附子泻心汤证（伤寒学）
2. 附子泻心汤证（Syndrome suitable for Aconiti Praeparata Decoction for purging Stomach-Fire）
原文
心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。（155）
附子泻心汤方
大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚（炮，去皮，破，别煮取汁）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。
原文析义
本条辨热痞兼阳虚的证治。本条承接154条言心下痞，当为热痞。复见恶寒汗出之症，有两种可能：若属太阳中风证，则必有发热脉浮等表证。今不见发热，又不曰“表未解”，说明并非164条所论热痞兼表证。且从附子泻心汤看，为大黄黄连泻心汤加附子而成，以方测证，其恶寒汗出，当是表阳虚，卫外不固所致。卫阳不足，温煦失职，故恶寒；开合失司，肌表不固，所以汗出。本证寒热并见，虚实互呈，单与泻热消痞，则阳虚难复，纯与扶阳固表，则痞结难消，故治以附子泻心汤泻热消痞，兼以扶阳固表。
附子泻心汤由大黄黄连泻心汤加附子而成。方用大黄、黄连、黄芩之苦寒，清泻上部之邪热，附子之辛热以温经复阳固表。本方大温大热的附子与大苦大寒的大黄、黄连、黄芩相配，寒温并用，补泻兼施，这是一种特殊的配伍方法，用类似配伍方法的方剂还有《金匮要略》的大黄附子汤。
本方之煎服法为大黄、黄连、黄芩三味以开水浸渍少顷取汁，附子一味另煎取汁，再将两种药汁混合，分2次温服。二者寒热异气，生熟异性，药虽同行，但各司其职，共奏消痞固表之功。
辨证提要
辨证要点：附子泻心证由热痞证与阳虚证组成，辨证要点是心下痞，按之濡，心烦口渴，恶寒汗出，舌红苔黄，脉微数。
病机：胃热气滞，卫阳不固。
治法：泻热消痞，扶阳固表。方用附子泻心汤。
医案选释
案1：上消化道出血
罗某某，男，31岁，病历号5811，1991年4月24日初诊。患者既往有慢性胃炎及十二指肠球部溃疡病史12年，于入院前一天因进食不当，突感胃脘嘈杂，胸闷不适，恶心呕吐，始为胃内容物，继则呕吐鲜红血，共呕吐5次为咖啡色液及鲜红血，约1000ml，解柏油样稀便3次，约300ml，患者眩晕倒地，面色苍白，当晚10时以胃溃疡并上消化道大出血急诊入院，测血压9.3/5.0kPa，即予输液，止血，并输血400ml，5小时后血压稳定于11/7kPa，仍干呕不止，又呕吐二次，为鲜红血约100ml，并解黑色稀便2次。症见神志朦胧，消瘦神疲，烦躁，心悸，全身恶寒汗出，胸脘痞闷，口干口苦、舌质红降，苔黄腻而燥，脉细数无力，测血压11/7kPa，血红蛋白40g/L，大便潜血（++），WBC12.0×109/L，RBC1.02×1012/L。证属热邪壅滞中焦，气火上炎，络血外溢，又呕血后虚阳外越，气虚不摄，形成上热自热，下寒自寒现象，以虚火上逆冲破血络为主，急以泻心汤釜底抽薪，清泄阳明积热，配附子、西洋参以温阳补气固脱。方药：制附子20g（先煎），黄芩10g，黄连10g，大黄10g，西洋参10g（另炖）。服药2剂后神志转清，胸脘痞闷消失，呕血止，大便一次色转黄，食欲增进，药合病机，拟上方去大黄，改西洋参为太子参30g，加炒白芍10g，山药30g，麦冬10g，白蔻仁10g，以益气养阴，温中健脾，兼清泄中焦余热，连服12剂，元气渐振，食欲倍增，大便潜血试验转阴，血红蛋白升至110g/L，血压13/9kPa，诸症消失，共住院20天痊愈出院。[姜琴.附子泻心汤治验举隅.北京中医杂志，1993：(2):50]
案2：中风（中经络）
王某某，男，56岁，农民，病历号6750，1991年7月10日初诊。患者素有高血压病史10余年，于半月前，因情志不畅，自感头晕阵阵，又劳累过度，晨起之时，出现左侧肢体活动不利，舌强言謇，头晕加重，神志尚清，急送××医院就诊，诊为急性脑血管病，脑梗塞，给静脉点滴维脑路通等治疗，症状无明显改善，遂转我院要求中医治疗。症见：形体肥胖，左侧肢体瘫痪，舌强言謇、口角流涎，面红耳赤，口气热臭，胸脘痞闷，双下肢发凉，畏寒，大便4日未解，舌质暗红，苔白腻而干，脉沉伏，血压21/12kPa，左侧中枢性舌面瘫，左上肢肌力Ⅱ+，左下肢肌力Ⅰ°，左侧腱反射亢进，左上肢霍夫曼氏征（+），左侧巴氏征及查多克氏征均（+），颈无抵抗，中医诊断：中风，中经络。阳虚血瘀，腑失通降，挟风痰上扰。治疗以温阳通络，泄热通腑，兼平肝熄风。方以附子泻心汤加味。处方：制附子10g（先煎），大黄15g（后下），黄芩10g，黄连10g，全瓜蒌30g，清半夏10g，紫贝齿15g，明天麻6g。服药5剂后，大便解2次，量多，臭秽干结，腑气通畅，自觉头晕诸症明显好转，语言较前流利，流涎消失，肌肤转温。患肢肌力恢复至Ⅳ°，能自己下床站立。舌苔由白腻转薄黄，脉弦细滑。由于腑实已通，气机畅达，痰消热清，予标本兼顾，予补阳还五汤化裁治疗。连服20余剂后，患侧肢体肌力达Ⅳ°+，可扶杖而行，共住院28天，基本痊愈出院。[姜琴.附子泻心汤治验举隅.北京中医杂志，1993：(2);50]。
辨治思路：附子泻心汤证的基本病机是胃热气滞，卫阳不固。案1之吐血为胃中蕴热，伤及阳络，故呕吐鲜血，胸脘痞闷，烦躁，舌红绛苔黄腻而燥；而气随血脱，则见眩晕倒地，面色苍白，恶寒汗出等症，此证瘀热郁于里，阳气脱于外，故治以附子泻心汤加西洋参，清泄胃中积热，温阳补气固脱而获效。案2是中风之后正气受损，阳气虚弱，而双下肢发凉，畏寒，脉沉伏；同时见面红耳赤，口气热臭，不大便，苔白腻而干等症，说明胃中蕴热，腑失通降，挟风痰上扰。此正虚邪实，寒热相兼之证，泄其热则恐损其阳，温其阳又虑助其热，故取附子泻心汤寒温并用，温阳泄热，加全瓜萎、半夏、天麻等化痰熄风而收奇效。
现代研究
附子泻心汤为寒温并用，攻补兼施之剂，现代临床常用于热邪内盛，又兼阳气不足的寒热错杂、虚实并见的各种病证。如上消化道出血、胃及十二指肠溃疡、肠炎、结肠炎、慢性痢疾、复发性口疮、高血压病、脑血管意外，血管神经性头痛等。
实验研究表明，附子泻心汤的醇提取液给小鼠腹腔注射，可提高小鼠的耐缺氧能力，延长小白鼠在缺氧条件下的存活时间。其作用原理可能与减少动物机体耗氧量，提高心肌、脑组织抗缺氧能力有关，这可能是该方“扶阳”的机理所在。而本方水醇法提取液则具有延长出血时间，减少血小板和白细胞计数作用，对体外血栓的形成有明显的抑制作用。
