辨斑疹白瘩（温病学）
三、辨斑疹、白瘩
斑疹；白痞是温病过程中较常见的体征，通过观察其色泽、形态、分布等并结合全身表现，有助于了解感邪的轻重、病变的浅深、气血津液的盛衰、病势的进退及预后的顺逆等情况，对于温病的辨证与指导临床治疗有积极的意义，所以受到温病学家的重视。
(一)斑疹
斑疹是在温病过程中出现的红色皮疹。斑与疹的形态及其成因有所不同，在临床上的诊断意义也各异。但斑与疹也可同时出现，称为挟斑带疹，所以前人经常举斑以赅疹，或名疹而实指斑，也有统称为斑疹者。
1。斑疹的形态与分布：斑与疹在形态上有所不同：斑是指皮疹点大成片，有触目之形，而一般无碍手之质，压之色不退者；疹是皮疹中点小呈琐碎小粒，形如粟米，突出于皮肤之上，抚之碍手，压之而色转淡者。另有一种丹痧(又作痧)，与疹相类似，其形态为肌肤潮红，且疹点之间皮肤发红，其上密布细小如针尖状之痧点，高出于皮肤，抚之碍手，压之退色。疹与丹痧在消退时常发生皮肤脱屑，尤以丹痧为甚。
斑与疹的分布情况也有所不同：斑的发生，多先起于胸腹，继而分布于四肢；疹的外发有多种形式，其中如麻疹，一般先起自上腭、口腔，继而布于耳后、头面及背部，再则布于胸腹四肢，约3-4日内，以手足心见疹为出齐；丹痧则多先见于颈项，渐及胸、背、腹部及四肢，一日之内即可蔓延全身。同时，斑与疹分布的疏密情况也各有不同，少者仅有数点，多者则全身密布。
2．斑疹的成因：。斑疹的发生与邪热波及营血有关，但二者的成因各有不同：斑多为热郁阳明，胃热炽盛，内迫营血，营血热甚而迫血妄行，血从肌肉外渍所致；疹为邪热郁肺，内窜营分，从肌肤血络而出所成。故陆子贤说：“斑为阳明热毒，疹为太阴风热。”可见斑与疹的形成，在病位上有肺、胃之异，在病变上有浅、深之别。
3．斑疹的诊察要点：叶天士说：“斑疹皆是邪气外露之象。”在温病的过程中，斑疹的发生既是邪人营血的重要标志，也是邪气外露的表现，如斑疹顺利透发，对于邪热外泄是有利的，往往在斑疹透发后，病情得以好转。但亦有因邪热过盛或正气虚弱而致斑疹透发失常者，病情就可能进一步恶化。而斑疹透发时的色泽、形态、分布等状况每可反映出温病过程中邪正盛衰消长情况，所以通过对斑疹状况的诊察，有助于了解邪正双方的情况，为确定治疗方法和判断预后提供依据。斑疹的诊察要点在于分析其顺逆状态，主要应注意以下几个方面：
(1)观察色泽：斑疹的色泽往往可以反映出邪正虚实状态，对于判断病情的顺逆有重要意义。凡斑疹色泽红活荣润者为顺，标志着血行较流畅，正气尚充盛，邪热有外透之机。如斑疹色艳红如胭脂，为血热炽盛之象；如斑疹色紫赤如鸡冠花，为营血热毒深重的表现；如斑疹色紫黑，则属火毒极盛的重险之象。然而斑色黑而光亮者，虽属热毒亢盛，但气血尚充，治疗得法，尚可救治；如斑色黑而隐隐，四旁赤色，为火郁内伏，气血尚活，当用大剂清凉透发方药治疗，也有转为红色而成可救者；但若黑色而晦暗，则为元气衰败而热毒锢结之征象，预后甚差。所以总的来说，斑疹色泽愈深，其病情越重，正如雷少逸所说：“红轻、紫重、黑危。”但也必须结合临床的其他见症作综合分析。此外，若见斑疹色骤转淡红，甚至隐没，则多为气血不足、无力透发之象，病情多属危重。
(2)辨别形态：斑疹的形态与病情轻重、预后好坏有一定的关系，尤其是往往反映了热毒能否顺利外泄的势态。如见斑疹松浮色鲜，如洒于皮面，为邪毒外泄之象，预后大多良好，属顺证；如见斑疹紧束有根，从皮里钻出，似前人所描述的“如履透针，如矢贯的”，则为热毒深伏、锢结难出之象，每易发生变证，预后大多不良，属逆证。
(3)注意疏密：斑疹分布的疏密情况反映了热毒的轻重与正气的盛衰。如斑疹分布稀疏均匀，为热毒轻浅，一般预后良好；如斑疹分布稠密，甚至融合成片者，为热毒深重之象，预后不佳。故叶天士称斑疹“宜见不宜见多”，所谓“宜见”是指斑疹的透发提示邪热得以外透，所谓“不宜见多”是指斑疹过于稠密，为热毒深重的表现，提示病情危重。一般来说，疹应透发至全身，而斑不宜过多。现代临床上，由于免疫接种的普遍开展等原因，有一些出疹性疾病的皮疹较为稀疏，属热毒轻浅之象。但如在温病过程中，斑疹稠密突然转为稀疏或隐没者，多为正不敌邪之危象。
(4)结合脉证：辨别斑疹应与全身的脉证表现结合起来。在发斑前每见身壮热，烦躁不安，舌红绛，手足发冷，闷瞀，耳聋，脉伏等症状；在出疹前则每见发热，烦躁，面红目赤，胸闷，咳嗽等症状。以上是斑和疹外出的预兆。斑疹透发之后，热势随之而下降，神情转为清爽，这是邪热通过斑疹透发而外达，属外解里和的佳象；如斑疹透发后热势不退，或斑疹甫出即隐，伴见神志昏愦、四肢厥冷、脉微或伏者，为正不胜邪，毒火内闭的凶兆，其证属逆，预后多不良。
(5)重视动态变化：在温病过程中，斑疹的色泽、形态、分布与全身症状都随着病情的发展而发生动态的变化，从这一变化上可以推断出邪正的消长、病机的进退。斑疹色泽由红变紫，甚至变为紫黑，提示热毒逐渐加重，病情转重，反之则为病情渐轻之象；形态由松浮而变得紧束有根，为热毒渐深，毒火郁闭之兆，反之则为热毒外达之象；斑疹分布由稀疏朗润而转为融合成片，为热毒转盛之象，如急现急隐，或甫出即隐，则为正不胜邪、热毒内陷之兆。
此外，临床上还有一种“阴斑”，其斑色淡红，隐而不显，分布稀疏，往往仅在胸背微见数点，同时伴见四肢厥冷，口不甚渴，面赤足冷，下利清谷等症。温病中见此阴斑，多为过用寒凉，或误用吐下，导致中气亏虚，阴寒下伏，致无根之火载血上行，溢于肌肤所致。阴斑在临床上较罕见，其与实火发斑迥然不同，应注意鉴别。
(二)白瘠
白痦是在湿热性温病发展过程中，皮肤上出现的细小白色疱疹。诊察白痞对于辨别邪正盛衰有一定的参考价值，所以自叶天士《温热论》中提出辨白痦的诊断方法以后，一直得到温病学家的重视。
1．白痦的形态和分布：白痦为皮肤上出现的一种小粒疱疹，形如粟米，色如珍珠，突出于皮肤，内含白色透明浆液，一般多分布于颈、胸、腹部，四肢较少见，头面部更少见，在消退时可有细小的皮屑脱落。
2．白痦的成因：白瘩多见于湿热性温病过程中，是湿热郁阻气分，蕴蒸于卫表所形成的。其虽发生于肤表，病变部位并不在卫分而在气分。白痦每随发热与出汗而透发，但因湿热之邪粘腻滞着，非一次所能透尽，所以常随着身热增高、汗出而透发，如此反复，可透发多次。一般在透发之前，每因湿热郁蒸而有胸闷不舒等症，白痞透发之后，病邪有外达之机，胸闷等症状也可得以解除。
3．临床意义
(1)辨病证性质：在温病过程中见到白瘩透发，即是诊断湿热之邪在气分的重要依据，因而白瘩有助于判断病证的性质。临床上白痦多见于湿温、暑湿、伏暑等湿热性疾病，尤其在对这些病证误用滋腻之晶，或失于轻清开泄时更为多见。
(2)辨津气盛衰：通过对白痞色泽、形态的观察，有助于判断津气的盛衰。如白瘩晶莹饱绽，颗粒清楚明亮，称为水晶痦，在白痞透发后，每见热势递减，神情清爽，此为津气充足，正能胜邪之佳象；如瘩出空壳无浆，如枯骨之色，称为枯痞，每并见身热不退，神志昏迷等症，属津氕衰竭，正不胜邪，邪气内陷的危险征象。还偶见到痞内含脓样浆液者，称为脓瘩，属热毒极盛之象，病情亦多危重。
