阳明病辨证论治（伤寒学）
第三章 阳明病辨证论治(TREATMENT OF YANGMING DISEASE BASED ON SYNDROME DIFFERENTIATION)
概 论(INTRODUCTION)
本章的主要内容是讨论阳明病的临床表现、证候类型及其治疗方法。阳明病是外感病过程中邪入阳明，正邪相争剧烈，邪热盛极的阶段，其性质多属里、热、实证。
阳明，指足阳明胃与手阳明大肠而言。足阳明胃经，起于鼻旁，下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆，循颊车，经耳前，上发际至额颅；其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈属胃络脾；其直行者，从缺盆下循胸腹而至足。手阳明大肠经，起于食指，循臂外侧前缘上肩，下入缺盆，络肺，下膈，属大肠。
足阳明胃腑，与脾同居中州，以膜相连，且经脉相互络属，故相为表里。胃与脾同居中州，胃主受纳，腐熟水谷，喜润恶燥，以降为顺；脾主运化，喜燥恶湿，以升为健。脾胃相关，阴阳相调，燥湿相济，升降相因，共同完成水谷的受纳、腐熟，以及营养物质的吸收、转输功能，即所谓“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。故脾胃为水谷之海，而为后天之本，气血化生之源。
手阳明大肠腑与手太阴肺，有经脉相互络属，故相为表里。《素问•灵兰秘典论》云：“大肠者，传导之官，变化出焉。”六腑之气以通为用，以降为顺，实而不能满，饮食入胃，则胃实而肠虚，食物下传于肠，则肠实而胃虚，虚实交替，腑气得以通顺，肠胃中糟粕方能及时排出体外而不滞留。然而，大肠之传化物，排糟粕，又须依赖肺气的肃降、脾气的布津和胃气的降浊。可见，只有阳明、太阴相济为用，才可完成水谷的受纳、腐熟、吸收、排泄的整个过程。水谷代谢正常，水谷精微就能奉养周身，化生气血，于是《素问•血气形志篇》就有了“阳明常多气多血”的说法。
阳明病的成因主要有二：一是由他经传来，如太阳病失治或误治，伤津耗液，以致胃中干燥而转属阳明者，所谓“太阳阳明”者即是；少阳病误用发汗、利小便，伤津化燥而成阳明病者，所谓“少阳阳明”者即是；三阴病阴寒之邪郁久，或少阴热化证伤津化燥及寒化证阳复太过，亦可转属阳明而成阳明病。二是阳明自病，由于素体阳盛，或有宿食，或为燥热所感，病证直从阳明化燥而成阳明病，所谓“正阳阳明”者即是。
由于阳明多气多血、喜润恶燥、以降为顺，且阳气昌盛，所以一旦感邪发病，每易导致胃肠功能失常，邪从燥化，是以《素问•阳明脉解篇》说：“阳明主肉，其脉血气盛，邪客之则热，热甚则恶火。”柯韵伯则谓“阳明为成温之薮”。邪入阳明，邪正相争剧烈，故多表现为邪盛正实，这是阳明为病的主要特征，故其病变性质多为里热实证。
阳明病的病理机制，仲景将其概括为“胃家实”.“胃家”泛指胃与大肠，“实”指邪气盛实而言。据此，阳明病的证候主要表现分为两大证型：一为无形之邪热亢盛，大肠无燥屎阻结，表现为身热、自汗出、不恶寒反恶热等，称为阳明病热证；二为邪热与肠中糟粕搏结而成燥屎，以致腑气失于通降，出现大便硬结，潮热、谵语、手足濈然汗出，腹满痛，或绕脐痛，脉沉实有力等证，称为阳明病实证。然而，尽管《伤寒论》对阳明病的证治论述以热证、实证为主，但决非只有热证、实证，要知阳明病也有寒证、虚证，若胃阳虚弱，也可能发生胃寒气逆之吴茱萸汤证。
另外，阳明邪热与湿邪相结，湿热郁遏，无汗而小便不利，热不得外泄，湿不得下行，湿热郁蒸，而致身黄，称之为阳明发黄证（其中以湿热发黄为主，但也有属于寒湿者）；若邪热不解，侵入血分，见有口燥但欲漱水不欲咽、鼻衄等证，甚则可与原有宿瘀相结而成蓄血之证，这是阳明邪热耗血动血的结果，称之为阳明血热证。
阳明病以热、实证为主，治则总以祛邪为要，故清、下二法为主要治法。阳明病热证治用清法。如邪热炽盛，充斥表里，则宜清热生津，如白虎汤、白虎加人参汤之属；若邪热郁于胸膈，则宜清宣郁热，如栀子豉汤之类；若因邪热伤阴、水气不利者，则宜清热滋阴利水，如猪苓汤。阳明病实证以下法为正治。腑实盛者，如三承气汤类；邪热不甚而以津伤肠燥为主者，则宜用润下之剂，如麻子仁丸；若因津液内竭而燥屎内结者，则须于自欲大便之时用蜜煎或大猪胆汁等导而通之。对于阳明病寒证，则宜用温中和胃、降逆止呕之法，如吴茱萸汤即是。阳明病变证，若湿热熏蒸发黄，则宜用清热利湿之法，如茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连轺赤小豆汤之属；若寒湿发黄，则“于寒湿中求之”，自当以用温化寒湿之法为是。若热入血分而致衄血者，仲景虽未出方，但清热凉血之法自不待言，诚如叶天士所谓“入血犹恐耗血动血，只须凉血散血”； 若热与血结而成蓄血证者，则宜以抵当汤破血逐瘀。总之，阳明病的主要治法是以清下热实为主，但应注意中病即止，做到“保胃气，存津液”。由于燥热成实是阳明病的本质，燥热之邪最易伤阴耗液，故不可妄用发汗与利小便之法。 关于阳明邪气的传变和阳明病的预后，《伤寒论》中明言“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传”。凡阳明热、实之邪，不可能再传它经，务以清、下二法从本经论治。但阳明燥热上迫肺脏，下劫肝肾，轻则伤津耗液，重则阴损及阳，这种对其它经腑或经脏的影响却是客观存在的。阳明与太阴同属中土，中土热实证多为阳明病，中土虚寒证多为太阴病，阳明病过用清下，损伤脾阳脾气，病可转为太阴；若太阴病湿去邪留，邪从燥化，则又可外出阳明，故后世有“实则阳明，虚则太阴”之说。
