阳明病病因病机（伤寒学）
第一节 阳明病辨证纲要(Outline of syndrome differentiation for yangming disease)
二、阳明病病因病机（Etiology and Pathogenesis of yangming disease）
原文
问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约①是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。（179）
问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣②，内实，大便难者，此名阳明也。（181）
本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然③者，是转属阳明也。（185）
伤寒转繋阳明者，其人濈然微汗出也。（188）
词语解释
①脾约：脾之转输功能为胃热所约束，不能为胃行其津液，以致肠燥便结者。
②不更衣：即不大便。成无己云：“古人登厕必更衣，不更衣者，通为不大便。”
③汗出濈濈然：濈，（jī，音机），水外流；汗出濈濈然，是汗出连绵不断的意思。
原文析义
此4条论阳明病的成因及邪入阳明的证候表现。
179条主要论述阳明病的成因有三：一是太阳病汗不得法，或误用吐、下，或妄利小便，致使津液损伤，邪入阳明化燥，约束脾阴，使其不能为胃行其津液，津液不能还入胃肠，而致大便秘结，形成脾约，称为“太阳阳明”。二是外邪直犯阳明，化热成燥，因燥成实，或宿食化燥，燥结成实，而形成阳明腑实证，称为“正阳阳明”。三是少阳病误用汗、吐、下诸法，损伤津液，少阳之邪由热化燥入于阳明，形成胃中燥热实证，而见大便难，称为“少阳阳明”。
181条紧承179条，论述太阳病转属阳明的原因。发汗本为太阳病正治之法，若汗不得法或汗出太过，或者太阳病误用泻下、利小便等法治疗，均可导致津液损伤，胃中津液亏损而燥热内盛，则形成阳明病。然由于燥热与津伤的轻重程度不同及病机差异，可有“不更衣”（脾约证）、“内实”（胃家实）及大便难三种证候。179条言“脾约”、“胃家实”、“大便难”分别来自太阳、阳明、少阳病之误治，而181条则言太阳病误治可成“不更衣、内实、大便难”三种证候，两条属互文见义之文法，当参合印证。其真正的含义是：就成因来看，有从太阳、少阳（或三阴）而来者，也有燥热直犯阳明而得者；就证候来说，不论成因如何，均可形成脾约、或胃家实、或大便难之可能，并非从太阳病转属者即为“脾约”，燥热发自阳明者即“胃家实”，从少阳转属者即“大便难”。若拘于条文字句，只从来路而限定证候，则既与临床实际不符，也与仲景本旨相勃。
185条继论太阳病转属阳明病的原因，可分为两段理解。第一段论太阳病初起，虽用汗法治疗，但汗出不彻，邪气不除，就可能出现邪气入里化热而转属阳明。第二段论伤寒发热无汗，本为太阳表证，如见呕不能食，则提示邪已入里化热，而见胃热气逆之征。导致表邪入里化热的原因，多为胃阳素旺或素有内热。如证由无汗而反出现汗出连绵不断的，则为表邪全部入里化热，是病已转属阳明的明证。阳明热盛，逼迫津液外越，故见汗出连绵不断。
将179、181、185条合参，可见太阳病转属阳明的原因，有发汗太过，或误用吐下，妄利小便，致耗伤津液而邪气入里者；有发汗不彻、邪气不除而入里化热者；亦有病人素体阳盛，外邪入里从阳化热成燥者。成因虽有不同，但皆可形成阳明病。
188条论伤寒初传阳明的症状表现。太阳伤寒证见无汗，阳明里热证见汗出濈濈然，连绵不断。若太阳之邪初传阳明，里热虽成但未炽盛，故证虽见濈然汗出，但仅是微汗而非大汗。汗出虽微，却连绵不断，这是阳明病的特征之一。本条只提一症，言简意赅，意在提示一见濈濈然汗出，说明已现阳明之兆，即应见微知着，提早防治。
阳明病除以上所述太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明外，还可由三阴病转属而来，“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日大便硬者，为阳明病也。”（187）此即说明本太阴虚寒证，或用温燥药太过，或湿邪久郁化热，则太阴寒湿之邪可从燥热而化，转为阳明病。
在此四条中，仲景再度示人辨疾病的传变与否当以脉证为凭。
疑难点击
对于“太阳阳明”、“正阳阳明”、“少阳阳明”的实质，除上述观点外，另有注家认为,太阳阳明为太阳病而兼阳明里实，少阳阳明乃少阳病兼阳明腑实之证。如尤在泾即说：“太阳阳明病者，病在太阳，而兼阳明内实，以其人胃阳素盛，脾阴不布，屎小而硬，病成脾约，于是太阳方受邪，而阳明已成内实也。……少阳阳明者，病从少阳而转属阳明得之，发汗，利小便，津液去，而胃燥实，如本论所谓‘伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤’是也”（《伤寒贯珠集•阳明篇》）汪苓友也说：“转属阳明而犹带太阳表证，或头项强痛，或恶寒者，此即是太阳阳明；若头不痛，项不强，太阳表证毫无者，此即是正阳阳明也；少阳阳明亦然，以寒热往来之有无辨之。……大抵太阳阳明证，宜桂枝加大黄汤，正阳阳明证，宜三承气汤选用，少阳阳明证，宜大柴胡汤，此为不易之法。”（《伤寒论辨证广注•辨阳明病脉证并治法》）另有人认为“太阳阳明者，脾约是也”是指太阳新病与脾约宿恙同见的太阳阳明病。如陈亦人即认为：“本条以三阳阳明冠于阳明病篇之首，旨在揭示阳明病的复杂情况：既有太阳新病与脾约宿恙同见的太阳阳明，又有少阳病误治致津伤便难的少阳阳明，……脾约证的特点是不更衣十日无所苦，乃习惯性便秘，大多见于杂病，决不会是外感病初期”（陈亦人．《伤寒论译释》．上海科技出版社，1992年）
