通脉四逆汤证（伤寒学）
（二）通脉四逆汤证（Syndrome suitable for Sini Decoction for Activating Pulse Beating）
原文
少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。（317）
通脉四逆汤方
甘草二两（炙） 附子大者一枚（生用，去皮，破八片） 干姜三两（强人可四两）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。
原文析义
本条为少阴阴盛格阳于外的证治。所论下利清谷，手足厥逆，脉微，为少阴寒化证典型脉症，在此基础上，见脉微欲绝，则提示此证非一般性少阴寒化证，证属真阳衰竭之危候。阳气极虚阴寒内盛，则病生格拒之变。阴盛格阳，虚阳外浮，则身反不恶寒。虚阳上浮则面色赤，由于是虚阳上浮，面赤为面呈嫩红色，且游移不定，与属热属实的阳明病“面合色赤”及二阳并病的“面色缘缘正赤”而不游移当需鉴别。本证为阴盛格阳证，论中所云“里寒外热”实指内真寒外假热。由于阴阳格拒证势危重，复杂多变，除主症外，又多有或然症：阴寒凝结，脾络不通则腹痛；阴寒犯胃，寒邪上逆则干呕；虚阳上浮，扰及咽部则咽痛；阳气欲绝，下利至甚，无物可下则利止脉不出。此证较四逆汤证危重，如进一步发展则会阴阳离决，已非四逆汤所能胜任，需大力回阳，急驱内寒，故用通脉四逆汤破阴回阳，通达内外。
通脉四逆汤与四逆汤药味相同，但重用附子，倍用干姜，以大辛大热之药，急驱内寒，破阴回阳，通达内外。面赤，加葱白宣通上下阳气；腹痛，加芍药缓急止痛；干呕，加生姜温胃降逆；咽痛，加桔梗利咽止痛；利止脉不出，加人参大补气阴，以救阴竭。
煎服法：①浓煎1次，分2次温服。②强人可加大干姜用量。
辨证提要
辨证要点：通脉四逆汤证是由阳气极虚的真寒和虚阳外浮的假热两组症状组成，辨证要点是手足厥逆，下利清谷，脉微欲绝，身反不恶寒，面赤。
病机：阴寒内盛，格阳于外。
治法：破阴回阳，通达内外。方用通脉四逆汤。
汤证辨析：通脉四逆汤证和四逆汤证的鉴别要点是：两证均为少阴寒化证，病机都属阳虚阴盛，但通脉四逆汤证较四逆汤证危重，并有阴寒内盛，格阳于外之病机及身反不恶寒，面赤等假热见症。
医案选释
案1：真寒假热证
徐国桢，伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，将门牖洞启，身卧地上，辗转不快，更求入井。一医急以承气与服。喻诊其脉，洪大无伦，重按无力。乃曰，是为阳虚欲脱，外显假热，内有真寒，观其得水不欲咽，而尚可用大黄、芒硝乎？夫天气燠蒸，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。即以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服，服后寒战，戛齿有声，以重绵和头复之，缩手不肯与诊，阳微之状始着，再与前药一剂，微汗，热退而安。（古今医案录•卷一•伤寒）
案2 ：伤寒格阳证
冯氏子，年16。病伤寒，目赤而烦渴，脉七八至。医欲以承气下之，已煎药，而李适从外来，冯告之故，李切脉大骇曰：“几杀此儿！”《内经》有言，在脉诸数为热，诸迟为寒。今脉八九至，是热极也。殊不知《至真要大论》云：病有脉从而病反者何也？岐伯曰：脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然。王注云：言病热而脉数，按之不动，乃寒格阳而致之，非热也。此传而为阴证矣。今持姜附来，吾当以热因寒用之法治之。药未就，而病者爪甲已青，顿服八两，汗渐出而愈。（名医类案•卷一•伤寒）
辨治思路：案1是外假热而内真寒，索水似属热证，复置不饮则肯定非热；脉洪大无伦，似属热证，重按无力则肯定非热。抓住了这两点，就不被异常大躁，门牖洞启，辗转不快，更求入井等假热现象所迷，从而得出真寒假热的正确诊断，于是力排众议，毅然投以大剂回阳救逆方药，并采用热药冷服的给药方法，终获病愈。此案对真寒假热证的辨证，极有启发帮助。案2症虽见目赤烦渴，脉数，但乃寒格阳而致，继而见爪甲已青即是真寒显露，证危，故以大剂量姜附（通脉四逆汤之义）顿服而愈，此例病危用药量大对临床抢救阳脱之症亦有极大启发。
现代研究
据临床报道，由于本方加重了附子、干姜的用量，常用之治疗少阴病阴盛格阳证，严重的下利、吐泻证，寒邪遏伏的咽痛失音证，严重的恶寒证，真寒假热的厥逆证等。药理研究参见四逆汤证。
