风温现代临床医案选（温病学）
七、现代临床医案选
1．风温犯肺，肺失宣降(《中医内科急症医案辑要》 山西科学教育出版社，1988年)黄某，男，35岁，工人。1959年1月20日初诊。患者2天前突然发烧，恶寒，咳嗽，咯吐黑色痰涎，右下胸部疼痛，时有鼻衄。查体温
39．1℃，咽充血，右下胸背部可闻及少许湿罗音。血化验白细胞18．0X109／L，中性0．87，淋巴0．10，单核0．3。西医诊断为右下大叶性肺炎，曾用抗生素等治疗两天，疗效不显，故来中医科就诊：
诊见：恶寒发热，头痛有汗，咳嗽，痰中带血，量不多，右季肋疼痛，咳则加重，口渴喜饮，舌质红，苔薄白，脉象浮数。
辨证：风温犯肺，肺失宜降。
立法：辛凉解表，化瘀清肺。
方药：桑叶9g，菊花9S，杏仁9g，桔梗9g，连翘9g，鲜芦根30g，板蓝根30g，桃仁9g，冬瓜子15g，生苡仁145g，丹皮9g，仙鹤草9So 3付。
复诊：药后表解热退，咳嗽、胸痛亦减，痰中已无血，脉转和缓，苔薄白，尚口渴，午后尚有低热，血检白细胞5。6X109／L，治依原方加减。
桑叶9g，杏仁9g，桔梗4．5g，生苡仁15g，黄芩6g，连翘9g，冬瓜子12g，新会皮6So连服3付，临床症状皆除。
按：本例大叶性肺炎起病急，传变快，仅两天时间即达肺热壅盛，痰浊阻滞，灼伤肺络的程度，其病变中心在肺，并有肺卫表气不畅的恶寒头痛。治以辛凉解表，清肺化痰，通络和血，药用桑菊饮、苇茎汤合方加减，仅三剂即表解热退，胸痛、咳嗽、痰血也减，血象恢复正常。继以清宣肺热，终使病愈。本例痰中带血、胸痛，由肺热伤血络引起，苇茎汤中桃仁即为此而设。一诊治疗中虽用了仙鹤草，但毕竟以清肺化痰为主，肺中痰热去，则络伤亦平。
2．风温犯肺，表闭神昏(腺病毒肺炎)(《蒲辅周医案》 人民卫生出版社，1972年)张某，男，2岁。1959年3月10日因发热3天住某医院。
住院检查摘要：血化验白细胞总数27x109／L，中性0．86，淋巴0．14，体温39．9~C。听诊两肺水泡音。诊断为腺病毒肺炎。
病程与治疗：住院后，曾用青、链、合霉素等抗菌药物治疗。会诊时，仍高烧无汗，神昏嗜睡，咳嗽微喘，口渴，舌质红，苔微黄，脉浮数。乃风温上受，肺气郁闭，宜辛凉轻剂宣肺透卫，方用桑菊饮加味。
处方：桑叶3g，菊花6g，连翘4．5g，杏仁4．5S，桔梗1．5g，甘草1。5g，牛蒡子4．5g，薄荷3Z，苇根15g，竹叶6g，葱白3寸。共进2剂。
药后得微汗，身热略降，咳嗽有痰，舌质正红，苔薄黄，脉滑数。表闭已开，余热未彻，宜予清疏利痰之剂。
处方：苏叶39，前胡3g，桔梗2．5g，桑皮3g，黄芩2．5g，天花粉6g，竹叶4．5g，橘红3吕，枇杷叶6g。再服1剂。
微汗续出而身热已退，亦不神昏嗜睡，咳嗽不显，唯大便两日未行，舌红减退，苔黄微腻，脉沉数。乃表解里未和之候，宜原方去苏叶，加枳实3g，莱菔子3g，麦芽6so服后体温正常，咳嗽已止，仍未大便，舌中心有腻苔未退，脉滑数。乃肺胃未和，拟调和肺胃，利湿消滞。
处方：冬瓜仁12g，杏仁6g，苡仁12g，苇根15g，炒枳实4．5g，莱菔子4．5g，麦芽6g，焦山楂6g，建曲6go
服2剂而诸症悉平，食、眠、二便俱正常，停药食养，痊愈出院。
按：叶天士谓“温邪上受，首先犯肺”，故以桑菊饮轻清辛凉之剂，宣肺以散上受之风，透卫以清在表之热。二剂即得微汗，再剂即身热已退。慎勿见其为腺病毒肺炎，初起即投以苦寒重剂。若早投苦寒，药过病所，失去轻清透达之机，则反伤正阳，易使轻者重，重者危。因思吴鞠通所谓“治上焦如羽，非轻不举”，实为经验之谈。
3．痰热阻肺，咳喘不宁(陕西中医学院学报 1998；(4)：15)胡某，男，5岁。1988年2月15日初诊。
3天前感冒发烧，体温39~(2，咳嗽喘息，曾自服中西药无效。昨晚病情加重，体温
40．5℃，时有神昏谵语、胸痛，到某院急诊，查：血白细胞19．8X10F／L，中性0．94，双肺闻及明显湿罗音和管状呼吸音，语音传导增强。胸部透视：肺纹理增粗，右肺野密度稍有增高，右肋膈角钝，膈运动减低。西医诊断：①肺炎；②干性胸膜炎。中医诊见：急性面容，神志恍惚，躁动，面色苍白，口唇青紫，咳嗽气急，胸痛，尿黄便干，舌红苔黄欠润，脉洪数。
证属风温外袭，邪热壅肺，痰热郁结，肺失宣降，心包受累。治拟清热解毒，宣肺化痰，方用麻杏石甘汤加味：麻黄6g，杏仁9g，石膏30g，甘草3g，瓜蒌皮、杏仁各12g，冬瓜仁15g，银花15g，败酱草15g，鱼腥草15g，芦根30g。2剂。另用柴胡注射液4ml，肌注，每天2次。
2月17日二诊：神志清楚，午后体温38．5℃，气急缓解，大便得行，自述口渴喜凉饮。上方去麻黄，加天花粉9克，进3剂。肌注柴胡注射液4mi，每日1次。
2月20日三诊：咳嗽、胸痛减轻，体温基本正常，咯稠痰，纳差，舌红苔黄脉滑数。方用苇茎汤合小陷胸汤加减：芦根、鱼腥草各30g，苡仁、冬瓜仁各15g，瓜蒌皮、枇杷叫•各9g，半夏、黄连各6g。进4剂。另服鲜竹沥水30mi，每天3次。
2月24日四诊：喘平食增，胸微痛，痰稠量少易咯，方专清化热痰之品：芦根、鱼腥草各30g，苡仁、瓜蒌皮、冬瓜仁各15g，半夏6g，蚤休9so进5剂。另服贝母二冬膏lOml，每日3次。
3月2日五诊；胸痛已，偶有干咳，舌红少苔，脉细数。此为热伤肺阴，治宜清肺养阴，方用：生地、沙参、麦冬、生麦芽各15g，玉竹12g，百合、瓜蒌皮各9g，山楂6so连服一周，诸症悉除。
按：本案病机关键在痰热郁结。何梦瑶说： “痰本吾身之津液，随气运行，气若和平，津流液布，百骸受其润泽，何致成疾为病?苟气失清肃而过于热，则津液受火煎熬，转为稠浊……渐致凝结，斯疾成矣。”病理具备燥、热、痰、郁四端，遣方用药应达宣、降、凉、润之味。欲清肺经之热，必先去其依附之邪，选药用轻清流动之品，并在清化痰热基础上配以理气养阴之晶，邪热得清，肺气能开，水津能行，病终痊愈。
4．肺热移肠下利(黑龙江中医药 1996；(1)：21)
陈某，男，16岁。1986年12月5日入院。
4天前因饱食赶路，当晚即恶寒发热，头痛身痛，呕吐脘痞，寒热持续，汗出而热不退，继则又增咳嗽，胸痛。现症：发热汗少，头胀痛，左胸疼痛，咳嗽，咯吐黄痰，挟有少量铁锈色痰，腹胀，腹痛，便溏，肛门灼热，舌红苔黄垢腻，脉滑数。体温40．5'E，脉搏
100次／33，白细胞总数9．4x109几，中性0．58，淋巴0．42。胸透：左下肺有片状模糊阴影。
诊断：风温(肺热移肠)。
治法：清热宣肺，苦寒止利。
方药：双花30g，桑叶15g，桔梗15g，瓜蒌20g，白茅根20g，黑山栀15g，葛根20g，黄芩15g，黄连15g，甘草10g。每日1剂，水煎两遍共750ml，每次服250ml，日服3次。
二诊：服药3剂后，体温仍在38．5℃,左右波动，铁锈色痰已消除，但腹痛不减，上方去白茅根、黑山栀，加白芍25g，木香5s，继投3剂，煎法服法同前。
三诊：诸症均已明显减轻，唯有干咳不已，口舌干燥，食少纳呆。此为余邪未净，肺胃阴伤，脾失运化。仿沙参麦冬汤：沙参20g，石斛20g，蜜杷叶15g，桑叶10g，麦冬20g，砂仁10s，扁豆15g，炒麦芽15g，生甘草10g。共奏润肺止咳，泄热和胃，健脾化滞之效，服2剂病愈。
按：本证与风温的肺热移肠证相吻合。肺与大肠相表里，胃与肠相连属，肺胃邪热不从外解，又不内结成实，则下迫大肠，而出现肠热下利证。本证的发病，或素有湿热内蕴，大肠的传导功能失司，或脾湿停留，加之饮食不节等，都可导致肺热移肠。临床所见的胃肠型流感，多有消化道病史，也有饮食不当或寒冷刺激诱发者。
5．风温挟湿，外发水痘Cj匕京中医药大学学报 1998；(6)：65)刘某，男，4岁。1995年4月“日初诊。
患儿2天前开始发热，体温波动在37．5℃-38．5℃之间，伴鼻塞，流涕，微咳嗽，不思饮食。次日见头面、躯干出现红色斑丘疹，疹点出现后，很快变为疱疹，大小不一，内含水液，周围有红晕，部分有粘水流出，口渴欲饮，小便短黄，舌尖红，苔薄黄腻，脉浮略数。患儿近日有水痘接触史。诊断为水痘，属风热挟湿型。
处方：金银花10g，连翘7g，桔梗7g，荆芥穗5g，淡竹叶5g，蝉蜕3g，薄荷(后下)5g，板蓝根10g，薏苡仁10g，车前子(布包)5g，知母5g，生石膏(先煎)12g，生甘草3g 3剂，每日1剂，水煎分3次服，外用2％龙胆紫涂破溃水痘。药后热退，项背痘疹消退，无新发水痘，上方去生石膏、知母，继服3剂，水痘结痂而愈。
按：水痘是感受疱疹病毒引起的急性出疹性传染病，通过临床观察发现，风热犯表型居多，故选用银翘散随证加减治疗。水痘之发，常借外感之机，经口鼻侵入，上犯于肺，下郁于脾，其病在肺脾两经。肺主皮毛，属卫，故邪毒入侵卫表后，肺气失肃，所以初起时多有类似外感初起的发热、流涕、轻微咳嗽等肺系症状。脾主运化，邪毒入里则水气失于通调，或因水湿不化，乳食不消而见饮食减少，以及出现轻度腹泻等脾经症状。邪毒与内湿相搏，郁而化热，由内透发于肌表则发为水痘。治宜用轻剂解之，不宜温燥。银翘散清宣肺热，解毒透疹；淡竹叶、车前子、薏苡仁泄热利水渗湿，使湿毒从小便而下。诸药合用，外解肌表，内清湿浊，使表里之邪得去。现代药理研究证明，银翘散有较好的体内抗病毒作用，可明显减少体内感染病毒小鼠的死亡率，有解热、抗炎、抗过敏等药效作用，治疗水痘时以之为主能取得较好的疗效。
