辨舌（温病学）
一、辨舌
辨舌，又称舌诊，是温病诊断中一种非常重要的方法。舌与心、肝、肾、脾、膀胱、三焦等许多经络相通，使舌与全身形成了一个整体，许多内在的病变可以从舌象上反映出来，犹如内脏的一面镜子。特别是温病的病理变化既迅速又明显，而温病过程中的脏腑虚实、气血盛衰、津液盈亏、邪正消长、病情轻重、病位浅深、预后好坏等情况，往往都能在舌象上反映出来。正如吴坤安所说：‘‘病之经络、脏腑、营卫气血、表里阴阳，必形于舌。”由于温病的发展变化较快，而舌象对病情的反应较敏感，能较及时地反映病情，所以舌诊对温病的诊断尤为重要，有“杂病重脉，温病重舌”之说。
温病舌象的变化包括舌苔和舌质两个方面，舌诊的内容则主要指观察舌苔和舌质的形态、色泽、润燥及其动态变化等。
(一)辨舌苔
舌苔是胃气熏蒸于舌面而形成的。在温病过程中，由于发热、伤津和脾胃功能失常等原因，特别是当邪正交争而阳热亢盛时，更易蒸腾胃中浊气而使舌苔的色泽、形状及润燥出现许多不同的变化，临床上通过对这些变化的观察，可以辨别温病的病变情况。在温病过程中，舌苔的变化主要反映卫分和气分的病变，尤其能反映出病邪的性质和津液的盈亏。
1．白苔：白苔的变化主要有厚、薄、润、燥之分，其诊断意义总的来说，薄者主表，病属卫分，一般见于温病初起，病变尚轻浅；厚者主里，病属气分，多见于湿热为患；润者主津伤不甚，若浊腻则属湿痰秽浊为患；燥者提示津液已伤。温病过程中的白苔主要有以下几种：
(1)苔薄白欠润，舌边尖略红：为温病初起邪袭卫分的征象，多见于风温初起。风寒表证也可见薄白苔，但质地润泽，舌色正常，可资区别。
(2)苔薄白而干，舌边尖红：较之苔薄白欠润者更为干燥，而舌边尖之色更红。为温病表邪未解，肺津已伤的征象。此种舌象可以从苔薄白欠润、舌边尖略红的舌象发展而来，反映风热之邪较盛而津液已耗，但病位仍在卫分：也可见于素体津液亏损而又外感风热病邪者，还可见于燥热病邪侵袭肺卫者，如秋燥初起。
(3)苔白厚而粘腻：多伴有口吐浊厚涎沫，其苔白厚，布满全舌，垢腻润泽，其上多有粘涎附着。为湿热相搏，浊邪上泛的征象，多见于湿温病湿重于热阶段，湿阻气分而湿浊偏盛的病证。
(4)苔白厚而干燥：为脾湿未化而胃津已伤的征象。可见于胃燥气伤，气不化液之证，即胃津不足不能上承，而肺气又受伤，气不能化液。
(5)苔白腻而舌质红绛：为湿遏热伏的征象，一般属气分病变。由湿热病邪在气分，湿邪阻遏而致热邪内伏不能外达所致。此外，热邪已人营分而又兼有气分湿邪未化者也可01。到此种舌象。 •
(6)白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛：为湿热秽浊郁闭膜原的特有舌象，病多凶险，多见于湿热性质的温疫病。其舌上苔如白粉堆积，满布无隙，滑润粘腻，刮之不尽，舌质则呈紫绛色。此种舌苔虽见紫绛之舌质，病情亦危重，但一般仍属气分的病变，惟其传变甚为迅速。
(7)白苔如碱状：为温病胃中宿滞兼挟秽浊郁伏的征象。其舌上苔垢白厚而板滞，状如石碱，多见于湿热性温病。
(8)白砂苔：又名水晶苔。为邪热迅速化燥人胃，苔未及转黄而津液已大伤所致，多属里热实结之证。其舌苔白而干硬如砂皮，扪之糙涩。
(9)白霉苔：为秽浊之气内郁而胃气衰败之征象，预后多属不良。表现为满舌生白衣，或蔓延到颊颚等处，有如霉状，或生糜点，或如饭粒样附着，或如豆腐渣样，刮之易去。常见于湿温、伏暑等湿热性温病，也可见于温病久治不愈，胃气大伤者。总之，一般来说，白苔主表、主湿。白而薄者主表，白而厚者主湿；白而润者主津未伤，白而燥者主津已伤；白而厚浊粘腻者主湿痰秽浊，白而干硬粗糙者主里热实结。在温病过程中见白苔者，一般病情多较轻，预后也较好。但白苔中的白砂苔、白霉苔却为危重证的表现。此外，还要结合舌质状况，如苔白如积粉又见紫绛舌质者，主温疫凶险之证。这些特殊的白苔在诊断病情和判断预后时应予注意。
2．黄苔：温病中的黄苔多由白苔转化而来，为邪热进入气分，里热已盛的重要标志。在临床上黄苔也有厚、薄、润、燥之分，同时还应观察是否兼有白苔。一般来说，苔黄而薄者病势较轻，苔黄而厚者则病势较深重，苔黄而润泽者津伤不甚，苔黄而干燥者为津液已伤。温病过程中常见的黄苔主要有以下几种：
(1)薄黄苔：应区别其润燥。如苔薄黄而不燥者，为邪热初人气分，里热不盛而津伤不著；如苔薄黄而干燥，为气分热盛，津液已伤。
(2)黄白相兼苔：其黄苔微带白色或有部分白苔未转黄色，为邪热已人气分，但表邪尚未尽解所致，其苔一般较薄而干燥。如为较厚腻之苔，其白色为湿盛之象，而非表邪未除的表现。
(3)苔黄干燥：其苔色黄而干燥，不甚厚，舌质较红，为气分邪热炽盛，津液受伤的征象。
(4)苔老黄燥裂：其苔色深黄，焦燥起芒刺，苔有裂纹，为阳明腑实证的征象。
(5)黄腻苔或黄浊苔：为湿热内蕴的征象，多见于湿热性温病湿热并重而盛于气分。总之，黄苔主里、实、热证，为邪在气分的主要舌苔表现。如薄者邪势尚轻浅，厚者则邪势较为深重；润者津伤不甚，干燥者为津已伤；浊腻者主湿，厚实者主里有燥实。另外也要注意如素体内热较重者，特别是湿热素盛者，平时就有黄苔或黄腻苔的表现。
3．灰苔：温病过程中的灰苔有润燥两大类，所主病证各异。其灰而燥者多从黄燥苔转化而来，主实热之证，属热盛阴伤；其灰而润滑者多从白腻苔或黄腻苔转化而来，主痰湿或阳虚之证。温病过程中常见的灰苔有以下几种：
(1)灰燥苔：多伴有舌苔焦燥起刺，为阳明腑实而阴液大伤的征象。
(2)灰腻苔：为温病兼挟湿痰内阻的征象，多伴有胸痞脘冈，湣喜热饮，或吐痰浊涎沫等症状。
(3)灰滑苔：为温病后期阳虚有寒的征象，多伴有舌质淡、肢冷、脉细或吐泻等症。湿温病因湿邪戕伤阳气而演变为寒湿之证时，可见此舌苔。总之，灰苔所反映的病理变化，有寒热虚实及痰湿之别，应依据其润燥及全身证候进行辨别。
4，黑苔：温病过程中的黑苔，大多数由黄苔或灰苔发展而来，往往是病情危重的标志，但根据其所表现的厚薄润燥不同，所主病证也有虚实寒热之分。常见的黑苔有以下几种：
(1)黑苔焦燥起刺，质地干涩苍老：其苔黑而干，中心较厚，焦燥起刺，扪之糙涩无津，为阳明腑实，肾阴耗竭的征象。此舌象多由黄燥苔或灰燥苔发展转化而来，可见于热结肠腑，应下失下，而致阴液耗竭的危重病证。
(2)黑苔薄而干燥或焦枯：其苔黑干燥无津，但较薄而无芒刺。如舌体色绛而枯萎不鲜，为温病后期邪热深人下焦而肾阴耗竭的征象。如见苔黑干燥而舌质红，兼有心中烦，不得卧，为真阴欲竭而壮火复炽所致，即所谓“津枯火炽”。
(3)遍舌黑润：其舌遍体黑润而无明显苔垢，为温病兼挟痰湿的征象，每见于胸膈素有伏痰而复感温邪者，多伴有发热、胸闷、渴喜热饮等症状而无其他险恶征象。
(4)舌苔干黑，舌质淡白无华：当湿温病热人营血，灼伤阴络，大量下血，气随血脱时可见此种舌象。由于病变发展迅速，苔未及转化而色仍黑，但又因气随血脱而舌质变为淡白无华。
(5)黑苔滑润而舌淡不红：其舌苔色黑而润滑多津，舌淡不红，为湿温病后期湿胜阳微，转化为寒湿之证的征象，与灰滑苔主病相似。总之，黑苔多主重危病证，但有寒热虚实之别，除了邪热极盛和真阴耗竭证外，痰浊及寒湿证也可见到黑苔，其主要区别点在于辨苔之润燥，同时应结合全身表现进行综合分析。
(二)辨舌质舌为心之苗，舌质由血液荣养，在温病过程中，当邪热深入营血，营阴受伤，耗血动血时，舌质必然有相应的变化。所以通过对舌体的色泽、形态等方面的观察，可以辨别热人营血的各种病候，特别能反映出邪热的盛衰和脏腑营血、津液的盈亏。
1，红舌：此处所说的红舌是指比正常人红舌色稍深之舌，多为邪热渐人营分的标志，但也有因阴伤而致者。温病邪在卫分、气分时，舌质亦可变红，但多局限于舌的边尖，罩在苔垢之下，与热人营分后全舌发红而每无苔者有所不同。温病主要的红舌有以下几种：
(1)舌尖红赤起刺：为心火上炎之征象，多见于邪热初人营分而出现红绛舌之早期。
(2)舌红中有裂纹如人字形，或舌中生有红点：为心营热毒炽盛之征象。
(3)舌质光红柔嫩，望之似润，扪之干燥：为阴液损伤之象，多由邪热初退而津液未复而致。
(4)舌淡红而干，其色不荣：此为红舌中一种特殊的舌象，即比正常舌色更淡的一种舌色。多为心脾气血不足，气阴两虚之征象，多见于温病后期邪热已退而气血阴液亏虚的病证。
总之，温病过程中的红舌有虚实之别。如红色鲜明，质糙生刺、生点或有裂纹，多为邪热盛于心营之象；如其色光红柔润，则为阴液亏虚之象；如色淡红而不荣，则标志气阴不足，但实际上不属本节红色的范围。
2．绛舌：绛是深红色，多由红舌发展而来，其反映的病变与红舌基本相同，只是病变的程度更为深重。温病常见的绛舌有以下几种：
(1)舌质纯绛鲜泽：指舌色绛而鲜明润泽，多为热人心包之征象。
(2)舌绛而干燥：指舌色绛而舌面干燥，为邪热人营；营阴耗伤之征象。
(3)舌绛而有黄白苔：为邪热初传人营而气分之邪未尽之征象。
(4)绛舌上罩粘腻苔垢：为热在营血而兼挟痰湿或秽浊之气的征象，可发生于邪热挟痰浊闭阻心包证中，同时伴有明显的神志异常症状。
(5)舌绛光亮如镜：即镜面舌，指舌上无苔，色绛而光亮如镜面，干燥无津，为胃阴衰亡的征象。
(6)舌绛不鲜，干枯而萎：为肾阴耗竭之征象，病情多危重，多见于温病后期。总之，绛舌的出现标志温病的病情较为深重。其反映的病理有虚实之分：色鲜绛者多主实证；色绛而光亮，或干枯不荣者为阴液耗伤，主虚证。
3．紫舌：紫舌比绛舌色更深而且瘀暗。在温病过程中出现的紫舌大多是从绛舌发展而来，所以反映的病候更为深重。但也有因阴枯或瘀血等原因而形成紫舌的。温病常见的紫舌有以下几种：
(1)舌焦紫起刺：又称杨梅舌，因其舌体紫红而有点状颗粒突起于舌面，状如杨梅。为血分热毒极盛之征象，也可是热盛动血或动风的先兆。
(2)舌紫晦而干：其色如猪肝，故又名猪肝舌，为肝肾阴竭之征象，属危重病候，预后多不良。
(3)舌紫而瘀暗，扪之潮湿：为内有瘀血之征象，常见于素有瘀伤宿血而又感受温邪者，临床上可伴有胸胁或腹部刺痛等症状。此外，有舌色淡紫而青滑者，属阴寒之证，多伴有恶寒、肢冷、脉微等虚寒症状，已不属温病。
总之，温病中出现紫舌，属营血热极及肝肾阴竭者多为危重病证，但如为素有瘀血而见紫舌者，往往不能一概视为危重病证。
(三)辨舌态
温病过程中除了有舌苔和舌质的变化外，舌体的形状和动态等方面的情况也可以反映邪正虚实情况，所以在辨舌时应注意辨别。舌体的形状和动态又称舌态。在温病过程中主要的舌态有以下几种：
1．舌体强硬：指舌体硬而强直，转动不利，言语不清，为气液不足，络脉失养所致，每为动风惊厥之兆。
2．舌体短缩：指舌体缩短，不能伸出口外，为内风扰动，痰浊内阻舌根之征象。
3．舌卷囊缩：指舌体卷曲，兼有阴囊陷缩，为病已深入蹶阴的危重征象。
4．舌体痿软：指舌体痿弱无力，不能伸缩或伸不过齿，为肝肾阴液将竭之征象。
5．舌斜舌颤：指舌体偏向一侧，或有颤动，为肝风内动之征象。
6．舌体胀大：指舌体肿大满口。如兼黄腻苔垢满布者，为湿热蕴毒上泛于舌；如舌体肿大，其色紫晦者，为酒毒冲心。
