒氏管未能形成所致。 (2)真两性畸形有睾丸或卵睾侧可能不形成输卵管。因在胚胎分化早期睾丸组织的支持细胞受H-Y抗原的影响，产生抗苗勒氏管因子，使同侧苗勒氏管不能形成或抑制其分化发育。 (3)双侧输卵管缺失，多数与先天性无子宫或仅有残遗子宫畸形并存。因为双侧苗勒氏管未形成或发育受阻有关系。
2.输卵管发育不良 输卵管细长，肌层薄弱，收缩力差，对精子，卵子或受精卵运送迟缓，容易发生不孕或异位妊娠。输卵管部分缺失或无管腔的实性输卵管。
3．双输卵管或副输卵管 双侧或单侧双输卵管，可能都通入宫腔，也可能有一条较细小不通宫腔称为副输卵管，原因不清。在胚胎发育中副中肾管穿破形成多口输卵管。
4．输卵管憩室 输卵管憩室较易发生在壶腹部。容易发生输卵管妊娠。
【诊断】 输卵管先天性畸形不易被发现，原因首先是常与生殖道先天畸形同时存在而被忽略，其二是深藏在盆腔侧方。常用的诊断方法，子宫输卵管造影术后发现单角子宫单侧输卵管或双输卵管。腹腔检查可能发现各种畸形。剖腹术可较明确的诊断。
【治疗】 对由于输卵管异常引起不孕者，在腹腔镜下或剖腹行输卵管整形术。发生输卵管妊娠破裂或流产者，术中认真检查，对可修复的输卵管畸形不要轻易切除，应采取显微手术技巧进行整复输卵管，以保留功能。
