辨下利证（伤寒学）
第五节 呕哕下利辨(Syndrome differentiation of Vomiting,hiccup and diarrhea)
二、辨下利证(Syndrome differentiation of diarrhea)
目录
学习要求
熟悉实热下利证、虚寒下利证；了解欲作自利征兆、虚寒下利兼表治则及转归。
（一）下利辨证(Differentiation of syndrome with diarrhea)
原文
伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣①少腹者，此欲自利也。（358）
词语解释
①趣（qū，音区）：同趋。
原文析义
本条论欲作自利的征兆。伤寒四五日，腹中疼痛，是外感病经过一段时间，邪气入里，肠胃气机阻滞所致。此时若见腹中转气下趋少腹，可能就会出现下利。其言“转气下趣少腹者”，实为欲作自利的征兆。至于下利的性质，属寒属热，不可执一而论，临床当具体辨之。一般来说，热利多有发热，口渴，舌红，脉数等症，寒利多有肢厥，脉微，口不渴，小便清长等症，临证并不难辨别。
(二) 实热下利证(Excess-heat diarrhea syndrome)
原文
下利讝语者，有燥屎也，宜小承气汤。（374）
原文析义
本条论述实热下利的证治。下利一证，有寒有热，有虚有实，今患者下利与谵语并见，当知此证属阳明里实，故曰“有燥屎也”。然而，燥屎内结何以反见下利？乃因肠中燥屎阻结，邪热逼迫津液从旁而下，属于结者自结，下者自下的热结旁流证，其所下皆为臭秽难闻的粪水，与321条所言“自利清水，色纯清”者相同，同时必伴见腹部胀满，疼痛拒按，潮热，舌苔黄燥，脉沉实有力等。治当泻热导滞，通因通用，方用小承气汤。若证重势急，也可用大承气汤。
原文
下利后更①烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。（375）
词语解释
①更（gènɡ）:反，却。
原文析义
本条论下利后热扰胸膈的证治。利后更烦，是言下利虽止，反见心烦。烦者，有虚有实，有寒有热，今从用栀子豉汤来看，当知其既非利后伤阳的虚寒证，也非利后伤阴的虚热证，而是热扰心神的实热证，同时必伴见口渴，舌红苔黄，脉数等热证表现。再从按之心下濡来看，又知其非有形实邪所为，而是无形邪热所致，故曰“虚烦也”。此处虚烦的“虚”并不是指正气虚，而是以邪之有形无形而言的。对于这种无形邪热留扰胸膈之证，治宜清宣郁热，方用栀子豉汤。
疑难点击
关于“更烦”，方有执认为是“言本有烦，不为利除而转甚也。”仅供参考。关于烦之机理，南京中医学院编着的《伤寒论译释》认为是阳复太过，热邪扰攘胸膈。张隐庵《伤寒论集注》认为是“下焦阴津既泄，而上焦火热更盛也”。柯雪帆主编的规划教材《伤寒论选读》认为是热利经治疗后，下利停止，但余热留郁胸膈。
(二) 虚寒下利证(Deficiency-cold diarrhea syndrome)
1.阳虚阴盛下利证(Yang-deficiency and yin-domination diarrhea syndrome)
原文
下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。（370）
原文析义
本条论阴盛格阳下利的证治。下利清谷，是脾肾阳衰，阴寒内盛的表现。“里寒外热”是言本证之病机，“里寒”指阳衰阴盛，内有真寒；“外热”指阴盛格阳，外有假热。根据317条等原文来看，这种“外热”往往伴有身反不恶寒，其人面色赤等假象。真阳不足，不能温运四末则手足厥冷；阴寒内盛，阳气外亡则汗出。对于这种阳衰阴盛之证，因其虚阳外越，证势危急，故用回阳救逆的重剂通脉四逆汤以挽垂脱的阳气。
2．寒下利兼表治则(Therapeutic principle of deficiency-cold diarrhea syndrome associated with superficies-syndrome)
原文
下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。（372）
原文析义
本条论虚寒下利重证兼表证的治疗原则与主方。仲景治疗表里同病的原则有三，一是先表后里，二是先里后表，三是表里同治，本条属于先里后表的治疗原则。结合91条原文来看，本条之“下利”亦当是下利清谷，属脾肾阳微的虚寒下利重证。腹胀满，为里阳不足，温运无力，气机不畅所致。此时，虽有身体疼痛的表证，亦当先温其里，方用四逆汤，待里阳恢复，清便自调后，才能治其表证，方用桂枝汤。否则，若先表后里，表证未必尽去，而里阳又因用汗更受损伤，易生亡阳之变。
此外，若将本条与91条比较，二者内容虽然相近，但彼是伤寒误下而成，此是未经误治而自然发生，反映出疾病形成的来路虽有不同，但其辨证论治的精神则是一致的。
原文
下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。（364）
原文析义
本条论虚寒下利兼表证误汗形成的变证。下利清谷，为脾肾阳虚，温运失常所致，此时即便有表证，也当先里后表以治，如上条即是。若用汗法先治其表证，汗出则阳气外泄，里阳更虚，虚而不运，浊阴内阻，则腹必胀满。
3．虚寒下利转归(Outcome of deficiency-cold diarrhea syndrome)
原文
下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。（360）
下利，脉数，有微热汗出，今自愈，设复紧为未解。（361）
下利，寸脉反浮数，尺中自濇者，必清脓血。（363）
下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒①汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳②，下虚故③也。（366）
下利，脉数而渴者，今自愈。设不差，必清脓血④，以有热故也。（367）
下利后脉絶⑤，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。（368）
伤寒下利，日十余行，脉反实者死。（369）
词语解释
①郁冒：头昏目眩如物覆蒙。
②戴阳：因阴寒内盛，虚阳上浮而出现两颧潮红，乃假热之象。
③下虚：指下焦虚寒，是言微厥的原因。
④清脓血：清，同圊。圊者，厕也。清脓血，即便脓血。
⑤脉绝：脉伏不见，不能摸到。其意与317条“脉不出”者相同。
原文析义
360条论虚寒下利将愈之脉证。盖虚寒下利，一般不见发热口渴，今见发热口渴者，为阳气来复之象。然而阳气来复者，又有阳复太过和阳复适中之不同。当此之时，又须进一步详加辨证。凡脉数有力，热而口大渴者，多为阳复太过，热盛伤津所致，一般不能自愈。今患者见“微热而渴”，又见“脉弱”者，知其不仅热微，口渴亦必不甚，当是阳复适中，邪气渐退之象，故断为愈候。脉弱者，是此处辨证之眼目，意在说明邪虽渐退，阳虽已复，却是阳复未过，没有出现脉数有力等热盛之脉象。
361条继论虚寒下利将愈之脉证。“下利脉数”，既能见于热证，也能见于寒证阳复。从后文“设复紧”用一“复”字推断，其“下利”当是虚寒下利，其“脉数”当属由紧转数。合之，此“下利脉数”当为阴证转阳，阳气来复之象。值此之时，若脉数又见热盛而口大渴者，当为阳复太过，其病为进。今见“微热汗出”者，因其热势轻微，邪有出路，故推断为“今自愈”。若脉复见紧象者，意味着里寒又生，阳气未复，故曰“为未解”。
363条论虚寒下利阳复太过而见便脓血的脉证。虚寒下利，脉多沉迟无力，今见寸脉浮数，与原脉不符，故曰“反”，标志着阳复太过，阴证转阳，其性属热。尺中脉涩，涩主血行不畅，为阳复太过而化热，热伤下焦血络所致。既已化热，血络被伤，肉腐为脓，则可能大便脓血。
366条论寒利阳虚出现郁冒的脉证和机理。下利清谷，脉沉而迟，其人微厥者，是里阳已虚，内不能腐熟水谷，外不能温煦四末所致，属典型的阳虚阴盛的虚寒证。至于面赤身热等戴阳见证，乃是阴寒内盛，虚阳上浮的假热现象，其与317条通脉四逆汤证的病理机制大体相同，所以仲景说：“其面戴阳，下虚故也”。当此之时，急用四逆类急救回阳，药后虚阳得药力相助，与邪剧争则见郁冒，正胜邪却则汗出而解。
367条论虚寒下利阳复时有转愈和化热两种转归。虚寒下利，阳复适中，见到脉数口渴者，为阳复阴退，下利当愈，其理同前面诸条。然寒证阳复，必有限度，如若阳复太过，便可化为热证。一旦化热，热伤血络，蒸腐为脓，则可能大便脓血。
368条论下利后突见脉绝肢冷的生死两种转归。下利后，突见脉绝、手足厥冷者，多因骤然泻下，津液过度损失，阳气一时脱绝所致，此处的关键在于“下利后”的“后”字。这种病证，突发而至，病势急迫，但其与慢性久病，真阳消磨殆尽见到的脉绝肢冷有所不同，因为后者断无晬时脉还肢温之可能。正是因为这种病证多属暂时性的暴脱，所以经过晬时之后，阳气尚有来复的可能。具体言之，晬时之后，如果脉还肢温，意味着阳气来复，便有生机；如果脉仍不起，厥仍不回，便为死候。本条的重点在于论述判断这种病证生死两种转归的方法，其不言治法者，当属省文，临证时决不能消极等待，而应选用四逆加人参汤等方剂积极救治。
369条论下利见证虚脉实者预后不良。虚寒下利，日十余行，正气必虚，脉当沉微，这才是脉证相符。或急温，或峻补，治疗尚易，预后较好。今见脉实，脉证不符，故曰“反”，说明正气已衰而邪气独盛，是胃气已经败绝的征兆，即《内经》所谓“真脏脉见”。此时攻补两难，预后不良，故断为死候。
复习思考
1．《伤寒论》对下利证是如何辨证论治的？
2．何谓热结旁流？热结旁流证为什么要用通下法？
3．虚寒性下利的转归如何？
